{"id":339954,"date":"2017-04-23T02:00:00","date_gmt":"2017-04-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-mayoria-de-las-apoplejias-cerebrales-podrian-prevenirse\/"},"modified":"2017-04-23T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-23T00:00:00","slug":"la-mayoria-de-las-apoplejias-cerebrales-podrian-prevenirse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-mayoria-de-las-apoplejias-cerebrales-podrian-prevenirse\/","title":{"rendered":"La mayor\u00eda de las apoplej\u00edas cerebrales podr\u00edan prevenirse"},"content":{"rendered":"

El ictus cerebral es una de las causas m\u00e1s comunes de muerte y el motivo m\u00e1s frecuente de discapacidad adquirida en la edad adulta. En los pr\u00f3ximos a\u00f1os se prev\u00e9 un nuevo aumento de la incidencia del ictus. Un estilo de vida saludable combinado con un tratamiento coherente de los factores de riesgo vascular puede reducir el riesgo de ictus en un 80%.<\/strong><\/p>\n

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El ictus cerebral es una de las causas m\u00e1s comunes de muerte y el motivo m\u00e1s frecuente de discapacidad adquirida en la edad adulta. A la vista de la evoluci\u00f3n demogr\u00e1fica, se prev\u00e9 un nuevo aumento de la incidencia del ictus en los pr\u00f3ximos a\u00f1os. En los \u00faltimos a\u00f1os tambi\u00e9n se ha observado un aumento significativo de nuevos casos entre los m\u00e1s j\u00f3venes. Por ello, la OMS califica la apoplej\u00eda cerebral como la pr\u00f3xima epidemia del siglo XXI.<\/p>\n

Esto da especial importancia a la prevenci\u00f3n del ictus, ya que, seg\u00fan un estudio, en teor\u00eda podr\u00eda evitarse el 85% de los ictus [1]. El cambio en el estilo de vida es de especial inter\u00e9s en este caso, sobre todo porque la incidencia del ictus ha disminuido relativamente en torno a un 42% en el mundo desarrollado en los \u00faltimos 30 a\u00f1os, pero ha aumentado un 100% en el mundo en desarrollo. La poblaci\u00f3n de estos pa\u00edses adopta cada vez m\u00e1s los logros desfavorables del mundo occidental (comida r\u00e1pida, menos ejercicio, obesidad, consumo de nicotina, etc.), mientras que en Europa prestamos cada vez m\u00e1s atenci\u00f3n a la alimentaci\u00f3n sana, el ejercicio y la prevenci\u00f3n de los factores de riesgo [2]. Estas observaciones subrayan la importancia del estilo de vida, independientemente de las terapias farmacol\u00f3gicas.<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n arterial<\/h2>\n

