{"id":339917,"date":"2017-05-11T02:00:00","date_gmt":"2017-05-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trastornos-respiratorios-durante-el-sueno-a-menudo-banales-a-veces-complejos\/"},"modified":"2017-05-11T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-11T00:00:00","slug":"trastornos-respiratorios-durante-el-sueno-a-menudo-banales-a-veces-complejos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trastornos-respiratorios-durante-el-sueno-a-menudo-banales-a-veces-complejos\/","title":{"rendered":"Trastornos respiratorios durante el sue\u00f1o: a menudo banales, a veces complejos"},"content":{"rendered":"

El SAOS suele ser bien tratable; la ventilaci\u00f3n CPAP se utiliza a largo plazo en cerca del 70% de los casos. La CPAP, las f\u00e9rulas de protrusi\u00f3n mandibular y la cirug\u00eda bari\u00e1trica tienen un efecto beneficioso sobre el riesgo cardiovascular.<\/strong><\/p>\n

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Los s\u00edntomas del s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o (SAOS), pausas respiratorias nocturnas combinadas con un aumento de la somnolencia diurna, son ahora conocidos no s\u00f3lo por los m\u00e9dicos sino tambi\u00e9n por muchos pacientes. A menudo se abordaron los efectos del sue\u00f1o no reparador, como el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares y la seguridad vial. La terapia CPAP est\u00e1 bastante bien aceptada, a menudo debido a las experiencias positivas de familiares y conocidos. El proceso mec\u00e1nicamente explicable de interrupciones repetitivas de la respiraci\u00f3n y fragmentaci\u00f3n del sue\u00f1o es f\u00e1cilmente comprensible para los afectados. No obstante, a\u00fan queda mucho por hacer para satisfacer las necesidades de los pacientes con comorbilidades y el deseo de terapias alternativas. En este resumen se presentan ahora principalmente nuevos hallazgos relevantes para la pr\u00e1ctica de los \u00faltimos a\u00f1os.<\/p>\n

Desaf\u00edos en el tratamiento<\/h2>\n

Dependiendo de la selecci\u00f3n del paciente, la CPAP no se acepta o no se tolera hasta en un 30% de los casos. La terapia alternativa m\u00e1s importante son las f\u00e9rulas para protrusi\u00f3n mandibular. \u00c9stos han demostrado su eficacia y est\u00e1n cubiertos por las compa\u00f1\u00edas de seguros m\u00e9dicos seg\u00fan la KVG. A menudo tambi\u00e9n existe incertidumbre sobre qu\u00e9 hacer cuando se observan pausas respiratorias que incluso parecen aterradoras, pero la persona afectada no las sufre subjetivamente. \u00bfDebe utilizarse la CPAP en caso de mayor riesgo cardiovascular (CV)? Tambi\u00e9n se requieren conocimientos adicionales para comorbilidades como la hipertensi\u00f3n pulmonar, por ejemplo debida a la hipoxia nocturna, la insuficiencia cardiaca, la hipoventilaci\u00f3n por obesidad, el perioperatorio tras la anestesia, la terapia con opi\u00e1ceos, las enfermedades neuromusculares, los trastornos respiratorios centrales tras un ictus, la apnea del sue\u00f1o central mixta obstructiva o “compleja”. Conciliar el sue\u00f1o y permanecer dormido con apnea del sue\u00f1o tambi\u00e9n supone un gran reto.<\/p>\n

Diagnosticar el SAOS<\/h2>\n

Como suele ocurrir en medicina, la anamnesis es lo m\u00e1s importante. Un instrumento importante sigue siendo el cuestionario de la Escala de Sue\u00f1o de Epworth (Tabla 1)<\/strong> [1]. Con 10 puntos o m\u00e1s, sin duda hay hipersomnia. En una poblaci\u00f3n de pacientes preseleccionados por los m\u00e9dicos de cabecera, la poligraf\u00eda respiratoria ambulatoria suele ser diagn\u00f3stica. Sin embargo, no se recomienda delegar la poligraf\u00eda en laboratorios externos sin ponerse en contacto con el m\u00e9dico de atenci\u00f3n continuada, “marcar” el historial m\u00e9dico con un cuestionario adjunto y enviar un dispositivo de diagn\u00f3stico sin contacto con el paciente. Tal pr\u00e1ctica demuestra una considerable falta de comprensi\u00f3n de la complejidad que a menudo alcanza la aparentemente “simple apnea del sue\u00f1o”, y niega al especialista tratante el acceso a los datos originales.<\/p>\n

