{"id":339911,"date":"2017-05-10T02:00:00","date_gmt":"2017-05-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/imagen-cardiaca-en-pacientes-con-sospecha-de-enfermedad-arterial-coronaria\/"},"modified":"2017-05-10T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-10T00:00:00","slug":"imagen-cardiaca-en-pacientes-con-sospecha-de-enfermedad-arterial-coronaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/imagen-cardiaca-en-pacientes-con-sospecha-de-enfermedad-arterial-coronaria\/","title":{"rendered":"Imagen cardiaca en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria"},"content":{"rendered":"

La imagen cardiaca ha contribuido sustancialmente a la comprensi\u00f3n de la cardiopat\u00eda coronaria. Se ha convertido en una piedra angular del diagn\u00f3stico y la gesti\u00f3n. Sin embargo, los beneficios de la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes deben sopesarse siempre con los costes y los posibles riesgos. La modalidad adecuada para la pregunta correspondiente es esencial.<\/strong><\/p>\n

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El diagn\u00f3stico diferencial en pacientes con dolencias tor\u00e1cicas es extenso y abarca desde entidades benignas hasta enfermedades potencialmente mortales. En Suiza, un buen 3% de las visitas al m\u00e9dico de cabecera se deben a dolencias tor\u00e1cicas, y uno de cada cinco pacientes con dichas dolencias es remitido a un especialista antes de llegar a un diagn\u00f3stico [1]. Dado que la enfermedad arterial coronaria (EAC) en particular es una causa potencialmente amenazadora con su correspondiente morbilidad y mortalidad, existe una gran demanda de modalidades de diagn\u00f3stico eficaces y no invasivas para excluirla o tratarla. Pruebas de ello. En este entorno, las modalidades de diagn\u00f3stico por imagen en particular se han desarrollado r\u00e1pidamente en los \u00faltimos a\u00f1os, impulsadas por una importante evoluci\u00f3n tecnol\u00f3gica. Sin embargo, precisamente por el uso cada vez m\u00e1s frecuente de estas modalidades, tambi\u00e9n surgen preguntas sobre los costes asociados, los riesgos potenciales para los pacientes y, por \u00faltimo pero no menos importante, el uso adecuado en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria [2].<\/p>\n

Modalidades de imagen<\/h2>\n

Ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s:<\/strong> La ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s se basa en la detecci\u00f3n de anomal\u00edas del movimiento de la pared inducidas por isquemia que pueden provocarse con estr\u00e9s f\u00edsico o farmacol\u00f3gico. Con el uso de dobutamina, la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s puede utilizarse adem\u00e1s para proporcionar una indicaci\u00f3n de la viabilidad mioc\u00e1rdica [3]. Desarrollos recientes como las im\u00e1genes de deformaci\u00f3n y la ecocardiograf\u00eda 3D tienen el potencial de mejorar a\u00fan m\u00e1s la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s. La principal limitaci\u00f3n del m\u00e9todo reside, en particular, en la dependencia del examinador y de la calidad del sonido (por ejemplo, en caso de obesidad, enfisema, t\u00f3rax en embudo, etc.).<\/p>\n

TC cardiaca:<\/strong> La TC cardiaca permite una evaluaci\u00f3n anat\u00f3mica\/morfol\u00f3gica del coraz\u00f3n y, en particular, tambi\u00e9n de las coronarias, comparable a la informaci\u00f3n que puede proporcionar la angiograf\u00eda coronaria invasiva. En el contexto de la CC, la fuerza del m\u00e9todo reside especialmente en su capacidad para descartar la CC debido a su excelente sensibilidad y a su valor predictivo negativo casi perfecto en pacientes con baja probabilidad previa a la prueba. [4,5] (Fig. 1 y Tab. 1).<\/strong> La especificidad, en cambio, es m\u00e1s bien moderada, ya que la TC conduce a una sobreestimaci\u00f3n del grado de estenosis. El valor pron\u00f3stico de la TC cardiaca se ha demostrado en varios ensayos y grandes registros multinacionales [6].<\/p>\n

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Cabe mencionar que la tecnolog\u00eda ha experimentado un inmenso progreso tecnol\u00f3gico en los \u00faltimos a\u00f1os, lo que entretanto permite adquirir im\u00e1genes de alta resoluci\u00f3n con una exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n muy baja. La exposici\u00f3n media a la radiaci\u00f3n oscila entre 2 y 5 milisievert (mSv) [7], en los centros especializados los valores medios muy por debajo de 1 mSv son rutinarios hoy en d\u00eda [8]. La limitaci\u00f3n del m\u00e9todo reside sobre todo en la necesaria selecci\u00f3n de pacientes. As\u00ed, dependiendo del tipo de esc\u00e1ner, las coronarias s\u00f3lo pueden examinarse de forma limitada en pacientes con arritmias pronunciadas o absolutas. Adem\u00e1s, se aplican las contraindicaciones habituales para los ex\u00e1menes de TC con contraste, a saber, la alergia al yodo y la insuficiencia renal grave.<\/p>\n

Tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n \u00fanico (SPECT): <\/strong>La SPECT de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica se basa en el principio de la captaci\u00f3n del trazador dependiente de la perfusi\u00f3n en los miocitos viables y la detecci\u00f3n de la radiaci\u00f3n \u03b3 emitida finalmente durante la desintegraci\u00f3n del radionucleido. En la actualidad, se utilizan principalmente trazadores basados en el 99m-tequnecio, como el sestamibi o la tetrofosmina, ya que permiten una mejor calidad de imagen con una menor exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n en contraste con el 201-talio (Fig. 2)<\/strong>. Este \u00faltimo podr\u00eda reducirse significativamente, sobre todo con la introducci\u00f3n de detectores modernos, y se sit\u00faa en el rango de 2-5 mSv [9].<\/p>\n

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La carga puede realizarse f\u00edsicamente o mediante la administraci\u00f3n intravenosa de dobutamina o adenosina. Por \u00faltimo, los d\u00e9ficits de perfusi\u00f3n inducidos por el esfuerzo o ya existentes en reposo permiten detectar la isquemia o la isquemia. cicatrices mioc\u00e1rdicas y, por tanto, la detecci\u00f3n de cardiopat\u00edas coronarias con una gran precisi\u00f3n diagn\u00f3stica [10]. El disparo simult\u00e1neo del ECG tambi\u00e9n permite conocer los vol\u00famenes y la contractilidad del ventr\u00edculo izquierdo. A diferencia de otras modalidades, se dispone de datos sobre el valor pron\u00f3stico de la SPECT para muchas decenas de miles de pacientes, lo que subraya el papel de este m\u00e9todo tambi\u00e9n para la estratificaci\u00f3n del riesgo de los pacientes con cardiopat\u00eda coronaria [11,12].<\/p>\n

Tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET): <\/strong>Al igual que la SPECT, el examen PET tambi\u00e9n se basa en la detecci\u00f3n de la desintegraci\u00f3n radiactiva. Sin embargo, los m\u00e9todos difieren fundamentalmente en cuanto al tipo de radionucleidos utilizados: Mientras que los radionucleidos con desintegraci\u00f3n \u03b3 y vidas medias relativamente largas (por ejemplo, 6 h para el tecnecio 99m), los utilizados en la PET de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica son aquellos con decaimiento \u03b2+ y vidas medias comparativamente cortas (por ejemplo, 10 min para el 13N-amoniaco), lo que requiere la disponibilidad de un ciclotr\u00f3n para su producci\u00f3n inmediata in situ; una excepci\u00f3n es el 82-rubidio, que puede producirse con un generador. La resoluci\u00f3n de la PET es significativamente mejor que la de la SPECT y la correcci\u00f3n de la atenuaci\u00f3n es m\u00e1s robusta, lo que significa que la PET ofrece uno de los valores diagn\u00f3sticos m\u00e1s altos de todos los m\u00e9todos de imagen (Tab. 1)<\/strong> [13]. Adem\u00e1s, la PET permite la cuantificaci\u00f3n absoluta del flujo sangu\u00edneo mioc\u00e1rdico en ml\/min\/g (Fig. 3), <\/strong>lo que mejora la detecci\u00f3n de cualquier enfermedad coronaria equilibrada de tres vasos o disfunci\u00f3n microcirculatoria [14]. El valor pron\u00f3stico de las im\u00e1genes de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica con PET ha quedado demostrado en varios estudios a gran escala [15\u201317]. La exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n de un examen de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica con 13N-amoniaco es de 1-3 mSv.<\/p>\n

