{"id":339952,"date":"2017-04-24T03:00:00","date_gmt":"2017-04-24T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-tumores-cortar-cuales-tratar-localmente-cuales-irradiar\/"},"modified":"2017-04-24T03:00:00","modified_gmt":"2017-04-24T01:00:00","slug":"que-tumores-cortar-cuales-tratar-localmente-cuales-irradiar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-tumores-cortar-cuales-tratar-localmente-cuales-irradiar\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 tumores cortar, cu\u00e1les tratar localmente, cu\u00e1les irradiar?"},"content":{"rendered":"

La norma para los tumores epiteliales es la escisi\u00f3n con un margen de seguridad y el cierre quir\u00fargico del defecto. Adem\u00e1s, existen abordajes locales, radioterap\u00e9uticos y sist\u00e9micos en funci\u00f3n del tipo de tumor y de la situaci\u00f3n. De este modo, se puede ofrecer a cada paciente la terapia m\u00e1s adecuada.<\/strong><\/p>\n

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Los tumores epiteliales (“c\u00e1ncer de piel blanca”) son los m\u00e1s frecuentes en el ser humano. El carcinoma basocelular (CBC) es responsable de alrededor del 80% de todos los tumores cut\u00e1neos no melanoc\u00edticos. El tipo histol\u00f3gico m\u00e1s com\u00fan es la forma nodular, por delante de los tipos esclerodermiforme y superficial. Aunque apenas hace met\u00e1stasis (en menos del 0,5% de los casos), el BZK crece localmente de forma agresiva. Por lo tanto, la detecci\u00f3n precoz y una terapia constante son esenciales. El riesgo individual a lo largo de la vida de sufrir un CCB es del 30% para los cauc\u00e1sicos [1].<\/p>\n

El segundo c\u00e1ncer de piel blanca m\u00e1s frecuente es el carcinoma espinocelular (SCLC). A menudo se desarrolla a partir de queratosis act\u00ednicas (lesiones precancerosas). En Europa, se producen alrededor de 30 nuevos casos por cada 100.000 personas al a\u00f1o, pero las tasas de incidencia est\u00e1n aumentando considerablemente (50-200% en los \u00faltimos 30 a\u00f1os [2,3]). En raras ocasiones (en un 2-5%), el SDC puede metastatizar en los ganglios linf\u00e1ticos regionales y tambi\u00e9n formar met\u00e1stasis a distancia. En caso de met\u00e1stasis a distancia, la mediana de supervivencia es inferior a dos a\u00f1os.<\/p>\n

Debido al r\u00e1pido aumento de los casos de c\u00e1ncer de piel en Suiza, quienes tratan a los pacientes se enfrentan cada vez m\u00e1s a la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 forma de terapia es la m\u00e1s adecuada para cada paciente. En esta decisi\u00f3n, la atenci\u00f3n se centra siempre en la radicalidad del tratamiento del tumor, que evita al paciente con carcinoma basocelular una recidiva que podr\u00eda dar lugar a un tratamiento posterior o incluso a un tumor ulceroso destructivo. En el caso del CPCP, esto puede reducir adem\u00e1s el riesgo de met\u00e1stasis.<\/p>\n

Sin embargo, hay otros aspectos importantes para el paciente: la funci\u00f3n de la parte del cuerpo afectada debe preservarse siempre que sea posible. Dado que estos tumores se localizan con mayor frecuencia en la cara, el resultado est\u00e9tico tras la extirpaci\u00f3n del tumor tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante para muchos de los afectados.<\/p>\n

Corte<\/h2>\n

La escisi\u00f3n simple es la mejor opci\u00f3n de tratamiento para la mayor\u00eda de los tumores epiteliales, ya que elimina completamente el tumor en una sola sesi\u00f3n con relativamente poco esfuerzo. Adem\u00e1s, el reprocesamiento histol\u00f3gico puede documentar la totalidad de la extirpaci\u00f3n del tumor. En el caso de tumores peque\u00f1os y cl\u00ednicamente t\u00edpicos, este tratamiento tambi\u00e9n puede utilizarse simult\u00e1neamente con fines diagn\u00f3sticos y curativos sin necesidad de biopsia previa. Los tumores deben extirparse siempre con un margen de seguridad en el tejido sano, aunque no existe consenso en la literatura sobre el tama\u00f1o de los m\u00e1rgenes de seguridad necesarios.<\/p>\n