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No se recomienda la oximetr\u00eda de pulso por s\u00ed sola. Una polisomnograf\u00eda de laboratorio se considera el patr\u00f3n oro. Las molestias como las piernas inquietas durante el sue\u00f1o, los hallazgos espec\u00edficos de la narcolepsia o los trastornos respiratorios del sue\u00f1o m\u00e1s complejos como la “resistencia de las v\u00edas respiratorias superiores” s\u00f3lo pueden diagnosticarse de esta forma [2].<\/p>\n

\u00bfDiferentes s\u00edntomas en hombres y mujeres?<\/h2>\n

En un estudio interno de unas 50.000 prescripciones de dispositivos, se observ\u00f3 que con una proporci\u00f3n de prevalencia del SAOS de 2:1 para hombres y mujeres, s\u00f3lo alrededor del 20% de las mujeres recibieron un dispositivo CPAP, en lugar del 33% que cabr\u00eda esperar. Se especul\u00f3 sobre si los s\u00edntomas del SAOS eran m\u00e1s variados en las mujeres y, por tanto, menos reconocidos. De hecho, existen estudios sobre la sintomatolog\u00eda, que en los hombres se manifiesta principalmente por somnolencia diurna, pero en las mujeres tambi\u00e9n puede manifestarse por irritabilidad, adinamia, depresi\u00f3n y otros. Dado que el riesgo de SAOS en las mujeres posmenop\u00e1usicas se aproxima al de los hombres, merece la pena prestar especial atenci\u00f3n a este grupo de pacientes y realizar una historia cl\u00ednica m\u00e1s diferenciada.<\/p>\n

Nuevos datos poblacionales de Suiza<\/h2>\n

Los investigadores de la Universidad de Lausana han creado una excelente base de datos poblacional. All\u00ed, se encontr\u00f3 una prevalencia de apnea del sue\u00f1o de moderada a grave con un IAH de >15 en el 23,4% de las mujeres y en el 49,7% de los hombres. La proporci\u00f3n entre sexos de aproximadamente 2:1 se confirma de nuevo. En los sujetos con IAH >20, exist\u00eda una asociaci\u00f3n significativa para la hipertensi\u00f3n (OR 1,6), la diabetes (OR 2,0), el s\u00edndrome metab\u00f3lico (OR 2,8) y la depresi\u00f3n (OR 1,9) [3].<\/p>\n

\u00bfSe debe cribar dada la frecuencia?<\/h2>\n

Hasta el momento, no existen recomendaciones sobre el cribado, ni siquiera para los pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, la pregunta sobre la calidad del sue\u00f1o debe formularse en la historia cl\u00ednica. Si existen antecedentes de ronquidos y pausas respiratorias, as\u00ed como indicios de somnolencia diurna, se recomienda realizar m\u00e1s investigaciones. La mejor y m\u00e1s sencilla puntuaci\u00f3n cl\u00ednica hasta la fecha (NoSAS) tambi\u00e9n ha sido publicada recientemente por el grupo de Lausana (Tab. 2)<\/strong> [4]. Aunque el sue\u00f1o no reparador tiene un efecto desfavorable en el rendimiento de la memoria, un examen para detectar trastornos respiratorios del sue\u00f1o s\u00f3lo forma parte del diagn\u00f3stico b\u00e1sico de una evaluaci\u00f3n de la demencia si existen otros indicios de apnea del sue\u00f1o.<\/p>\n

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CPAP y alternativas terap\u00e9uticas<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los pacientes siguen recibiendo CPAP. Los dispositivos modernos apenas se oyen y son muy fiables. Los chips incorporados permiten la programaci\u00f3n y los controles diferenciados de la terapia a largo plazo. En algunos casos, el seguimiento de la terapia ya cuenta con el apoyo de la telemedicina.<\/p>\n

Las f\u00e9rulas de protrusi\u00f3n mandibular, de las que existen varios modelos, muestran un excelente efecto terap\u00e9utico en varios estudios muy buenos, incluso en lo que se refiere a influir en el riesgo cardiovascular [5,6]. En Suiza, los pagadores cubren los gastos materiales seg\u00fan la MiGeL de 500 CHF cada tres a\u00f1os y los gastos dentales seg\u00fan la KVG.<\/p>\n

