{"id":339859,"date":"2017-05-14T02:00:00","date_gmt":"2017-05-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/encontrar-causas-en-la-consulta-del-medico-de-familia\/"},"modified":"2017-05-14T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-14T00:00:00","slug":"encontrar-causas-en-la-consulta-del-medico-de-familia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/encontrar-causas-en-la-consulta-del-medico-de-familia\/","title":{"rendered":"Encontrar causas en la consulta del m\u00e9dico de familia"},"content":{"rendered":"<p><strong>Los mareos son uno de los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes en la consulta del m\u00e9dico de familia. La anamnesis, los hallazgos de los ex\u00e1menes, as\u00ed como las &#8220;se\u00f1ales de alarma&#8221; ayudan en la b\u00fasqueda, a menudo dif\u00edcil, de las causas.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Los mareos son el tercer motivo m\u00e1s frecuente de visita a los consultorios m\u00e9dicos [1,2]. Rara vez los afectados pueden responder a preguntas sobre el tipo de v\u00e9rtigo, por ejemplo: &#8220;\u00bfEl mareo es como despu\u00e9s de un paseo en tiovivo (mareo giratorio) o como estar en un barco (mareo tambaleante)? \u00bfSe le ponen los ojos negros cuando se pone de pie (v\u00e9rtigo ortost\u00e1tico)?&#8221; Por lo tanto, se ha propuesto un cambio de paradigma en lo que respecta a la anamnesis y la exploraci\u00f3n [3]. Las preguntas anteriores se sustituyen por informaci\u00f3n anamn\u00e9sica y ex\u00e1menes, cuya combinaci\u00f3n deber\u00eda proporcionar informaci\u00f3n sobre la etiolog\u00eda. El interrogatorio detallado sobre el inicio, la duraci\u00f3n (segundos\/minutos\/horas\/&gt;24h\/ mareo continuo), los s\u00edntomas acompa\u00f1antes y los desencadenantes suele facilitar la asignaci\u00f3n. Sin embargo, la informaci\u00f3n anamn\u00e9sica suele ser insuficiente. En el pasado, el v\u00e9rtigo rotatorio se asociaba a menudo con una disfunci\u00f3n vestibular perif\u00e9rica. Sin embargo, el v\u00e9rtigo rotacional y el nistagmo horizontal tambi\u00e9n pueden deberse a causas isqu\u00e9micas [4]. Le recomendamos los siguientes pasos.<\/p>\n<h2 id=\"historia-clinica-y-primera-impresion-clinica\">Historia cl\u00ednica y primera impresi\u00f3n cl\u00ednica<\/h2>\n<ul>\n<li>\u00bfEst\u00e1 el paciente orientado y a primera vista sin disnea del habla, sin evidencia de debilidad circulatoria, sin alteraci\u00f3n de la consciencia? Las &#8220;banderas rojas&#8221; son indicios de circulaci\u00f3n insuficiente, respiraci\u00f3n insuficiente, hipoglucemia o intoxicaci\u00f3n.<\/li>\n<li>\u00bfTuvo el paciente un accidente, un dolor de cabeza &#8220;en trueno&#8221;, dolor entre los om\u00f3platos o un s\u00edncope? \u00bfExisten tambi\u00e9n factores de riesgo vascular, por ejemplo, diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n arterial, hipercolesterolemia, antecedentes familiares positivos, consumo de nicotina? Las &#8220;banderas rojas&#8221; son indicios de hemorragia intracraneal con aumento de la presi\u00f3n intracraneal o insulto isqu\u00e9mico, hemorragia subaracnoidea y aneurisma a\u00f3rtico con disecci\u00f3n de la arteria vertebral.<\/li>\n<li>\u00bfSe conocen las migra\u00f1as? Pueden existir mareos y alteraciones visuales en el contexto de la migra\u00f1a vestibular. Sin embargo, la visi\u00f3n doble y los defectos del campo visual indican una g\u00e9nesis central (&#8220;banderas rojas&#8221;).<\/li>\n<li>Historial de medicaci\u00f3n: \u00bfSe ha cambiado la medicaci\u00f3n recientemente? Entre los medicamentos asociados a los mareos se encuentran los antibi\u00f3ticos aminogluc\u00f3sidos (gentamicina), los diur\u00e9ticos de asa, los opi\u00e1ceos, los antiepil\u00e9pticos, los inmunosupresores, los antidepresivos, los neurol\u00e9pticos y los medicamentos contra el VIH, los antiarr\u00edtmicos, las benzodiacepinas, los antihipertensivos, los antif\u00fangicos, los antipal\u00fadicos, los antiparkinsonianos, el litio y los medicamentos para la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil [5,6]. Las &#8220;se\u00f1ales de alarma&#8221; incluyen el uso continuado de antibi\u00f3ticos aminogluc\u00f3sidos a pesar de la aparici\u00f3n de p\u00e9rdida de audici\u00f3n y mareos. Aqu\u00ed cabe esperar un curso cr\u00f3nico. Las interacciones medicamentosas, especialmente con f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos, y la intoxicaci\u00f3n por litio tambi\u00e9n pueden tener consecuencias peligrosas para el paciente.