{"id":339914,"date":"2017-05-05T02:00:00","date_gmt":"2017-05-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-endocrina-ayuda-a-prevenir-el-cancer-de-mama\/"},"modified":"2017-05-05T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-05T00:00:00","slug":"la-terapia-endocrina-ayuda-a-prevenir-el-cancer-de-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-endocrina-ayuda-a-prevenir-el-cancer-de-mama\/","title":{"rendered":"La terapia endocrina ayuda a prevenir el c\u00e1ncer de mama"},"content":{"rendered":"

El c\u00e1ncer de mama puede prevenirse en mujeres sanas con medicaci\u00f3n. Los estudios demuestran su eficacia. En algunos pa\u00edses, la terapia endocrina est\u00e1 aprobada para esta indicaci\u00f3n. Sin embargo, la aceptaci\u00f3n de la quimioprevenci\u00f3n es generalmente baja. Hubo noticias al respecto en la Conferencia sobre el C\u00e1ncer de Mama de St.<\/strong><\/p>\n

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El tratamiento farmacol\u00f3gico preventivo de mujeres sanas con un alto riesgo de padecer tumores de mama, por ejemplo debido a antecedentes familiares, no suele estar bien aceptado, a pesar de su aprobaci\u00f3n en algunos pa\u00edses y aunque podr\u00eda ser una alternativa a los procedimientos altamente invasivos de la mastectom\u00eda bilateral o la ooforectom\u00eda para determinadas mujeres. Las sustancias en cuesti\u00f3n son eficaces y comparativamente seguras. Sin embargo, la disposici\u00f3n de muchos pacientes de alto riesgo a tolerar los efectos secundarios de la quimioprofilaxis es escasa a largo plazo. Esto puede deberse, entre otras cosas, a que a\u00fan no existen pruebas claras de una ventaja en la supervivencia. Sin embargo, las razones exactas del rechazo siguen sin estar claras.<\/p>\n

El Dr. Jack Cuzick recapitul\u00f3 los avances y hallazgos de los \u00faltimos a\u00f1os y mostr\u00f3 d\u00f3nde se encuentran las \u00e1reas \u00f3ptimas de aplicaci\u00f3n para la prevenci\u00f3n.<\/p>\n

Los comienzos<\/h2>\n

Hace ya m\u00e1s de treinta a\u00f1os, en 1985, que se publicaron las primeras pruebas de que el tamoxifeno adyuvante desempe\u00f1a un papel crucial no s\u00f3lo en el tratamiento del c\u00e1ncer de mama, sino tambi\u00e9n en su prevenci\u00f3n [1]. Esta observaci\u00f3n no se debe en menor medida a una condici\u00f3n espec\u00edfica del c\u00e1ncer de mama: Si un pecho ya tiene c\u00e1ncer y se est\u00e1 tratando, es posible observar si el segundo pecho, que a\u00fan est\u00e1 sano, tambi\u00e9n se beneficia de la terapia o desarrolla un tumor con menor frecuencia m\u00e1s adelante. El tamoxifeno redujo significativamente la incidencia acumulada de c\u00e1ncer de mama contralateral de 10 a 3 casos. Esta observaci\u00f3n se confirm\u00f3 en estudios posteriores, que llevaron, entre otras cosas, a que un grupo en torno al Dr. Cuzick propusiera ya en 1986 que el c\u00e1ncer de mama no s\u00f3lo deb\u00eda tratarse terap\u00e9uticamente, sino tambi\u00e9n preventivamente con f\u00e1rmacos (de forma similar a las enfermedades cardiovasculares).<\/p>\n

As\u00ed pues, el tamoxifeno fue la primera sustancia activa que se estudi\u00f3 en este contexto. Poco despu\u00e9s de la publicaci\u00f3n mencionada, le siguieron el Royal Marsden, el NSABP-P1, un estudio italiano y finalmente el IBIS-I (en el que el Dr. Cuzick particip\u00f3 de forma decisiva), todos ellos probando el tamoxifeno a la dosis de 20 mg\/d\u00eda en poblaciones de mayor riesgo. Adem\u00e1s, exist\u00edan amplias pruebas procedentes de ensayos que segu\u00edan estudiando el tamoxifeno en el contexto adyuvante y proporcionaban datos sobre la mama contralateral.<\/p>\n