La hipertensi\u00f3n arterial es el factor de riesgo tratable m\u00e1s importante del ictus. La correlaci\u00f3n es muy significativa, independiente de otros factores de riesgo y directamente lineal con la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica [3,4]. La hipertensi\u00f3n no controlada tambi\u00e9n se asocia a trastornos cognitivos e incluso a demencia (demencia vascular y demencia de Alzheimer) [4]. En el estudio INTERSTROKE y Global Burden of Disease (GBD), la PA se identific\u00f3 como el factor de riesgo m\u00e1s importante para el ictus, con un riesgo estimado de ictus del 47,9% y el 47,5%, respectivamente. 64,1%. Esta diferencia entre los dos estudios se debe probablemente a un valor de PA diferente (INTERSTROKE \u2265140 mmHg, GBD \u2265120 mmHg) [5,6]. Una reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS) de 2 mmHg produjo una reducci\u00f3n relativa de la incidencia de ictus del 25% [7], mientras que una reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica (PAD) de 10 mmHg redujo el riesgo de ictus en un 50% [7,8]. Asimismo, una reducci\u00f3n de los valores l\u00edmite de PA (PAS 130-139 mmHg y PAD 85-89 mmHg) conllev\u00f3 una disminuci\u00f3n del riesgo de ictus [7]. En los que no se consideraban hipertensos, se observ\u00f3 un aumento directo del riesgo de ictus con el incremento de los niveles de PA [9]. Una reducci\u00f3n de la PAS aislada >160 mmHg a 145 mmHg en pacientes >de 80 a\u00f1os tambi\u00e9n mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del 30% del riesgo de ictus [10]. En personas sanas, se recomienda un control regular de la PA una vez al a\u00f1o; en pacientes con hipertensi\u00f3n conocida, puede ser apropiado un control m\u00e1s estrecho (dependiendo del ajuste efectivo de la PA), pero siempre con recomendaciones de medidas adicionales sobre el estilo de vida (dieta baja en sal, evitar el exceso de peso y el consumo de alcohol as\u00ed como de nicotina, actividad f\u00edsica regular). La prevenci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n mediante las medidas de estilo de vida mencionadas deber\u00eda ser siempre un objetivo, ya que incluso los pacientes con hipertensi\u00f3n ya establecida y un control \u00f3ptimo de la PA mediante f\u00e1rmacos segu\u00edan teniendo un riesgo m\u00e1s elevado de sufrir eventos cardiovasculares que los individuos sanos sin hipertensi\u00f3n. En pacientes con hipertensi\u00f3n, la terapia antihipertensiva debe iniciarse en niveles >140\/90 mmHg (prevenci\u00f3n primaria y secundaria) [11,12]. Los trabajos recientes tienden hacia valores objetivo m\u00e1s bajos de SBD <130 mmHg [13] o <120 mmHg [14,15]. Aunque una mayor reducci\u00f3n de la PA a 121,4 mmHg sist\u00f3lica dio lugar a una mayor tasa de efectos secundarios (hipotensi\u00f3n, s\u00edncope, insuficiencia renal) en comparaci\u00f3n con una reducci\u00f3n menos severa de la PA (136,2 mmHg sist\u00f3lica), tambi\u00e9n dio lugar a tasas significativamente menores de ictus e infarto de miocardio y redujo la mortalidad por todas las causas [15]. Por el contrario, otro estudio publicado recientemente no mostr\u00f3 un aumento significativo de la tasa de acontecimientos adversos con la reducci\u00f3n intensiva de la PA a 120 mmHg [14]. Un ajuste m\u00e1s estricto de la PA <140\/90 mmHg a\u00fan no se recomienda de forma general en las directrices. Sin embargo, recomendamos que los valores objetivo inferiores se eval\u00faen individualmente en cada paciente en funci\u00f3n del perfil de riesgo vascular (por ejemplo, infartos lacunares, diabetes mellitus, estenosis carot\u00eddea de grado moderado a alto), aunque una reducci\u00f3n de la PAS <120 mmHg no puede recomendarse de forma general en este momento.<\/p>\n

En el tratamiento de la hipertensi\u00f3n, la elecci\u00f3n de la clase de f\u00e1rmaco es menos importante que el control eficaz de la PA en t\u00e9rminos de prevenci\u00f3n del ictus [16]. En el estudio HOMED-BP, se demostr\u00f3 que la variabilidad nocturna de la presi\u00f3n arterial (VTB) (medida por los pacientes), independientemente del nivel de presi\u00f3n arterial medido o del valor medio antes del tratamiento antihipertensivo, puede ser un factor predictivo significativo de acontecimientos cardiovasculares graves. Sin embargo, la elecci\u00f3n del tratamiento antihipertensivo (bloqueante de los canales de calcio, inhibidor de la ECA, bloqueante de los receptores de angiotensina [ARB]) no tuvo un efecto significativo sobre la BDV [17]. Por lo tanto, la elecci\u00f3n de las clases de sustancias debe basarse principalmente en las enfermedades concomitantes de los pacientes. En algunos metaan\u00e1lisis y estudios, existe una tendencia hacia una ligera superioridad de los antagonistas del calcio [13,18] y los inhibidores de la ECA [18], mientras que los betabloqueantes son menos protectores en t\u00e9rminos de prevenci\u00f3n del ictus en pacientes hipertensos sin cardiopat\u00eda [13]. Adem\u00e1s, los pacientes con factores de riesgo metab\u00f3lico tratados con diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos o betabloqueantes pueden tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en comparaci\u00f3n con los tratados con ARA e inhibidores de la ECA [19].<\/p>\n