Las soluciones individuales como las f\u00e9rulas palatinas, el entrenamiento muscular, por ejemplo con instrumentos de viento (didgeridoo), pueden funcionar bien en casos individuales, pero siguen siendo excepciones. A excepci\u00f3n de la amigdalectom\u00eda y la adenotom\u00eda, las intervenciones quir\u00fargicas en la zona de los distintos niveles de los tejidos blandos del cuello han perdido importancia. A\u00fan est\u00e1 por ver si los procedimientos videoendosc\u00f3picos pueden mejorar la predicci\u00f3n de los resultados quir\u00fargicos en el futuro. Aqu\u00ed seguiremos con inter\u00e9s la evoluci\u00f3n de la situaci\u00f3n. El marcapasos de base lingual se basa en una idea fascinante, pero a\u00fan no se ha generalizado su uso. Sin embargo, tras la cirug\u00eda bari\u00e1trica, la apnea del sue\u00f1o remite en la mayor\u00eda de los pacientes. Por supuesto, este tambi\u00e9n es el caso si se consigue una reducci\u00f3n de peso significativa de otra manera.<\/p>\n

Efecto positivo sobre el riesgo cardiovascular<\/h2>\n

La asociaci\u00f3n repetidamente demostrada del SAOS y el riesgo CV sugiere que, con el tratamiento, el riesgo CV tambi\u00e9n disminuye. Recientemente, se han realizado dos grandes estudios con pacientes con SAOS bajo o asintom\u00e1tico y enfermedad cardiovascular preexistente. Ambos estudios no lograron demostrar un beneficio de riesgo para la terapia CPAP [7,8]. Sin embargo, en un an\u00e1lisis de subgrupos, se encontr\u00f3 un efecto positivo con respecto a los eventos cardiovasculares y la mortalidad para una duraci\u00f3n de uso de >4 horas.<\/p>\n

Adem\u00e1s, varios ensayos controlados aleatorios muestran efectos favorables y sostenidos sobre la presi\u00f3n arterial y la reducci\u00f3n de la recurrencia de la FA con la terapia. Varios estudios observacionales positivos sobre la CPAP muestran tambi\u00e9n que el tratamiento del SAOS protege contra las complicaciones CV. No recomendamos la terapia para personas completamente asintom\u00e1ticas con hallazgos incidentales de apnea del sue\u00f1o (por ejemplo, personas durante la inducci\u00f3n de la anestesia). Sin embargo, en casos de mayor riesgo CV y s\u00edntomas ya leves, la indicaci\u00f3n de terapia es generosa.<\/p>\n

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Minimizar los riesgos de sobrecarga del coraz\u00f3n derecho<\/h2>\n

Las apneas repetitivas y las desaturaciones leves de ox\u00edgeno no suelen provocar hipertensi\u00f3n pulmonar (HP). Sin embargo, las comorbilidades como la EPOC o la obesidad son frecuentes, por lo que, dependiendo de la selecci\u00f3n de pacientes, alrededor del 50% de todos los pacientes con apnea del sue\u00f1o tienen al menos una PH leve. Los estudios terap\u00e9uticos son escasos y suelen tratar de minimizar los riesgos de sobrecarga cardiaca derecha corrigiendo lo mejor posible las alteraciones respiratorias del sue\u00f1o y evitando la hipoxemia nocturna, ocasionalmente con suplementos de ox\u00edgeno. Los efectos terap\u00e9uticos son especialmente impresionantes en la hipoventilaci\u00f3n por obesidad, en la que se puede normalizar la HP y recompensar la sobrecarga del coraz\u00f3n derecho [9]. En la mayor\u00eda de los casos, es necesario realizar valoraciones parciales en el hospital bajo monitorizaci\u00f3n nocturna deCO2<\/sub> y ox\u00edgeno.<\/p>\n

CPAP para la insuficiencia card\u00edaca<\/h2>\n

En principio puede prescribirse CPAP, pero debido a la obstrucci\u00f3n del retorno venoso por la CPAP, las presiones terap\u00e9uticas altas pueden estar contraindicadas. Los pacientes con una FE inferior al 40% y respiraci\u00f3n de Cheyne-Stokes han utilizado anteriormente dispositivos de servoventilaci\u00f3n autom\u00e1tica (ASV), que han podido resolver de forma fiable la irregularidad respiratoria. Desgraciadamente, un reciente ensayo aleatorio demostr\u00f3 que este tipo de ventilaci\u00f3n provocaba un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, la ASV est\u00e1 contraindicada para esta indicaci\u00f3n hasta nuevo aviso [9].<\/p>\n

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Inspecci\u00f3n t\u00e9cnica y OSAS<\/h2>\n