Efecto preventivo durante al menos 20 a\u00f1os<\/h2>\n

El orador destac\u00f3 espec\u00edficamente el estudio IBIS-I. Participaron m\u00e1s de 7.000 pacientes premenop\u00e1usicas y posmenop\u00e1usicas de alto riesgo. Recibieron tamoxifeno o placebo durante una terapia de cinco a\u00f1os de duraci\u00f3n. Mientras tanto, la mediana del tiempo de seguimiento es de unos impresionantes 16 a\u00f1os (para muchas mujeres incluso 20 a\u00f1os) – el cegamiento por parte de los investigadores y los pacientes se ha mantenido en su mayor parte durante este periodo [2]. Los resultados son impresionantes: 20 mg\/d de tamoxifeno durante cinco a\u00f1os redujeron el riesgo de c\u00e1ncer de mama en un 28% al cabo de s\u00f3lo diez a\u00f1os. El N\u00famero Necesario a Tratar (NNT) en aquel momento era de 59, lo que significa que hab\u00eda que tratar a 59 mujeres de alto riesgo durante cinco a\u00f1os para proteger a una de ellas del c\u00e1ncer de mama en los primeros diez a\u00f1os. Si se observaba al grupo durante otros diez a\u00f1os -sin que las pacientes tuvieran que volver a tomar tamoxifeno- el beneficio preventivo de la terapia endocrina era a\u00fan m\u00e1s pronunciado. En conjunto, se produjo una reducci\u00f3n de la incidencia del c\u00e1ncer de mama del 12,3% al 7,8%, lo que corresponde a un NNT de 22. Una terapia preventiva primaria durante cinco a\u00f1os protege as\u00ed contra el c\u00e1ncer de mama en un grupo de 22 mujeres durante los 20 a\u00f1os siguientes. La reducci\u00f3n del riesgo tras el seguimiento ampliado fue del 29%. En el c\u00e1ncer de mama invasivo con receptores de estr\u00f3geno positivos, fue a\u00fan m\u00e1s pronunciado, con un 34% (tasas a largo plazo del 8,3% frente al 4,9%, NNT=29). Este es el principal objetivo de la prevenci\u00f3n. Los casos invasivos de receptores de estr\u00f3genos negativos no pudieron prevenirse con tamoxifeno.<\/p>\n

Adem\u00e1s, las curvas divergen a\u00fan m\u00e1s, por lo que es posible que el efecto preventivo no se limite a los 20 a\u00f1os. Una nueva ampliaci\u00f3n del estudio proporcionar\u00e1 informaci\u00f3n al respecto.<\/p>\n

A diferencia de otros estudios, el IBIS-I permiti\u00f3 la terapia hormonal sustitutiva (THS) concomitante en caso necesario, lo que result\u00f3 ser desventajoso. Las mujeres con THS experimentaron un efecto significativamente menor de la administraci\u00f3n de tamoxifeno que aquellas sin THS.<\/p>\n

\u00bfLos pacientes tambi\u00e9n viven m\u00e1s?<\/h2>\n

Lo que a\u00fan no se ha demostrado en el IBIS-I es una prolongaci\u00f3n de la supervivencia espec\u00edfica del c\u00e1ncer de mama o un impacto significativo del tamoxifeno en las tasas de mortalidad espec\u00edficas del c\u00e1ncer de mama. Puede que simplemente sea demasiado pronto para observar tal efecto, como sospechaba el Dr. Cuzick. En la actualidad, la potencia estad\u00edstica sigue siendo insuficiente, la mayor\u00eda de las mujeres que han enfermado afortunadamente siguen vivas. Por lo tanto, habr\u00eda que esperar al menos diez a\u00f1os m\u00e1s de seguimiento para poder probar -o no probar- un efecto estad\u00edsticamente relevante. Despu\u00e9s de los diez primeros a\u00f1os, se produjo inicialmente un ligero aumento de la mortalidad bajo el tamoxifeno, que, sin embargo, no volvi\u00f3 a aumentar en el transcurso de la observaci\u00f3n, sino que volvi\u00f3 a disminuir. Por supuesto, son conscientes del impacto potencial en el desarrollo del c\u00e1ncer de endometrio. Sin embargo, el aumento de la mortalidad en esta zona no ha sido significativo hasta ahora (5 frente a 0 muertes). No se produjo un aumento de la mortalidad por todas las causas.<\/p>\n