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Para los carcinomas basocelulares, la distancia de seguridad debe ser generalmente de 3-5 mm. En los CCB nodulares (Fig. 1<\/strong> ) se alcanzan as\u00ed tasas de recidiva inferiores al 5%. Sin embargo, en el caso del CBC infiltrante (cirr\u00f3tico) (Fig. 2)<\/strong>, son necesarios m\u00e1rgenes de seguridad mayores para extirpar los tumores de forma curativa. Para una tasa de recidiva inferior al 5%, en este caso son necesarias distancias cl\u00ednicas de seguridad de 13-15 mm.<\/p>\n

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Tambi\u00e9n son necesarias distancias de seguridad mayores, de 5 a 7 mm, para el carcinoma espinocelular, en funci\u00f3n del grado histol\u00f3gico de diferenciaci\u00f3n.<\/p>\n

Por lo general, el defecto de escisi\u00f3n puede cerrarse directamente en los tumores m\u00e1s peque\u00f1os que se han extirpado de esta forma, tras complementarlo para formar un defecto fusiforme. Dado que pr\u00e1cticamente todas las operaciones pueden realizarse bajo anestesia local con muy poco estr\u00e9s para el paciente, casi nunca hay pacientes que se consideren inoperables para la cirug\u00eda del c\u00e1ncer de piel. Por lo general, no es necesario interrumpir la medicaci\u00f3n concomitante, como los anticoagulantes.<\/p>\n

Cirug\u00eda de Mohs (cirug\u00eda controlada microgr\u00e1ficamente):<\/strong> Con la cirug\u00eda de Mohs pueden conseguirse tasas de recidiva significativamente inferiores, del 1-2%, con un margen de seguridad menor. Los tumores se extirpan principalmente con un peque\u00f1o margen de seguridad de 1-2 mm. A continuaci\u00f3n, los espec\u00edmenes extirpados se examinan histol\u00f3gicamente tras la criofijaci\u00f3n. Si se siguen encontrando c\u00e9lulas tumorales en el margen de la incisi\u00f3n, se puede proceder directamente a una nueva escisi\u00f3n y repetir el mismo procedimiento. Lo importante de este m\u00e9todo es que las preparaciones se procesan con una t\u00e9cnica especial para poder evaluar todo el borde de la secci\u00f3n, a diferencia de la histolog\u00eda transversal normal, en la que s\u00f3lo se examina una fracci\u00f3n del borde de la secci\u00f3n cada vez y pueden pasarse por alto extensiones tumorales que forman bordes entre dos secciones transversales. Adem\u00e1s, con este m\u00e9todo, la evaluaci\u00f3n de la preparaci\u00f3n histol\u00f3gica debe realizarla el propio dermatoscirujano, ya que es la \u00fanica forma de realizar una reexcisi\u00f3n precisa sin p\u00e9rdidas innecesarias de tejido.<\/p>\n

As\u00ed, pueden alcanzarse tasas de recidiva del 1-2% en los carcinomas basocelulares primarios. En el caso del carcinoma basocelular recidivante, las tasas de recidiva, que pueden llegar al 17% con la escisi\u00f3n ordinaria, pueden reducirse a menos del 5% con la cirug\u00eda de Mohs. Especialmente si los defectos de escisi\u00f3n llegan a ser tan grandes que hay que reconstruirlos con flapplastia o injertos de piel, es importante que la ausencia de tumor quede perfectamente establecida antes de cerrar el defecto. Adem\u00e1s, la cirug\u00eda de Mohs suele dar lugar a defectos de escisi\u00f3n m\u00e1s peque\u00f1os debido a las menores distancias de seguridad, lo que a su vez conlleva reconstrucciones menos costosas y mejores resultados est\u00e9ticos.<\/p>\n

Sin embargo, debido a la mayor complejidad log\u00edstica y a la estrecha colaboraci\u00f3n necesaria entre los dermatocirujanos y el laboratorio de histolog\u00eda, este m\u00e9todo debe limitarse a los tumores de la regi\u00f3n facial que requieran una reconstrucci\u00f3n mediante cirug\u00eda de colgajo o injerto de piel de espesor total, a los tumores con patrones de crecimiento infiltrativo que exigir\u00edan un amplio margen de seguridad (por ejemplo, el carcinoma basocelular cirr\u00f3tico), a los tumores recidivantes y a los pacientes con factores de riesgo especiales como la inmunosupresi\u00f3n. (Tab. 1)<\/strong>. Para estos tumores, las alternativas de tratamiento como las terapias t\u00f3picas no son una opci\u00f3n en la mayor\u00eda de los casos. Si no se dispone de la infraestructura necesaria para la cirug\u00eda de Mohs y en presencia de tumores dif\u00edciles de evaluar histol\u00f3gicamente en secci\u00f3n congelada (por ejemplo, SCK desdiferenciado), se puede pasar a una variante de cirug\u00eda de m\u00e1rgenes controlados con examen histol\u00f3gico en secci\u00f3n de parafina. Sin embargo, esto requiere mucho m\u00e1s tiempo para el paciente debido a las varias citas para la operaci\u00f3n. Se pierde la ventaja de un defecto de escisi\u00f3n lo m\u00e1s peque\u00f1o posible gracias a la localizaci\u00f3n exacta de las partes tumorales que forman el margen.<\/p>\n