<\/li>\n<li>\u00bfExisten indicaciones anamn\u00e9sicas para la afectaci\u00f3n del o\u00eddo? Algunos ejemplos son las infecciones de las v\u00edas respiratorias superiores, la p\u00e9rdida de audici\u00f3n, los ac\u00fafenos, el dolor de o\u00eddos o las combinaciones existentes de estos s\u00edntomas (por ejemplo, la tr\u00edada de mareos, p\u00e9rdida de audici\u00f3n y ac\u00fafenos indica la enfermedad de Meniere). Las &#8220;banderas rojas&#8221; son la fiebre o la mastoides enrojecida y dolorosa. La cefalea grave, el meningismo y los estados confusionales indican una causa infecciosa central (por ejemplo, meningitis, encefalitis) y tambi\u00e9n ser\u00edan posibles en caso de hemorragia, por ejemplo, hemorragia subaracnoidea.<\/li>\n<li>Si el mareo puede desencadenarse, por ejemplo, por movimientos de la cabeza, la cabeza o el cuello. \u00bfPosiciones corporales, durante el estr\u00e9s o la hiperventilaci\u00f3n, durante los movimientos de los brazos? \u00bfCu\u00e1nto dura el mareo (segundos, minutos, d\u00edas, meses)? \u00bfSe produce de forma recurrente? El v\u00e9rtigo que se produce inmediatamente despu\u00e9s de los movimientos de cabeza y disminuye unos 30 segundos despu\u00e9s de asumir la nueva posici\u00f3n de la cabeza es indicativo de v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno. &#8220;Banderas rojas&#8221; son los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos acompa\u00f1antes durante el episodio de v\u00e9rtigo, por ejemplo, alteraciones visuales, paresia unilateral, alteraciones sensoriales unilaterales, disartria o afasia. Indican una perfusi\u00f3n reducida de las zonas cerebrales y pueden preceder a un insulto cerebrovascular.<\/li>\n<li>\u00bfExisten indicios anamn\u00e9sicos o cl\u00ednicos de anemia, por ejemplo, heces alquitranadas, color p\u00e1lido de la piel? Una &#8220;bandera roja&#8221; es una fuente de hemorragia no detectada previamente.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"estado-y-diagnosticos-adicionales\">Estado y diagn\u00f3sticos adicionales<\/h2>\n<p>Adem\u00e1s de la toma de constantes vitales y la realizaci\u00f3n de un ECG con la cuesti\u00f3n de las arritmias cardiacas o los trastornos de la repolarizaci\u00f3n, se requiere un examen cl\u00ednico. En los mareos agudos con v\u00e9rtigo permanente, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, inestabilidad de la marcha e intolerancia al movimiento (el llamado s\u00edndrome vestibular agudo), se recomienda en primer lugar el esquema ABCDE:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>V\u00eda<\/strong>a\u00e9rea: \u00bfv\u00eda a\u00e9rea despejada?<\/li>\n<li><strong>Respiraci\u00f3n<\/strong>: \u00bfPulmones ventilados por ambos lados? \u00bfRespiraci\u00f3n vesicular?<\/li>\n<li><strong>Circulaci\u00f3n<\/strong>: \u00bfPulsos palpables bilaterales? Medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en ambos lados<\/li>\n<li><strong>Discapacidad<\/strong>en el estado neuronal incl. Anisocoria, meningismo<\/li>\n<li><strong>Entorno<\/strong>: La anamnesis externa indica que se ha producido un trauma.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En el punto D, deben buscarse pruebas de derrame cerebral. Para ello puede utilizar la Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati [7]. El informe describe la presencia de asimetr\u00eda facial, la ca\u00edda de un brazo en la prueba de sostener el brazo y disartria o dispraxia. Prueba de afasia. Si se presenta al menos uno de los tres s\u00edntomas, la probabilidad de sufrir un ictus es del 72% [7]. Esto requerir\u00eda un tratamiento r\u00e1pido en un centro especializado.