{"id":339867,"date":"2017-05-16T02:00:00","date_gmt":"2017-05-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/investigacion-de-los-cambios-estructurales-y-funcionales-del-cerebro\/"},"modified":"2017-05-16T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-16T00:00:00","slug":"investigacion-de-los-cambios-estructurales-y-funcionales-del-cerebro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/investigacion-de-los-cambios-estructurales-y-funcionales-del-cerebro\/","title":{"rendered":"Investigaci\u00f3n de los cambios estructurales y funcionales del cerebro"},"content":{"rendered":"

En el dolor de espalda cr\u00f3nico se registran cambios tanto estructurales como funcionales en el cerebro, que est\u00e1n relacionados con la duraci\u00f3n del dolor. Es probable que las firmas neurol\u00f3gicas identificadas por el diagn\u00f3stico por imagen moderno desempe\u00f1en un papel de apoyo en la prevenci\u00f3n del dolor de espalda cr\u00f3nico en el futuro.<\/strong><\/p>\n

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\u00bfPor qu\u00e9 algunas personas sufren a menudo dolor de espalda aunque no parezca haber ninguna lesi\u00f3n o enfermedad reconocible? Esta lumbalgia inespec\u00edfica, sobre todo dolor en la regi\u00f3n lumbar y a menudo tambi\u00e9n en las nalgas, es la forma m\u00e1s com\u00fan de dolor de espalda: En el 85% de los casos no puede establecerse un diagn\u00f3stico preciso y con base patoanat\u00f3mica [1]. Es importante se\u00f1alar que la presencia de un dolor de espalda inespec\u00edfico no significa que se trate de un dolor de origen psicosom\u00e1tico, sino s\u00f3lo que puede descartarse como causa una enfermedad f\u00edsica grave. Es comprensible que muchos pacientes y m\u00e9dicos se sientan insatisfechos con el diagn\u00f3stico de “dolor de espalda inespec\u00edfico”, ya que la opini\u00f3n com\u00fan es que el dolor de espalda puede tratarse espec\u00edficamente seg\u00fan su presunto origen (por ejemplo, originado en el disco, la articulaci\u00f3n facetaria o la articulaci\u00f3n sacroil\u00edaca). Aunque el tratamiento suele ayudar, hasta la fecha no existen pruebas claras de que la “clasificaci\u00f3n” basada en el origen aumente significativamente el \u00e9xito del tratamiento [2]. Adem\u00e1s, los s\u00edntomas del dolor de espalda agudo suelen mejorar espont\u00e1neamente, con o sin tratamiento. Sin embargo, en un 10-15% de los pacientes, el problema se vuelve cr\u00f3nico. El dolor de espalda cr\u00f3nico es cuando el dolor dura m\u00e1s de tres meses. La mayor\u00eda de las directrices de tratamiento recomiendan al paciente educaci\u00f3n sobre el dolor, actividad f\u00edsica y fisioterapia, intervenciones farmacol\u00f3gicas con antiinflamatorios no esteroideos y opi\u00e1ceos (durante un breve periodo de tiempo) y manipulaci\u00f3n vertebral (por ejemplo, quiropr\u00e1ctica) para el dolor de espalda cr\u00f3nico [3]. La tasa de \u00e9xito de los procedimientos invasivos (por ejemplo, la espondilodesis) para el dolor de espalda cr\u00f3nico no suele ser mejor que la de los tratamientos conservadores [4].<\/p>\n

Los costes sanitarios del dolor de espalda tambi\u00e9n son dignos de menci\u00f3n: Seg\u00fan un estudio de la Oficina Federal de Salud P\u00fablica (2011), los trastornos musculoesquel\u00e9ticos ocupan el primer lugar en t\u00e9rminos de costes indirectos en con m\u00e1s de 12 mil millones de francos suizos al a\u00f1o, de los cuales unos 7,5 mil millones corresponden a dolores de espalda cr\u00f3nicos. Una reciente conferencia internacional sobre salud defini\u00f3 el dolor de espalda como la mayor dolencia a nivel mundial, medida en “a\u00f1os de vida con discapacidad” [5]. Estos hechos apuntan a la urgente necesidad de investigar para comprender mejor el dolor de espalda cr\u00f3nico, especialmente la transici\u00f3n de agudo a cr\u00f3nico y sus causas, para poder ofrecer en \u00faltima instancia programas de prevenci\u00f3n y terapias m\u00e1s eficaces.<\/p>\n