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Tratamientos locales<\/h2>\n

Criocirug\u00eda:<\/strong> En algunas situaciones, la criocirug\u00eda con nitr\u00f3geno l\u00edquido (-196\u00b0) puede ser una buena alternativa a la cirug\u00eda normal. En particular, las lesiones precancerosas y los tumores superficiales como los basaliomas cut\u00e1neos del tronco (CBC superficiales) pueden tratarse f\u00e1cilmente y con buenas tasas de curaci\u00f3n. La anestesia no suele ser necesaria. Sin embargo, el resultado postoperatorio puede verse afectado por cicatrices hipopigmentadas, especialmente en los tipos de piel oscura. En el caso de los tumores invasivos, la criocirug\u00eda s\u00f3lo se utiliza en casos excepcionales cuando la escisi\u00f3n ordinaria no es posible o es rechazada por el paciente. Sin embargo, con un tiempo de congelaci\u00f3n y descongelaci\u00f3n adaptado al grosor del tumor, a\u00fan pueden obtenerse resultados satisfactorios. La falta de control histol\u00f3gico se traduce en tasas de recurrencia m\u00e1s elevadas.<\/p>\n

Tratamientos t\u00f3picos:<\/strong> Los tratamientos t\u00f3picos con cremas s\u00f3lo est\u00e1n aprobados y son \u00fatiles para las lesiones precancerosas y la forma superficial<\/em> de BZK (sBZK). El 5-fluorouracilo (5-FU), antimetabolito citost\u00e1ticamente activo e inhibidor de la timidilato sintasa, se utiliza en forma de crema dos veces al d\u00eda para las queratosis act\u00ednicas, la enfermedad de Bowen y la sBZK hasta que se produce ulceraci\u00f3n. Se han demostrado tasas de curaci\u00f3n de alrededor del 80-86%. Entre los efectos secundarios se incluyen las cicatrices.<\/p>\n

Imiquimod-5% crema se une al receptor tipo Toll 7. Esta activaci\u00f3n provoca la liberaci\u00f3n de citoquinas proinflamatorias y una respuesta inflamatoria. La crema se aplica tres veces a la semana para las queratosis act\u00ednicas y durante cinco d\u00edas a la semana para la sBZK. La tasa de curaci\u00f3n histol\u00f3gica de la sBZK es de aproximadamente el 80% [4].<\/p>\n

Terapia fotodin\u00e1mica (TFD): <\/strong>Puede realizarse con \u00e1cido 5-aminolevul\u00ednico o su \u00e9ster \u00e1cido metil-aminolevul\u00ednico para las queratosis act\u00ednicas, la enfermedad de Bowen y el CBC superficial (tratamiento de la misma regi\u00f3n dos veces). Los CBC nodulares finos tambi\u00e9n pueden tratarse con TFD tras el curetaje, pero los resultados son menos fiables y el tratamiento no est\u00e1 autorizado. Mientras tanto, tambi\u00e9n existe la variante PDT de luz diurna, en la que se utiliza la luz del d\u00eda en lugar de la l\u00e1mpara de luz roja. El resultado es una reducci\u00f3n significativa del dolor. La TFD muestra un resultado cosm\u00e9tico muy bueno, sin que se produzca hipopigmentaci\u00f3n alguna. Tambi\u00e9n puede repetirse tantas veces como se desee, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.<\/p>\n

Radioterapia<\/h2>\n

La radioterapia superficial es otra alternativa \u00fatil en el tratamiento del c\u00e1ncer de piel no melanoma (CPNM). Se tiene especialmente en cuenta cuando se rechaza la cirug\u00eda, ya sea por los deseos del paciente, por la extensi\u00f3n de los hallazgos o por el estado general y las enfermedades concomitantes. En consecuencia, esta modalidad terap\u00e9utica se utiliza con frecuencia en pacientes de edad avanzada (mayores de 60 a\u00f1os).<\/p>\n

Generalmente, se utilizan tensiones de generador de 10-50 kV. Las indicaciones cl\u00e1sicas del tratamiento curativo se refieren a las lesiones precancerosas areales extensas, la enfermedad de Bowen, el carcinoma basocelular nodular y el lentigo maligno, en los que se obtienen excelentes resultados.<\/p>\n