<\/p>\n<p>La prueba cl\u00ednica m\u00e1s potente para detectar un ictus vestibular a pie de cama es la prueba del impulso cef\u00e1lico. El examinador gira la cabeza de la persona hacia un lado lo m\u00e1s r\u00e1pidamente posible (impulsivamente). El paciente debe enfocar los ojos o la nariz del examinador durante esta maniobra de examen. Una prueba de impulso cef\u00e1lico normal sin sacada de ajuste visible (en el paciente con v\u00e9rtigo agudo y nistagmo) indica una causa central (sensibilidad del 85%). Una desviaci\u00f3n vertical en la prueba de la cubierta alternante tambi\u00e9n es indicativa de una etiolog\u00eda central. Adem\u00e1s, el s\u00edndrome de Horner, as\u00ed como el nistagmo alternante vertical, de torsi\u00f3n u horizontal, la visi\u00f3n doble, los defectos del campo visual o los signos cerebelosos (ataxia de la postura y de la marcha) son indicativos de disfunci\u00f3n central. El examen consistente en la prueba del impulso cef\u00e1lico, la prueba del nistagmo y la prueba de la tapa alternante se resume en la literatura bajo el acr\u00f3nimo HINTS [8,9].<\/p>\n<p>Otro examen cl\u00ednico incluye la determinaci\u00f3n del estado de volumen (lengua seca, pliegues cut\u00e1neos parados), ya que la hipovolemia puede asociarse a mareos. Un soplo cardiaco en la auscultaci\u00f3n puede indicar una estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, y una prueba de Schellong patol\u00f3gica puede indicar un mareo ortost\u00e1tico.<\/p>\n<p>En el v\u00e9rtigo epis\u00f3dico con desencadenamiento al cambiar la posici\u00f3n de la cabeza, debe realizarse la maniobra de Dix-Hallpike: Consiste en mover r\u00e1pidamente la cabeza del paciente desde una posici\u00f3n erguida mirando a la derecha o a la izquierda hasta una posici\u00f3n horizontal. Tras una latencia de unos 30 segundos, la disfunci\u00f3n vestibular perif\u00e9rica debe mostrar nistagmo. A la hora de buscar el nistagmo, las gafas de Frenzel facilitan el diagn\u00f3stico, ya que impiden enfocar los objetos y, por tanto, evitan que los afectados supriman el nistagmo enfocando. Adem\u00e1s, es necesario un examen otol\u00f3gico orientativo (conducto auditivo enrojecido, t\u00edmpano enrojecido o mastoides enrojecido sobrecalentado doloroso). La mastoiditis requiere tratamiento por parte de otorrinolaring\u00f3logos.<\/p>\n<p><strong>La tabla&nbsp;1 <\/strong>consiste en un resumen que puede proporcionar pistas sobre una etiolog\u00eda vestibular central o perif\u00e9rica.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-8498\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40.png\" style=\"height:777px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"1068\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-800x777.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-120x117.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-90x87.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-320x311.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/tab1_hp4_s40-560x544.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"analisis-de-laboratorio\">An\u00e1lisis de laboratorio<\/h2>\n<p>Un an\u00e1lisis de laboratorio del m\u00e9dico de cabecera puede indicar posibles causas como la hiponatremia, la hipoglucemia y la anemia [5]. Dado que los proveedores de atenci\u00f3n primaria est\u00e1n bien informados sobre los an\u00e1lisis de laboratorio, no se hablar\u00e1 m\u00e1s de ellos.<\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>Si, bas\u00e1ndose en la experiencia del m\u00e9dico de cabecera y en las &#8220;se\u00f1ales de alarma&#8221; mencionadas anteriormente, se sospecha una etiolog\u00eda central, debe realizarse r\u00e1pidamente el ingreso en el hospital con las opciones de tratamiento adecuadas. Si se sospecha un ictus dentro de la ventana de lisis definida por el hospital de destino (por ejemplo, 4,5 horas), debe emitirse una alarma de ictus con la correspondiente notificaci\u00f3n a la ambulancia y al hospital de destino. Tambi\u00e9n debe remitirse a un centro adecuado en el caso de otras causas que requieran especialistas (por ejemplo, mareos en el contexto de arritmias cardiacas de reciente aparici\u00f3n que no puedan ser tratadas por un m\u00e9dico general). En caso de disfunci\u00f3n vestibular perif\u00e9rica (por ejemplo, v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno), el posicionamiento del paciente puede ser realizado por los proveedores de atenci\u00f3n primaria. Debe tenerse en cuenta que los s\u00edntomas no suelen desaparecer por completo de forma inmediata debido al posicionamiento y que los afectados pueden aprender las maniobras de posicionamiento de forma independiente. Una maniobra pr\u00e1ctica para los profesionales de atenci\u00f3n primaria y f\u00e1cil de aprender para los afectados es la maniobra de extricaci\u00f3n de Brandt-Daroff [10]. En l\u00ednea hay ejercicios presentados por los afectados. Por ejemplo, hay una explicaci\u00f3n sencilla que incluye V\u00eddeo de una persona preocupada por la maniobra de rescate Brandt-Daroff en Youtube.