Dislipidemia<\/h2>\n

La hipercolesterolemia se considera un factor de riesgo validado para la enfermedad coronaria (EC), y la asociaci\u00f3n con el riesgo de ictus es m\u00e1s d\u00e9bil en comparaci\u00f3n con la EC [20]. En estudios anteriores, se observ\u00f3 un mayor riesgo de ictus isqu\u00e9mico en niveles de colesterol total \u22657 mmol\/l [21] y un mayor riesgo de ictus hemorr\u00e1gico en niveles <4,14 mmol\/l [22]. Una reducci\u00f3n de LDL <2,6 mmol\/l se asocia a una reducci\u00f3n del 16% del riesgo de ictus, mientras que una reducci\u00f3n de LDL de 1 mmol\/l se asocia a una reducci\u00f3n del 21% del riesgo de ictus [23] resp. de mortalidad por todas las causas del 9% [24]. En un suban\u00e1lisis del ensayo SPARCL, la reducci\u00f3n intensiva de LDL (<1,8 mmol\/l frente a <2,6 mmol\/l) mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del 28% del riesgo de ictus sin aumento del riesgo de ictus hemorr\u00e1gico [25,26].<\/p>\n

El papel de las HDL es controvertido. Aunque algunos estudios informaron de una correlaci\u00f3n inversa con el riesgo de ictus [27\u201332], un gran metaan\u00e1lisis no logr\u00f3 demostrar una asociaci\u00f3n entre los niveles de HDL y el riesgo de ictus [33].<\/p>\n

La influencia de los triglic\u00e9ridos (TG) tambi\u00e9n es objeto de controversia. Mientras que algunos estudios mostraron un aumento directamente proporcional del riesgo de ictus cerebral con el aumento de los niveles de TG [34] a 50% [35], otros estudios no encontraron ning\u00fan aumento ni en los ictus isqu\u00e9micos [33,36,37] ni en los hemorr\u00e1gicos [33]. En general, sin embargo, el riesgo parece depender de la causa: existe una asociaci\u00f3n m\u00e1s fuerte de los niveles de l\u00edpidos en el ictus cerebral de g\u00e9nesis macroangiop\u00e1tica que en otras causas [38].<\/p>\n

Las estatinas tienen un papel establecido en la prevenci\u00f3n secundaria del ictus y pueden reducir el riesgo de recurrencia en un 18% [23]. Las directrices recomiendan un valor objetivo de LDL <2,6 mmol\/l y colesterol total <5,0 mmol\/l, aunque en casos individuales (por ejemplo, pacientes de alto riesgo, estenosis carot\u00eddea) el tratamiento con estatinas tambi\u00e9n puede utilizarse independientemente de estos valores de las directrices o puede administrarse una dosis mayor.<\/p>\n

Su uso en personas sanas para prevenir un ictus (prevenci\u00f3n primaria) no puede recomendarse de forma general, a pesar de que algunos estudios han publicado resultados positivos en este sentido [39]. El NNT fue bastante alto y en general no fue rentable. Es muy posible que el efecto preventivo sea mayor en los pacientes de alto riesgo, por lo que consideramos sensato el uso de estatinas para la prevenci\u00f3n primaria en este grupo selectivo, utilizando la tabla de riesgo AGLA, entre otras, para la estratificaci\u00f3n del riesgo.<\/p>\n

Con los dem\u00e1s f\u00e1rmacos hipolipemiantes (fibratos, niacina) – a diferencia de las estatinas – no se ha observado hasta ahora ning\u00fan efecto preventivo con respecto al ictus cerebral, lo que se explica muy probablemente por las propiedades pleiotr\u00f3picas de las estatinas.<\/p>\n

Diabetes mellitus<\/h2>\n

La diabetes mellitus se asocia a un riesgo dos veces mayor de ictus, y el riesgo aumenta tanto en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes como en los de m\u00e1s edad. El ictus cerebral es la causa de muerte en cerca del 20% de los pacientes con diabetes mellitus [40]. Los pacientes con un estado metab\u00f3lico prediab\u00e9tico tambi\u00e9n corren un mayor riesgo de sufrir un ictus [41]. La diabetes favorece la microangiopat\u00eda cerebral y provoca infartos cerebrales predominantemente lacunares [42]. La duraci\u00f3n de la enfermedad tambi\u00e9n parece influir: Los pacientes con una duraci\u00f3n de la DM de \u226510 a\u00f1os tienen un mayor riesgo de ictus que los pacientes con una duraci\u00f3n de la enfermedad de cinco a diez a\u00f1os, respectivamente. de cero a cinco a\u00f1os (HR 1,7, 1,8 y 3,2 respectivamente) [40].<\/p>\n