En el caso del carcinoma basocelular, se describen tasas de recurrencia del 5% (forma s\u00f3lida bien diferenciada) al 31% (formas de crecimiento esclerodermiforme) en correlaci\u00f3n con la histolog\u00eda subyacente [5]. Las tasas de recurrencia a 5 a\u00f1os de los carcinomas espinocelulares son de aproximadamente el 10% (tumores bien diferenciados) y del 23% (formas desdiferenciadas) [6,7].<\/p>\n

Las ventajas de la radioterapia son los excelentes resultados cosm\u00e9ticos (especialmente en la cara) y el tratamiento indoloro y preservador de los tejidos de formas extensas y casos de dif\u00edcil localizaci\u00f3n anat\u00f3mica. Como desventajas se pueden considerar el n\u00famero de sesiones necesarias, la ca\u00edda permanente del vello y los cambios cut\u00e1neos postact\u00ednicos (atrofias, telangiectasias). Adem\u00e1s, en caso de recidiva, los tratamientos de radiaci\u00f3n posteriores en el mismo lugar s\u00f3lo son posibles de forma limitada o no son posibles en absoluto.<\/p>\n

Los efectos secundarios agudos incluyen eritema, necrosis tumoral y formaci\u00f3n de heridas y costras con posterior cicatrizaci\u00f3n. Por regla general, son intencionados y pueden observarse en el marco de los principios radiobiol\u00f3gicos. Los efectos cr\u00f3nicos incluyen la despigmentaci\u00f3n y, como ya se ha mencionado, la atrofia cut\u00e1nea y las telangiectasias, que a menudo tardan a\u00f1os en desarrollarse. El riesgo de inducci\u00f3n de malignidad es extremadamente bajo si se siguen las instrucciones de dosificaci\u00f3n.<\/p>\n

Terapia sist\u00e9mica para el carcinoma basocelular localmente avanzado o metast\u00e1sico<\/h2>\n

Desde hace unos a\u00f1os, el inhibidor espec\u00edfico del lisado vismodegib (y ahora tambi\u00e9n el sonidegib) est\u00e1 aprobado para el CBC localmente avanzado o metast\u00e1sico en los casos en los que no puede realizarse tratamiento quir\u00fargico o radioterapia. La indicaci\u00f3n debe discutirse interdisciplinariamente en un centro de tumores. Se han descrito tasas de respuesta del 76% para el CCB localmente avanzado y del 38% para los tumores metast\u00e1sicos con vismodegib [8]. Los efectos secundarios son frecuentes e incluyen calambres musculares, alopecia difusa, alteraciones del gusto, p\u00e9rdida de peso y fatiga. Por ello, a menudo hay que hacer pausas en la aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Programa de Directrices en Oncolog\u00eda, Sociedad Alemana del C\u00e1ncer DK, AWMF: Directriz S3. Prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de piel. 2014.<\/li>\n
  2. Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la incidencia mundial del c\u00e1ncer de piel no melanoma. Br J Dermatol 2012; 166: 1069-1080.<\/li>\n
  3. Stratigos A, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento del carcinoma invasivo de c\u00e9lulas escamosas de la piel: directriz interdisciplinar europea basada en el consenso. Eur J Cancer 2015 Sep; 51(14): 1989-2007.<\/li>\n
  4. Arits AH, et al: Terapia fotodin\u00e1mica frente a imiquimod t\u00f3pico frente a fluorouracilo t\u00f3pico para el tratamiento del carcinoma basocelular superficial: un ensayo controlado aleatorizado, a ciegas, de no inferioridad. Lancet Oncol 2013; 14: 647-654.<\/li>\n
  5. Zagrodnik B, et al: Radioterapia superficial para pacientes con carcinoma basocelular: tasas de recidiva, subtipos histol\u00f3gicos y expresi\u00f3n de p53 y Bcl-2. Cancer 2003; 98: 2708-2714.<\/li>\n
  6. Barysch MJ, et al: Tasa de recurrencia a largo plazo de carcinomas escamosos cut\u00e1neos grandes y dif\u00edciles de tratar tras radioterapia superficial. Dermatolog\u00eda 2012; 224: 59-65.<\/li>\n
  7. Panizzon RG, Dummer R, Beyeler M: Radioterapia de los tumores cut\u00e1neos malignos. Medidas de fisioterapia en dermatolog\u00eda 2003; 135-139.<\/li>\n
  8. Basset-Seguin N, et al: Vismodegib en pacientes con carcinoma basocelular avanzado (STEVIE): un an\u00e1lisis provisional de un ensayo internacional abierto. Lancet Oncol 2015; 16: 729-736.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2017; 27(2): 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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