En resumen, el tamoxifeno tiene claramente un efecto preventivo sobre la incidencia, pero sigue habiendo incertidumbre sobre los efectos en el pron\u00f3stico de supervivencia.<\/p>\n

Otros enfoques de prevenci\u00f3n<\/h2>\n

Tras el tamoxifeno, se prob\u00f3 si otro modulador selectivo de los receptores de estr\u00f3genos (SERM), el raloxifeno, tambi\u00e9n pod\u00eda lograr un efecto preventivo. Le siguieron otros dos grandes ensayos con lasofoxifeno y arzoxifeno. En el tratamiento adyuvante, se aprobaron los inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrozol, exemestano), que tambi\u00e9n proporcionaron resultados prometedores en la prevenci\u00f3n – y, por \u00faltimo, se investigaron agentes como los AINE, los bisfofonatos, la metformina y las estatinas con resultados (al menos hasta ahora) menos convincentes en el \u00e1mbito preventivo.<\/p>\n

SERM: <\/strong>El estudio MORE y su extensi\u00f3n, CORE, muestran reducciones dr\u00e1sticas del riesgo del 60% (raloxifeno). Adem\u00e1s, est\u00e1 el estudio RUTH y, por \u00faltimo, el STAR. El orador entr\u00f3 en m\u00e1s detalles sobre esto \u00faltimo. Con casi 20.000 participantes, el estudio era muy amplio. Compararon directamente el raloxifeno 60 mg\/d con el tamoxifeno 20 mg\/d – esto en pacientes posmenop\u00e1usicas de alto riesgo durante una terapia de cinco a\u00f1os de duraci\u00f3n. Aunque la evaluaci\u00f3n inicial [3] suger\u00eda la equivalencia de los dos enfoques, tras un seguimiento prolongado de 81 meses [4], el tamoxifeno demostr\u00f3 ser un 24% m\u00e1s eficaz que el raloxifeno en t\u00e9rminos de prevenci\u00f3n (p=0,01). Debido a su mejor tolerancia (especialmente en lo que respecta al endometrio), el raloxifeno sigue siendo una opci\u00f3n, afirm\u00f3 la ponente. No obstante, los resultados son bastante decepcionantes en vista de las esperanzas suscitadas por MORE\/CORE. Con el lasofoxifeno, se volvi\u00f3 a encontrar un efecto claro en el estudio PEARL a dosis m\u00e1s altas, pero actualmente no se persigue su desarrollo en la indicaci\u00f3n correspondiente. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los estudios (objetivos) mencionados, se puede suponer aproximadamente una reducci\u00f3n del riesgo del orden del 30-40% al cabo de diez a\u00f1os. Cabe esperar una reducci\u00f3n del riesgo ligeramente superior en los tumores de mama invasivos con receptores de estr\u00f3genos positivos.<\/p>\n

Inhibidores de la aromatasa:<\/strong> Las primeras pruebas en este caso tambi\u00e9n proceden del \u00e1mbito adyuvante. Dos estudios han investigado tambi\u00e9n esta clase de f\u00e1rmacos en mujeres posmenop\u00e1usicas sin c\u00e1ncer de mama pero con alto riesgo. Uno de ellos, denominado MAP3 [5], observ\u00f3 una pronunciada reducci\u00f3n del riesgo del 65% con el exemestano en comparaci\u00f3n con el placebo (p=0,002). El periodo de observaci\u00f3n fue bastante corto, con una mediana de poco m\u00e1s de 30 meses. Result\u00f3 que despu\u00e9s de este periodo (el seguimiento era entonces, por supuesto, limitado), ocurrieron a\u00fan m\u00e1s cosas.<\/p>\n