La terapia adicional con estatinas puede reducir el riesgo de ictus en los diab\u00e9ticos en un 24% [43]. El beneficio de las estatinas en los diab\u00e9ticos tambi\u00e9n est\u00e1 bien establecido para la prevenci\u00f3n primaria del ictus: Seg\u00fan un metaan\u00e1lisis de 14 ensayos aleatorizados en los que participaron unos 18.500 diab\u00e9ticos, el tratamiento con estatinas produjo una reducci\u00f3n del 21% (IC del 95%: 0,67-0,93) del ictus por cada 1 mmol\/l de reducci\u00f3n del colesterol LDL [44]. Por lo tanto, la indicaci\u00f3n de estatinas debe ser generosa en los diab\u00e9ticos, especialmente cuando existen m\u00faltiples factores de riesgo vascular. En el estudio ACCORD de 10 251 pacientes, la reducci\u00f3n intensiva de la glucemia en comparaci\u00f3n con la moderada (HbA1c<\/sub> <6% frente a 7-7,9%) no demostr\u00f3 reducir el riesgo de ictus. El estudio incluso tuvo que interrumpirse debido a un aumento significativo de la mortalidad por cualquier causa en el grupo con reducci\u00f3n intensiva de la presi\u00f3n arterial [45]. S\u00f3lo en pacientes con un IMC de >30 kg\/m2<\/sup> parece que el control intensivo de la glucemia reduce el riesgo de ictus [46]. Por lo tanto, se desaconseja una reducci\u00f3n demasiado agresiva de la glucemia (especialmente en pacientes con riesgo de hipoglucemia), y se recomienda como valor objetivo la HbA1c<\/sub> <7% [47]. Es probable que un control estricto de la presi\u00f3n arterial y un tratamiento constante con estatinas reduzcan de forma m\u00e1s eficaz el riesgo de ictus en los diab\u00e9ticos.<\/p>\n

En cuanto a la elecci\u00f3n del tratamiento antidiab\u00e9tico, un metaan\u00e1lisis reciente de unos 56.600 adultos con diabetes de tipo 2 no encontr\u00f3 diferencias significativas entre los nueve agentes disponibles en cuanto a la reducci\u00f3n del riesgo cardiovascular (incluida la aparici\u00f3n de ictus) y la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, se ha sugerido la metformina como agente de primera l\u00ednea debido a su mayor reducci\u00f3n de la HbA1c<\/sub> y a su perfil de efectos secundarios m\u00e1s favorable (sin hipoglucemia ni aumento de peso) en comparaci\u00f3n con las sulfonilureas, las tiazolidinedionas o los inhibidores de la DPP 4 [48].<\/p>\n

La Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes (ADA) recomienda la metformina como f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n para los diab\u00e9ticos. Si con ello no se consigue un control suficiente de la glucemia, se recomienda un tratamiento doble hipoglucemiante (a menudo una sulfonilurea) [49].<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular<\/h2>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular (FA) se asocia a un riesgo entre cuatro y cinco veces mayor de sufrir un ictus [50]. La FVC es frecuente, ya que uno de cada cuatro adultos de mediana edad en Europa y EE.UU. la desarrolla [51\u201353]. Los controles palpatorios regulares del pulso [11], seguidos de un examen con ECG en caso de pulso irregular, aumentan la tasa de detecci\u00f3n de la FVC en pacientes >75 a\u00f1os [54]. Tras un ictus isqu\u00e9mico o un accidente isqu\u00e9mico transitorio de causa poco clara, se recomienda una monitorizaci\u00f3n acumulativa del ritmo cardiaco de unos 30 d\u00edas en los primeros seis meses para buscar fibrilaci\u00f3n auricular (intermitente) [12].<\/p>\n

En individuos sanos sin antecedentes de ictus\/IAV, la indicaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) para la FVC no valvular depende de la estratificaci\u00f3n del riesgo, mediante la puntuaci\u00f3n CHA2DS2<\/sub> VASc. Si la puntuaci\u00f3n CHA2DS2 VASc<\/sub> es \u22652 puntos, se recomienda OAK. Con una puntuaci\u00f3n de 1, por ejemplo, en pacientes menores de 75 a\u00f1os con FVC sin factores de riesgo adicionales, la OAK puede no ser necesaria [11]. El \u00e1cido acetilsalic\u00edlico no es una alternativa igual a la OAK, ya que el efecto preventivo sobre el ictus es significativamente menor. En comparaci\u00f3n con el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, el OAK reduce el riesgo de ictus en un 39% [55,56].<\/p>\n