Sin cerebro, sin dolor<\/h2>\n

Debido a las causas frecuentemente inespec\u00edficas, se sugiere una posible implicaci\u00f3n del cerebro en la patog\u00e9nesis del dolor de espalda, adem\u00e1s de factores perif\u00e9ricos desconocidos. La percepci\u00f3n humana del dolor es un fen\u00f3meno complejo y el resultado del procesamiento nervioso central. Sin el cerebro y sus complejos mecanismos de procesamiento y modulaci\u00f3n del dolor, la sensaci\u00f3n subjetiva de dolor no ser\u00eda posible, porque el cerebro no es simplemente un receptor pasivo de informaci\u00f3n nociceptiva. Sin embargo, a\u00fan persiste obstinadamente el postulado del cient\u00edfico natural y fil\u00f3sofo franc\u00e9s Ren\u00e9 Descartes, de casi 400 a\u00f1os de antig\u00fcedad y ya superado, seg\u00fan el cual un pinchazo en el dedo desencadena siempre una reacci\u00f3n id\u00e9ntica de dolor en el cerebro. Si, adem\u00e1s, se desconoce la causa de la sensaci\u00f3n de dolor, a menudo se invoca la dicotom\u00eda descartiana del cuerpo y el alma, por lo que la sospecha se dirige hacia un dolor imaginado o simulado. Hoy sabemos que el dolor puede sentirse sin la presencia de una fuente nociceptiva, pero tambi\u00e9n puede ocurrir lo contrario. Adem\u00e1s, cada vez hay m\u00e1s pruebas de que el dolor (de espalda) cr\u00f3nico no s\u00f3lo est\u00e1 relacionado con posibles factores perif\u00e9ricos, sino tambi\u00e9n con cambios en el cerebro. \u00bfPero c\u00f3mo? \u00bfSon estos cambios relevantes en relaci\u00f3n con el dolor o simplemente un efecto secundario?<\/p>\n

Cambios cerebrales en el dolor cr\u00f3nico<\/h2>\n

A continuaci\u00f3n, los cambios cerebrales se subdividen en estructurales y funcionales, sabiendo que esta subdivisi\u00f3n no puede considerarse estrictamente dicot\u00f3mica y que, por ejemplo, los cambios funcionales pueden ir de la mano de los estructurales.<\/p>\n

Cambios estructurales: <\/strong>En los \u00faltimos a\u00f1os, un gran n\u00famero de estudios han demostrado que en los pacientes con dolor cr\u00f3nico se producen cambios estructurales cerebrales en forma de cambios en el volumen de materia gris y blanca. A continuaci\u00f3n, este art\u00edculo se centra en los cambios en la materia gris, ya que existen bastantes m\u00e1s pruebas cient\u00edficas al respecto. En comparaci\u00f3n con los controles sanos, los pacientes con dolor cr\u00f3nico muestran cambios en la materia gris de varias regiones cerebrales, a menudo registrados en el c\u00f3rtex prefrontal dorsolateral, el t\u00e1lamo, el tronco encef\u00e1lico, la \u00ednsula, el c\u00f3rtex somatosensorial primario (S1) y el c\u00f3rtex parietal (Fig. 1)<\/strong>. Sin embargo, el consenso entre los investigadores termina con esta observaci\u00f3n. Muchas cosas siguen sin estar claras y son especulativas.<\/p>\n