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Resonancia magn\u00e9tica (RM): <\/strong>La RM cardiaca no s\u00f3lo proporciona una informaci\u00f3n excelente sobre la funci\u00f3n y la morfolog\u00eda cardiacas, sino que tambi\u00e9n permite obtener informaci\u00f3n cualitativa sobre la perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica con una buena precisi\u00f3n diagn\u00f3stica mediante la adquisici\u00f3n de im\u00e1genes durante la aplicaci\u00f3n de un medio de contraste que contiene gadolinio en reposo y bajo estimulaci\u00f3n farmacol\u00f3gica con adenosina (Fig. 4 y Tab. 1) <\/strong>[13,18]. Si se utiliza dobutamina como estresor, pueden detectarse alteraciones adicionales del movimiento de la pared inducidas por la isquemia. Por \u00faltimo, la caracterizaci\u00f3n de los tejidos tambi\u00e9n puede realizarse mediante im\u00e1genes de realce tard\u00edo de gadolinio (LGE). En el contexto de la cardiopat\u00eda coronaria, esto se aplica en particular a la detecci\u00f3n de cicatrices de infarto y, a la inversa, a la detecci\u00f3n de miocardio viable. Las contraindicaciones para la RM cardiaca son principalmente los implantes met\u00e1licos (incluida la mayor\u00eda de marcapasos implantados o dispositivos de TRC y DAI), la insuficiencia renal grave y la claustrofobia. Las arritmias y la cooperaci\u00f3n limitada en la contenci\u00f3n de la respiraci\u00f3n tambi\u00e9n afectan a la calidad de la imagen.<\/p>\n

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Im\u00e1genes h\u00edbridas: <\/strong>Las im\u00e1genes h\u00edbridas describen la integraci\u00f3n y fusi\u00f3n de im\u00e1genes multimodales con corregistro. En la actualidad, el mayor beneficio cl\u00ednico procede de la combinaci\u00f3n de informaci\u00f3n anat\u00f3mica\/morfol\u00f3gica y funcional, por ejemplo, combinando la TC cardiaca con la SPECT de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica o la PET. Esto permite evaluar simult\u00e1neamente la gravedad de las estenosis y su relevancia hemodin\u00e1mica, as\u00ed como visualizar la zona de irrigaci\u00f3n afectada (Fig. 5)<\/strong>. Varios estudios de menor envergadura han demostrado la superioridad diagn\u00f3stica de la imagen h\u00edbrida con SPECT y PET\/TC sobre las modalidades individuales por separado [19], as\u00ed como su valor pron\u00f3stico [20,21].<\/p>\n

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Uso diferencial de los m\u00e9todos para el esclarecimiento de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica<\/h2>\n

Probabilidad previa a la prueba y teorema de Bayes: <\/strong>La sensibilidad y la especificidad son los t\u00e9rminos que se suelen utilizar para determinar la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica. Sin embargo, ambos son inadecuados per se para describir la precisi\u00f3n del m\u00e9todo en un entorno cl\u00ednico real. De forma abstracta, el teorema de Bayes formula en esta situaci\u00f3n c\u00f3mo la probabilidad previa a la prueba de una enfermedad est\u00e1 relacionada con la sensibilidad resp. la probabilidad de una enfermedad. La especificidad de un determinado m\u00e9todo de investigaci\u00f3n interact\u00faa. Por ejemplo, los ex\u00e1menes patol\u00f3gicos suelen ser falsos positivos en pacientes con una probabilidad previa a la prueba muy baja, mientras que los esclarecimientos normales suelen ser falsos negativos en pacientes con una probabilidad previa a la prueba alta. En cuanto a las modalidades de diagn\u00f3stico por imagen para la evaluaci\u00f3n de la CC, esto significa que su valor diagn\u00f3stico es m\u00e1ximo con una probabilidad previa moderada del 15-85%. Entre los pacientes sintom\u00e1ticos, se trata de aquellos con angina at\u00edpica y de mujeres de mediana edad con angina t\u00edpica (tabla 13 en la referencia [13]). Estos pacientes deben ser evaluados principalmente mediante pruebas de imagen no invasivas [13].<\/p>\n