El segundo estudio de este \u00e1mbito se denomina IBIS-II [6]. Aqu\u00ed, el anastrozol (1 mg\/d) sirvi\u00f3 como agente de investigaci\u00f3n. Se administr\u00f3 a 3864 mujeres posmenop\u00e1usicas de entre 40 y 70 a\u00f1os con un alto riesgo de c\u00e1ncer de mama (incluidos antecedentes familiares, atipia, carcinoma lobulillar in situ [LCIS], alta densidad mamaria) durante cinco a\u00f1os. Esta vez no se permiti\u00f3 la TRH. Los resultados fueron comparables a los del MAP3. En el criterio de valoraci\u00f3n primario, la incidencia global del c\u00e1ncer de mama, se hall\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo del 53% con el inhibidor de la aromatasa tras una mediana de seguimiento de cinco a\u00f1os (p<0,0001), una prueba s\u00f3lida de que el anastrozol es un buen agente preventivo, seg\u00fan el Dr. Cuzick. Cuando los tumores de mama invasivos con receptores de estr\u00f3genos positivos se consideraron por separado, la reducci\u00f3n tambi\u00e9n fue mayor, como en el criterio de valoraci\u00f3n primario del MAP3, a saber, del 58% (en los casos invasivos con receptores de estr\u00f3genos negativos tampoco hubo un efecto significativo).<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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En comparaci\u00f3n con los ensayos adyuvantes anteriores, la tasa de fracturas fue inferior y aument\u00f3 de forma no significativa en comparaci\u00f3n con el placebo (8,5% frente a 7,7%). Esto tambi\u00e9n se debi\u00f3 al hecho de que las mujeres osteopor\u00f3ticas tomaban bifosfonatos y las que padec\u00edan osteopenia se somet\u00edan regularmente a esc\u00e1neres DXA. Los acontecimientos musculoesquel\u00e9ticos, un problema conocido en la terapia con inhibidores de la aromatasa, se produjeron en realidad con mucha frecuencia, concretamente en un 64% en el grupo de estudio, pero tambi\u00e9n en un 57,8% en el grupo de control (p=0,0001). En situaciones no controladas, a menudo se atribuyen por completo a los inhibidores de la aromatasa, y gran parte de ellas se relacionan simplemente con factores no influenciables como la edad, se\u00f1al\u00f3 el experto. Por supuesto, si los inhibidores de la aromatasa se utilizaran de forma generalizada en la prevenci\u00f3n, habr\u00eda que pensar en una terapia de ejercicio acompa\u00f1ante para prevenir estos acontecimientos.<\/p>\n

Resumen 1<\/strong> resume los hallazgos m\u00e1s importantes de la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama mediante terapia endocrina.<\/p>\n

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Fuente:15\u00aa<\/sup> Conferencia Internacional sobre el C\u00e1ncer de Mama de St. Gallen, 15-18 de marzo de 2017, Viena<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Cuzick J, Baum M: Tamoxifeno y c\u00e1ncer de mama contralateral. Lancet 1985 Ago 3; 2(8449): 282.<\/li>\n
  2. Cuzick J, et al: Tamoxifeno para la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama: seguimiento ampliado a largo plazo del ensayo IBIS-I de prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama. Lancet Oncol 2015 Ene; 16(1): 67-75.<\/li>\n
  3. Vogel VG, et al: Efectos del tamoxifeno frente al raloxifeno en el riesgo de desarrollar c\u00e1ncer de mama invasivo y otros resultados de la enfermedad: el ensayo NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2. JAMA 2006 Jun 21; 295(23): 2727-2741.<\/li>\n
  4. Vogel VG, et al: Actualizaci\u00f3n del ensayo P-2 del Proyecto nacional quir\u00fargico adyuvante de mama e intestino sobre tamoxifeno y raloxifeno (STAR): Prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama. Cancer Prev Res (Phila) 2010 Jun; 3(6): 696-706.<\/li>\n
  5. Goss PE, et al: Exemestano para la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama en mujeres posmenop\u00e1usicas. N Engl J Med 2011 Jun 23; 364(25): 2381-2391.<\/li>\n
  6. Cuzick J, et al: Anastrozol para la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama en mujeres posmenop\u00e1usicas de alto riesgo (IBIS-II): un ensayo internacional, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Lancet 2014 Mar 22; 383(9922): 1041-1048.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2017; 5(2): 23-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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