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Un estudio de la Universidad de Hamburgo [6] investig\u00f3 dos cuestiones importantes en este contexto: 1. \u00bfSon reversibles estos cambios observados y 2. son estos cambios consecuencia o causa del dolor cr\u00f3nico? Para responder a estas preguntas, los autores utilizaron la morfometr\u00eda basada en v\u00f3xeles de datos de resonancia magn\u00e9tica del cerebro (esc\u00e1neres cerebrales estructurales), un m\u00e9todo com\u00fanmente utilizado para estudiar el grosor\/densidad de la materia gris. Para ello, se examin\u00f3 a pacientes (n=32) con artrosis de cadera, una dolencia con una clara causa perif\u00e9rica, que suele mejorar tras la sustituci\u00f3n articular (el 88% de los pacientes no siente dolor tras la sustituci\u00f3n articular) [7]. Los resultados confirmaron los hallazgos sobre la neuroplasticidad de otros s\u00edndromes de dolor cr\u00f3nico: En comparaci\u00f3n con un grupo de control, los pacientes mostraron cambios significativos en la materia gris de diversas regiones cerebrales. Otro grupo de pacientes (n=10) fue examinado de nuevo 16-18 semanas despu\u00e9s de la operaci\u00f3n de pr\u00f3tesis de cadera y estos esc\u00e1neres cerebrales se compararon con los esc\u00e1neres cerebrales preoperatorios. En este caso, los investigadores descubrieron un aumento de la materia gris en el postoperatorio en regiones cerebrales que mostraban atrofia en el preoperatorio. Esto sugiere que algunos de los cambios cerebrales observados son reversibles, pero esto no afect\u00f3 a todas las regiones cerebrales estudiadas. Adem\u00e1s, habr\u00eda sido necesaria una comparaci\u00f3n del grupo de pacientes postoperados con los controles sanos para demostrar que ya no hab\u00eda cambios entre estos grupos en la densidad de la materia gris. Sin embargo, los autores concluyen razonablemente que los cambios en la materia gris son una consecuencia del dolor cr\u00f3nico y no la causa. Sin embargo, se recomienda precauci\u00f3n en este punto porque, como bien comentan los autores, probablemente no s\u00f3lo cambia la percepci\u00f3n del dolor de los pacientes cuando se elimina el “generador nociceptivo perif\u00e9rico”, sino tambi\u00e9n su estilo de vida con actividades sociales y deportivas. Por lo tanto, no puede afirmarse de forma concluyente que la inversi\u00f3n de los cambios en la materia gris sea consecuencia de la reducci\u00f3n del dolor. No obstante, bas\u00e1ndose en estos estudios y otros similares, cada vez hay m\u00e1s pruebas de que estos cambios son reversibles con un tratamiento eficaz. Estos cambios en la materia gris tambi\u00e9n se registran en cuadros de dolor sin una fuente nociceptiva clara, por ejemplo en el dolor fantasma, la fibromialgia, la migra\u00f1a o en el s\u00edndrome de dolor regional complejo. Por ejemplo, se demostr\u00f3 en un grupo de pacientes con diferentes cuadros de dolor cr\u00f3nico que la terapia cognitivo-conductual durante once semanas provoc\u00f3 un aumento de la materia gris en diferentes regiones cerebrales (c\u00f3rtex prefrontal, cingulado, parietal y somatosensorial). Estos cambios estaban estrechamente relacionados con el \u00e9xito de la terapia, especialmente la reducci\u00f3n del dolor y su importancia (catastrofizaci\u00f3n) [8]. Adem\u00e1s, el llamado entrenamiento de discriminaci\u00f3n sensorial, en el que se realizan ejercicios t\u00e1ctiles y sensoriomotores espec\u00edficos, parece tener efectos positivos sobre la neuroplasticidad y la percepci\u00f3n del dolor en pacientes con dolor de espalda cr\u00f3nico [9].<\/p>\n