Tras un ictus, no se recomienda la terapia combinada con aspirina y OAK, pero puede evaluarse en casos individuales (por ejemplo, enfermedad coronaria). En caso de mayor riesgo de transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica (infarto extenso, transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica en la imagen inicial, hipertensi\u00f3n no controlada o tendencia hemorr\u00e1gica), se recomienda retrasar el inicio del tratamiento con OAK (>14 d despu\u00e9s del ictus cerebral), y este tiempo puede puentearse con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico [12].<\/p>\n

Los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) son seguros y tambi\u00e9n muestran un menor riesgo de hemorragia cerebral en comparaci\u00f3n con los antagonistas de la vitamina K (AVK) [57].<\/p>\n

Estenosis carot\u00eddea<\/h2>\n

La incidencia de la estenosis carot\u00eddea aumenta con la edad y en pacientes con enfermedad coronaria, consumo de nicotina o diabetes mellitus [58]. En la estenosis carot\u00eddea sintom\u00e1tica de alto grado, se recomienda una revascularizaci\u00f3n r\u00e1pida (endarterectom\u00eda carot\u00eddea, o colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes o tras radioterapia), ya que aumenta significativamente el riesgo de recurrencia de otro ictus en los d\u00edas o semanas siguientes.<\/p>\n

En el caso de las estenosis carot\u00eddeas asintom\u00e1ticas (hallazgos incidentales), se requiere una evaluaci\u00f3n m\u00e1s estricta del riesgo-beneficio, ya que en estudios recientes se observ\u00f3 un riesgo anual de ictus de <1% en estos pacientes bajo el “mejor tratamiento m\u00e9dico” [59\u201361]. La endarterectom\u00eda carot\u00eddea en pacientes asintom\u00e1ticos puede discutirse si existe un riesgo perioperatorio \u22643%, teniendo en cuenta otros factores (por ejemplo, edad joven, perfil de alto riesgo, morfolog\u00eda de la placa como placas hipoecog\u00e9nicas o “blandas, inestables” o tambi\u00e9n isquemia asintom\u00e1tica o “silenciosa” en las im\u00e1genes cerebrales). La indicaci\u00f3n de la endarterectom\u00eda carot\u00eddea en la estenosis carot\u00eddea asintom\u00e1tica debe realizarse en conferencias de indicaci\u00f3n interdisciplinarias; el beneficio de la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis carot\u00eddeas en pacientes asintom\u00e1ticos no est\u00e1 suficientemente demostrado.<\/p>\n

Hiperhomocisteinemia<\/h2>\n

La hiperhomocisteinemia como factor de riesgo independiente del ictus es objeto de controversia en la literatura. Mientras que algunos estudios informan de un riesgo entre dos y tres veces mayor [62\u201368], otros estudios no mostraron ning\u00fan beneficio en t\u00e9rminos de riesgo de ictus a pesar de una reducci\u00f3n \u226520% de la hiperhomocisteinemia con la terapia de \u00e1cido f\u00f3lico [69]. En general, la terapia reductora de la hiperhomocisteinemia con un complejo de vitamina B (vitamina B6, B12, \u00e1cido f\u00f3lico) puede considerarse para la prevenci\u00f3n primaria y secundaria del ictus cerebral, pero hasta ahora no se ha demostrado un beneficio, por lo que no se recomienda un cribado rutinario [11,12].<\/p>\n

Migra\u00f1a<\/h2>\n

La migra\u00f1a con aura parece estar asociada a un riesgo estad\u00edsticamente mayor de ictus en mujeres <55 a\u00f1os [70], aunque la ausencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos mostr\u00f3 una asociaci\u00f3n m\u00e1s fuerte [71]. El riesgo absoluto de ictus es relativamente peque\u00f1o, pero aumenta significativamente en presencia de factores de riesgo adicionales como el consumo de nicotina y de anticonceptivos orales [72]. En estas situaciones, se recomienda un cese especialmente estricto de los factores de riesgo (abandono del tabaco, m\u00e9todos anticonceptivos no hormonales, etc.).<\/p>\n