Comparaci\u00f3n de modalidades y recomendaciones:<\/strong> Los intentos de comparar la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de los distintos m\u00e9todos se ven limitados en muchos casos por los diferentes marcadores sustitutos de isquemia de las distintas modalidades (por ejemplo, la evaluaci\u00f3n anat\u00f3mica\/morfol\u00f3gica mediante TC, las anomal\u00edas del movimiento de la pared mediante ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s y las im\u00e1genes de perfusi\u00f3n mediante PET, SPECT o IRM) y por los diferentes conocimientos locales para una modalidad. Por lo tanto, no es sorprendente que los valores notificados de sensibilidad y especificidad muestren una gran dispersi\u00f3n y en parte se solapen considerablemente (Tab. 1) <\/strong>. Aunque hay estudios individuales que sugieren una superioridad de las modalidades individuales [22,23]Los datos publicados, parcialmente agrupados, llevan m\u00e1s bien a suponer que las diferencias reales son probablemente menores de lo que se supone. [24,25]. Sin embargo, existe acuerdo en la recomendaci\u00f3n de las actuales directrices de la ESC de que la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de la imagen es superior a la del electrocardiograma de estr\u00e9s y, por tanto, debe preferirse a este \u00faltimo siempre que est\u00e9 disponible [13]. La figura 6<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de la estrategia diagn\u00f3stica recomendada por la ESC para la sospecha de cardiopat\u00eda coronaria. Debe tenerse en cuenta que el diagn\u00f3stico diferencial por imagen desempe\u00f1a un papel especialmente importante en este contexto: la tabla 2<\/strong> pretende ofrecer aqu\u00ed una gu\u00eda concluyente.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La imagen cardiaca ha contribuido sustancialmente a nuestra comprensi\u00f3n de la cardiopat\u00eda coronaria, y se ha convertido en una piedra angular del diagn\u00f3stico y la<\/li>\n
  • gesti\u00f3n de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica.<\/li>\n
  • Las directrices actuales recomiendan el diagn\u00f3stico por imagen no invasivo en pacientes estables siempre que se disponga de experiencia local.<\/li>\n
  • Al mismo tiempo, siempre es importante evaluar cuidadosamente los beneficios de la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes frente a los costes asociados y los posibles riesgos. Es esencial elegir la modalidad adecuada para el problema adecuado en el paciente adecuado, en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y las comorbilidades del paciente, as\u00ed como de la experiencia local.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Verdon F, et al: Dolor tor\u00e1cico en la pr\u00e1ctica diaria: aparici\u00f3n, causas y tratamiento. Swiss Med Wkly 2008; 138: 340-347.<\/li>\n
    2. Fazel R, et al: Exposici\u00f3n a radiaciones ionizantes de baja dosis procedentes de procedimientos m\u00e9dicos de diagn\u00f3stico por imagen. N Engl J Med 2009; 361: 849-857.<\/li>\n
    3. Sicari R, et al: Declaraci\u00f3n de consenso de expertos en ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s: Asociaci\u00f3n Europea de Ecocardiograf\u00eda (EAE) (una rama registrada de la ESC). Eur J Echocardiogr 2008; 9: 415-437.<\/li>\n
    4. Meijboom WB, et al: Precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de la angiograf\u00eda coronaria por tomograf\u00eda computarizada de 64 cortes: un estudio prospectivo, multic\u00e9ntrico y con m\u00faltiples proveedores. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 2135-2144.<\/li>\n
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    6. Min JK, et al: Diferencias relacionadas con la edad y el sexo en el riesgo de mortalidad por cualquier causa seg\u00fan los resultados de la angiograf\u00eda coronaria por tomograf\u00eda computarizada Resultados del estudio multic\u00e9ntrico internacional CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) de 23.854 pacientes sin enfermedad coronaria conocida. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 849-860.<\/li>\n
    7. Buechel RR, et al: Angiograf\u00eda coronaria por tomograf\u00eda computarizada de baja dosis con disparo prospectivo del electrocardiograma: viabilidad en una poblaci\u00f3n amplia. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 332-336.<\/li>\n
    8. Benz DC, et al: Exposici\u00f3n minimizada a la radiaci\u00f3n y al agente de contraste para la angiograf\u00eda coronaria por tomograf\u00eda computarizada: primera experiencia cl\u00ednica en un esc\u00e1ner de 256 cortes de \u00faltima generaci\u00f3n. Acad Radiol 2016; 23: 1008-1014.<\/li>\n
    9. Acampa W, Buechel RR, Gimelli A: Bajas dosis en cardiolog\u00eda nuclear: estado de la t\u00e9cnica en la era de las nuevas c\u00e1maras de cadmio-zinc-teluro. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17(6): 591-595.<\/li>\n
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    11. Shaw LJ, Iskandrian AE: Valor pron\u00f3stico de la SPECT de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica gated. J Nucl Cardiol 2004; 11: 171-185.<\/li>\n
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    18. Schwitter J, et al: MR-IMPACT: comparaci\u00f3n de la resonancia magn\u00e9tica de perfusi\u00f3n cardiaca con la tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n monofot\u00f3nica para la detecci\u00f3n de la enfermedad arterial coronaria en un ensayo multic\u00e9ntrico, multivendedor y aleatorizado. Eur Heart J 2008; 29: 480-489.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017; 16(2): 23-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La imagen cardiaca ha contribuido sustancialmente a la comprensi\u00f3n de la cardiopat\u00eda coronaria. Se ha convertido en una piedra angular del diagn\u00f3stico y la gesti\u00f3n. Sin embargo, los beneficios de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":65705,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Imagen cardiaca","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11324,11478,11552],"tags":[37498,16863,38794,38799,38803,34017],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339911","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-ecocardiografia-es","tag-enfermedad-coronaria-es","tag-imagen-cardiaca-es","tag-imagenes-cardiacas","tag-perfusion-miocardica","tag-spect-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-29 02:06:44","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339911","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339911"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339911\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/65705"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339911"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339911"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339911"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339911"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}