Cambios funcionales:<\/strong> Hace cuatro a\u00f1os, un equipo de investigadores de la Universidad de Chicago public\u00f3 unos resultados fascinantes [10]. Utilizando im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica funcional (IRMf), los investigadores compararon la actividad cerebral de pacientes con un dolor de espalda de unos dos meses de duraci\u00f3n (agudo\/subagudo, n=94) con pacientes que sufr\u00edan dolor de espalda desde hac\u00eda m\u00e1s de diez a\u00f1os (cr\u00f3nico, n=59). El dolor agudo siempre implica un determinado patr\u00f3n de actividad cerebral (tambi\u00e9n conocido como matriz del dolor o firma neurol\u00f3gica del dolor). Ahora bien, los pacientes con dolor de espalda agudo mostraban el conocido patr\u00f3n de actividad asociado al dolor agudo. En comparaci\u00f3n, sin embargo, los pacientes con dolor cr\u00f3nico mostraron un patr\u00f3n de actividad alterado: Las regiones cerebrales del dolor agudo mostraron menos actividad neuronal, mientras que se observ\u00f3 una actividad significativamente mayor en las regiones asociadas a la emoci\u00f3n (c\u00f3rtex prefrontal, am\u00edgdala). Los autores tambi\u00e9n pudieron demostrar el mismo efecto en un dise\u00f1o de estudio longitudinal: La actividad cerebral relacionada con el dolor cambi\u00f3 en la direcci\u00f3n de la actividad asociada a la emoci\u00f3n en los pacientes que se volvieron cr\u00f3nicos, pero no en los pacientes que se recuperaron tras la fase aguda. As\u00ed, el estudio pudo demostrar concretamente por primera vez que el dolor de espalda en las fases aguda y cr\u00f3nica presenta patrones de actividad cerebral diferentes. Adem\u00e1s, una firma neurol\u00f3gica cambiante podr\u00eda servir como biomarcador para identificar a los individuos propensos a la cronicidad (pero hay que subrayar que esto a\u00fan est\u00e1 muy lejos).<\/p>\n

Estos resultados se apoyan en el conocimiento de que los factores psicosociales desempe\u00f1an un papel fundamental en la cronificaci\u00f3n del dolor de espalda y los factores som\u00e1ticos pasan cada vez m\u00e1s a un segundo plano. De particular importancia es el modelo miedo-evitaci\u00f3n, que describe c\u00f3mo las creencias y percepciones cognitivas desfavorables pueden influir negativamente en el desarrollo de la enfermedad en el dolor relacionado con el movimiento. Ahora podemos estudiar y cartografiar estos procesos en el cerebro.<\/p>\n

En el \u00faltimo estudio de IRMf de nuestro grupo de investigaci\u00f3n, examinamos a 20 pacientes con dolor de espalda cr\u00f3nico y diversos grados de comportamiento de evitaci\u00f3n del miedo (medido mediante cuestionarios bien validados) y nos centramos en la conectividad de dos regiones cerebrales muy implicadas en la modulaci\u00f3n supraespinal del dolor (Fig. 2)<\/strong>: El gris periacueductal (PAG) y la am\u00edgdala. Durante los registros de IRMf, se presentaron a los participantes v\u00eddeos estandarizados (duraci\u00f3n: 4 segundos) de movimientos potencialmente peligrosos para la espalda en la vida cotidiana (por ejemplo, pasar la aspiradora, recoger una maceta pesada). Los movimientos neutros, como caminar tranquilamente por las escaleras, formaron la condici\u00f3n de control. El an\u00e1lisis demostr\u00f3 que los pacientes ten\u00edan una conectividad am\u00edgdala-PAG significativamente menor en comparaci\u00f3n con los sujetos de control sanos. Sin embargo, esto s\u00f3lo ocurre durante la visualizaci\u00f3n de los v\u00eddeos potencialmente peligrosos, no en la condici\u00f3n neutral. Adem\u00e1s, la fuerza de esta conectividad se correlacion\u00f3 negativamente con la expresi\u00f3n del comportamiento de evitaci\u00f3n del miedo de los pacientes: Cuanto mayor es la puntuaci\u00f3n en el cuestionario, menor es la conectividad entre la am\u00edgdala y el GAP. Probablemente sean los primeros indicios de c\u00f3mo el miedo y el comportamiento de evitaci\u00f3n como componente psicol\u00f3gico influyen en los sistemas biol\u00f3gicos de modulaci\u00f3n del dolor, contribuyendo posiblemente a la cronificaci\u00f3n del dolor de espalda.<\/p>\n