Los pacientes con terapia CPAP eficaz documentada sin somnolencia diurna residual suelen ser aptos para conducir. En caso de duda, puede solicitarse una prueba de estela de plomo m\u00faltiple (MWT) como examen objetivo. El explorador debe intentar mantenerse despierto en una habitaci\u00f3n oscura sin distracciones durante 4\u00d7 40 minutos a lo largo del d\u00eda. Los conductores de veh\u00edculos privados de menos de 3,5 toneladas deber\u00e1n circular en el MWT en todos los pasos como m\u00ednimo. Permanezca despierto durante 20 minutos, se exigen l\u00edmites mucho m\u00e1s estrictos para los conductores profesionales. Las directrices de los m\u00e9dicos suizos especializados en sue\u00f1o y tr\u00e1fico  se esperan para este a\u00f1o.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El diagn\u00f3stico del SAOS se realiza sobre la base de la historia cl\u00ednica y de una poligraf\u00eda respiratoria o polisomnograf\u00eda.<\/li>\n
  • El aumento de la somnolencia diurna o la somnolencia debida a la fragmentaci\u00f3n del sue\u00f1o es la principal raz\u00f3n para el tratamiento.<\/li>\n
  • El SAOS suele ser bien tratable; la ventilaci\u00f3n CPAP se utiliza a largo plazo en cerca del 70% de los casos. Las alternativas son las f\u00e9rulas para protrusi\u00f3n mandibular y las soluciones individuales.<\/li>\n
  • La CPAP, los aparatos de avance maxilar y la cirug\u00eda bari\u00e1trica influyen favorablemente en el riesgo cardiovascular, pero es dif\u00edcil obtener datos de resultados para los “criterios de valoraci\u00f3n CV duros”.<\/li>\n
  • Si existe insuficiencia cardiaca o hipertensi\u00f3n pulmonar, se recomienda precauci\u00f3n y est\u00e1 indicada una terapia bajo control diferenciado.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Johns MW: Un nuevo m\u00e9todo para medir la somnolencia diurna: la escala de somnolencia de Epworth. Sue\u00f1o 1991; 14: 540-5.<\/li>\n
    2. Thurnheer R, et al.: Poligraf\u00eda respiratoria en el diagn\u00f3stico de la apnea del sue\u00f1o. Informe del registro suizo de poligraf\u00eda respiratoria y revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura. Swiss medical weekly 2007; 137: 97-102.<\/li>\n
    3. Haba-Rubio J, et al: Caracter\u00edsticas del sue\u00f1o y deterioro cognitivo en la poblaci\u00f3n general: El estudio HypnoLaus. Neurolog\u00eda 2017; 88: 463-9.<\/li>\n
    4. Marti-Soler H, et al: La puntuaci\u00f3n NoSAS para el cribado de los trastornos respiratorios del sue\u00f1o: un estudio de derivaci\u00f3n y validaci\u00f3n. The Lancet Respiratory Medicine 2016; 4: 742-8.<\/li>\n
    5. Bloch KE, et al: Ensayo cruzado aleatorizado y controlado de dos aparatos bucales para el tratamiento de la apnea del sue\u00f1o. Revista americana de medicina respiratoria y de cuidados cr\u00edticos 2000; 162: 246-51.<\/li>\n
    6. Bratton DJ, et al: CPAP frente a dispositivos de avance mandibular y presi\u00f3n arterial en pacientes con apnea obstructiva del sue\u00f1o: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. JAMA: la revista de la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Americana 2015; 314: 2280-93.<\/li>\n
    7. McEvoy RD, et al: CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. The New England journal of medicine 2016; 375: 919-31.<\/li>\n
    8. Peker Y, et al: Effect of Positive Airway Pressure on Cardiovascular Outcomes in Coronary Artery Disease Patients with Nonsleepy Obstructive Sleep Apnea. El ensayo controlado aleatorio RICCADSA. Revista americana de medicina respiratoria y de cuidados cr\u00edticos 2016; 194: 613-20.<\/li>\n
    9. Thurnheer R, et al: Hipertensi\u00f3n pulmonar precapilar y trastornos respiratorios del sue\u00f1o: \u00bfexiste alguna relaci\u00f3n? Respiraci\u00f3n; revisi\u00f3n internacional de enfermedades tor\u00e1cicas 2017; 93: 65-77.<\/li>\n
    10. Cowie MR, et al: Servoventilaci\u00f3n adaptativa para la apnea central del sue\u00f1o en la insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica. The New England journal of medicine 2015; 373: 1095-105.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(4): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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