<\/p>\n<h2 id=\"outlook\">Outlook<\/h2>\n<p>En los \u00faltimos a\u00f1os se han producido muchos avances en el diagn\u00f3stico cl\u00ednico del v\u00e9rtigo. Se probaron reglas de decisi\u00f3n cl\u00ednica como HINTS para especialistas. Permiten una alta sensibilidad y especificidad en el diagn\u00f3stico del v\u00e9rtigo con respecto a la etiolog\u00eda central o perif\u00e9rico-vestibular [8,9]. El requisito previo es que la persona afectada tenga nistagmo. Los estudios a\u00fan deben validarse con proveedores de atenci\u00f3n primaria. Es concebible que, tras una formaci\u00f3n adecuada, lo utilicen con un \u00e9xito similar al de los especialistas en neurolog\u00eda y otorrinolaringolog\u00eda.<\/p>\n<p><em>Los autores est\u00e1n preparando actualmente el tema de dos revisiones sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento de los mareos para la revista Swiss Medical Weekly (&#8220;Mareos en urgencias: actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico&#8221; y &#8220;Tratamiento de los mareos: actualizaci\u00f3n interdisciplinar&#8221;). A\u00fan no se ha fijado la fecha exacta de publicaci\u00f3n.<\/em><\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevar-a-casa\">Mensajes para llevar a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>El mareo es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes en la pr\u00e1ctica general.<\/li>\n<li>La historia y la exploraci\u00f3n cl\u00ednica suelen dar pistas sobre la etiolog\u00eda (perif\u00e9rica-vestibular, central, ortost\u00e1tica).<\/li>\n<li>La disfunci\u00f3n vestibular perif\u00e9rica puede tratarse a veces con \u00e9xito mediante el posicionamiento en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. La colocaci\u00f3n puede ser aprendida por los pacientes.<\/li>\n<li>En caso de &#8220;bandera roja&#8221;, debe realizarse un ingreso de urgencia en un hospital con el repertorio necesario de diagn\u00f3stico y terapia.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Kroenke K, Mangelsdorff AD: S\u00edntomas comunes en la atenci\u00f3n ambulatoria: incidencia, evaluaci\u00f3n, terapia y resultados. Am J Med 1989; 86(3): 262-266.<\/li>\n<li>Tarnutzer AA, et al: \u00bfTiene mi paciente mareado un ictus? Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica del diagn\u00f3stico a pie de cama en el s\u00edndrome vestibular agudo. CMAJ 2011; 183(9): E571-592.<\/li>\n<li>Edlow JA: Diagn\u00f3stico del mareo: \u00a1estamos ense\u00f1ando el paradigma equivocado! Acad Emerg Med 2013; 20(10): 1064-1066.<\/li>\n<li>Lee H, et al: Infarto nodular que simula una vestibulopat\u00eda perif\u00e9rica aguda. Neurolog\u00eda 2003; 60(10): 1700-1702.<\/li>\n<li>Rosin C, Bingisser R: El v\u00e9rtigo desde la perspectiva de urgencias. Ther Umsch 2013; 70(1): 27-29.<\/li>\n<li>Chimirri S, et al: V\u00e9rtigo\/mareo como reacci\u00f3n adversa a los medicamentos. J Pharmacol Pharmacother 2013; 4(Suppl 1): S104-109.<\/li>\n<li>Kothari RU, et al: Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati: reproducibilidad y validez. Ann Emerg Med 1999; 33(4): 373-378.<\/li>\n<li>Kattah JC, et al: HINTS para diagnosticar el ictus en el s\u00edndrome vestibular agudo: el examen oculomotor a pie de cama en tres pasos es m\u00e1s sensible que la resonancia magn\u00e9tica temprana ponderada por difusi\u00f3n. Ictus 2009; 40(11): 3504-3510.<\/li>\n<li>Mantokoudis G, et al: La ganancia VOR mediante videooculograf\u00eda de impulsos cef\u00e1licos diferencia la neuritis vestibular aguda del ictus. Otol Neurotol 2015; 36(3): 457-465.<\/li>\n<li>Brandt T, Daroff RB: Fisioterapia para el v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno. Arch Otolaryngol 1980; 106(8): 484-485.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(4): 39-43<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los mareos son uno de los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes en la consulta del m\u00e9dico de familia. 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