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Preguntas abiertas y una mirada al futuro<\/h2>\n

Muchas preguntas siguen abiertas: \u00bfExisten cambios espec\u00edficos en el cerebro en funci\u00f3n del patr\u00f3n de dolor cr\u00f3nico o representan un efecto general en cualquier tipo de dolor cr\u00f3nico? \u00bfExisten cambios que puedan caracterizarse como factores de vulnerabilidad para el dolor cr\u00f3nico?<\/p>\n

Las pruebas actuales sugieren claramente que el cerebro cambia tanto estructural como funcionalmente en el dolor de espalda cr\u00f3nico, pero a\u00fan no sabemos exactamente qu\u00e9 significan esos cambios. Uno de los autores de este art\u00edculo (PS) dirigi\u00f3 un estudio que indicaba que diversos mecanismos pueden provocar cambios en la materia gris y que es poco probable que los procesos neurodegenerativos sean la causa [11]. Adem\u00e1s, la mayor\u00eda de los resultados de los estudios proceden de an\u00e1lisis de correlaci\u00f3n, que no permiten sacar conclusiones causales. No obstante, estas firmas neurol\u00f3gicas podr\u00edan ser \u00fatiles en el futuro para identificar subgrupos de pacientes con dolor de espalda cr\u00f3nico o tambi\u00e9n para determinar factores de riesgo. Pero tambi\u00e9n el posible efecto de la manipulaci\u00f3n espinal sobre el cerebro en el dolor de espalda cr\u00f3nico podr\u00eda cuantificarse con la ayuda de la imagen moderna. Adem\u00e1s de otros m\u00e9todos prometedores como la espectroscopia funcional del infrarrojo cercano [12], la metodolog\u00eda de la imagen funcional, sobre todo la IRMf, es cada vez m\u00e1s refinada. Estudios recientes de IRMf revelan cambios en la estructura de red del cerebro de pacientes con dolor cr\u00f3nico, que se alteran espec\u00edficamente en funci\u00f3n de la duraci\u00f3n del dolor [13]. Ahora tambi\u00e9n es posible identificar a los pacientes con dolor de espalda cr\u00f3nico utilizando \u00fanicamente patrones de actividad cerebral y algoritmos espec\u00edficos, con una precisi\u00f3n predictiva superior al 90% [14]. Si estos estudios pueden confirmarse en varios laboratorios de investigaci\u00f3n de todo el mundo, podr\u00edan generarse nuevas afirmaciones y preguntas a nivel individual.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Hasta en el 85% de los pacientes con dolor de espalda no puede establecerse un diagn\u00f3stico preciso, ya que el cerebro desempe\u00f1a un papel importante, adem\u00e1s de factores perif\u00e9ricos desconocidos.<\/li>\n
  • En el dolor de espalda cr\u00f3nico se registran cambios tanto estructurales como funcionales en el cerebro, que est\u00e1n relacionados con la duraci\u00f3n del dolor.<\/li>\n
  • Estos cambios en el cerebro son reversibles con una terapia adecuada y se correlacionan con la reducci\u00f3n del dolor.<\/li>\n
  • Es probable que las firmas neurol\u00f3gicas identificadas mediante im\u00e1genes modernas que son sensibles al desarrollo y la progresi\u00f3n del dolor de espalda desempe\u00f1en un papel de apoyo en la prevenci\u00f3n del dolor de espalda cr\u00f3nico en el futuro. <\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Deyo RA, Weinstein JN: Lumbalgia. The New England journal of medicine 2001; 344: 363-370.<\/li>\n
    2. Kamper SJ, et al: Subgrupos de lumbalgia basados en el tratamiento: gu\u00eda para la valoraci\u00f3n de los estudios de investigaci\u00f3n y resumen de las pruebas actuales. Buenas pr\u00e1cticas e investigaci\u00f3n. Reumatolog\u00eda cl\u00ednica 2010; 24: 181-191.<\/li>\n
    3. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S: S\u00edntesis de las recomendaciones para la evaluaci\u00f3n y el tratamiento de la lumbalgia de las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica recientes. The spine journal: revista oficial de la Sociedad Norteamericana de Columna Vertebral 2010; 10: 514-529.<\/li>\n
    4. Maher C, Underwood M, Buchbinder R: Lumbalgia inespec\u00edfica. Lancet (Londres, Inglaterra) 2017; 389: 736-747.<\/li>\n
    5. Hoy D, et al: La carga mundial del dolor lumbar: estimaciones del estudio Global Burden of Disease 2010. Anales de las enfermedades reum\u00e1ticas 2014; 73: 968-974.<\/li>\n
    6. Rodriguez-Raecke R, et al: La disminuci\u00f3n de la materia gris cerebral en el dolor cr\u00f3nico es la consecuencia y no la causa del dolor. The Journal of neuroscience: la revista oficial de la Sociedad de Neurociencia. 2009; 29: 13746-13750.<\/li>\n
    7. Nikolajsen L, et al: Dolor cr\u00f3nico tras una artroplastia total de cadera: un estudio nacional mediante cuestionario. Acta anaesthesiologica Scandinavica 2006; 50: 495-500.<\/li>\n
    8. Seminowicz DA, et al: La terapia cognitivo-conductual aumenta la materia gris del c\u00f3rtex prefrontal en pacientes con dolor cr\u00f3nico. La revista del dolor : revista oficial de la Sociedad Americana del Dolor 2013; 14: 1573-1584.<\/li>\n
    9. Kalin S, Rausch-Osthoff AK, Bauer CM: \u00bfCu\u00e1l es el efecto del entrenamiento en discriminaci\u00f3n sensorial sobre el dolor lumbar cr\u00f3nico? Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. BMC trastornos musculoesquel\u00e9ticos 2016; 17: 143.<\/li>\n
    10. Hashmi JA, et al. Dolor que cambia de forma: la cronificaci\u00f3n del dolor de espalda desplaza la representaci\u00f3n cerebral de los circuitos nociceptivos a los emocionales. Cerebro: una revista de neurolog\u00eda 2013; 136: 2751-2768.<\/li>\n
    11. Pomares FB, et al: Histological Underpinnings of Grey Matter Changes in Fibromyalgia Investigated Using Multimodal Brain Imaging. The Journal of neuroscience: the official journal of the Society for Neuroscience 2017; 37: 1090-1101.<\/li>\n
    12. Vrana A, et al.: Cortical Sensorimotor Processing of Painful Pressure in Patients with Chronic Lower Back Pain-An Optical Neuroimaging Study using fNIRS. Fronteras de la neurociencia humana 2016; 10: 578.<\/li>\n
    13. Mansour A, et al: Alteraci\u00f3n global del orden de grados: un sello distintivo del dolor cr\u00f3nico. Informes cient\u00edficos 2016; 6: 34853.<\/li>\n
    14. Callan D, et al: Una herramienta para clasificar a los individuos con dolor de espalda cr\u00f3nico: uso del an\u00e1lisis multivariante de patrones con datos de resonancia magn\u00e9tica funcional. PloS one (2014) 9: e98007.<\/li>\n
    15. Cauda F, et al: Alteraciones de la sustancia gris en el dolor cr\u00f3nico: Un enfoque metaanal\u00edtico orientado a la red. Neuroimage Clin 2014; 4: 676-686<\/li>\n
    16. Meier ML, et al.: El impacto del miedo relacionado con el dolor en las v\u00edas neurales de modulaci\u00f3n del dolor en la lumbalgia cr\u00f3nica. Informes PAIN 2017.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(3): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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