Trastorno respiratorio relacionado con el sue\u00f1o<\/h2>\n

Los trastornos respiratorios del sue\u00f1o est\u00e1n reconocidos como un factor de riesgo del ictus [73,74], pero tambi\u00e9n pueden producirse de forma secundaria como consecuencia de un ictus [75,76]. La prevalencia de los trastornos respiratorios del sue\u00f1o puede alcanzar el 75% en pacientes con un ictus\/TIA [77\u201388]. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se observ\u00f3 un mayor riesgo de recurrencia de nuevos ictus en los pacientes no tratados [89]. Todav\u00eda no est\u00e1 claro si el tratamiento de los trastornos respiratorios del sue\u00f1o reduce el riesgo de ictus [11]. Sin embargo, en general, este tratamiento puede reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares [90,91].<\/p>\n

Foramen oval abierto y comunicaci\u00f3n interauricular<\/h2>\n

Un foramen oval permeable (FOP) est\u00e1 presente en alrededor del 15-25% de los adultos, y una comunicaci\u00f3n interauricular (CIA) en alrededor del 1-4%. Mientras que la embolia parad\u00f3jica puede producirse con un FOP debido a una derivaci\u00f3n de derecha a izquierda, el ASA es una fuente de trombosis [92\u201398]. Es probable que el riesgo de recurrencia tras un ictus criptog\u00e9nico aumente, sobre todo en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes (<55 a\u00f1os) con FOP y aneurisma del septo auricular [99], mientras que la correlaci\u00f3n con el tama\u00f1o del FOP fue baja [93,100\u2013104]. Tras un ictus, el cierre del FOP con un dispositivo Amplatzer parece estar justificado en pacientes j\u00f3venes sin otros factores de riesgo vascular y sin otra causa de ictus, pero no en pacientes mayores con m\u00faltiples factores de riesgo [105,106]. El tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo para un FOP (inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria frente a anticoagulaci\u00f3n) es objeto de estudios actuales.<\/p>\n

Inhibidor de la agregaci\u00f3n plaquetaria<\/h2>\n

La inhibici\u00f3n general de la agregaci\u00f3n plaquetaria en individuos sanos no puede recomendarse para la prevenci\u00f3n primaria del ictus, ni siquiera en diab\u00e9ticos [107,108].<\/p>\n

Para la prevenci\u00f3n secundaria tras un ictus previo de origen no cardioemb\u00f3lico, el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, el clopidogrel o una combinaci\u00f3n de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico y dipiridamol mostraron una reducci\u00f3n media del riesgo de recurrencia del ictus de alrededor del 22% [109]. Mientras que el uso de dipiridamol se asoci\u00f3 a una mayor tasa de dolores de cabeza y molestias gastrointestinales [110] (se requiere una ingesta dos veces al d\u00eda). No se pudo encontrar una dependencia de la dosis para el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (50-1300 mg\/d) [111\u2013114]. El clopidogrel parece tener un mayor beneficio en pacientes con un perfil de riesgo vascular elevado (es decir, enfermedad arterial perif\u00e9rica, diabetes mellitus) [115]. Sin embargo, el clopidogrel puede utilizarse especialmente en pacientes al\u00e9rgicos al AAS [12]. Si la terapia anti\u00e1cida es necesaria en pacientes en tratamiento con clopidogrel, se recomienda un bloqueante H2. Los bloqueantes de la bomba de protones deben utilizarse de forma restrictiva. A este respecto, el Pantozol\u00ae<\/sup> mostr\u00f3 menos interacci\u00f3n con el clopidogrel que el omeprazol [116]. La terapia combinada de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico y clopidogrel en comparaci\u00f3n con el clopidogrel no mostr\u00f3 ninguna reducci\u00f3n del riesgo de ictus [117]. Sin embargo, la terapia combinada se utiliza, por ejemplo, en pacientes con estenosis intracraneal sintom\u00e1tica de alto grado o en los primeros doce meses tras un infarto de miocardio o la inserci\u00f3n de un stent coronario.<\/p>\n

Cambio de estilo de vida<\/h2>\n

Dieta: <\/strong>Varios aspectos de la dieta pueden provocar hipertensi\u00f3n y, por tanto, un mayor riesgo de ictus. Entre ellos se encuentran, en particular, el aumento del consumo de sal, la disminuci\u00f3n de la ingesta de potasio, la obesidad y el aumento del consumo de alcohol [118].<\/p>\n

El consumo medio de sal en la mayor\u00eda de los pa\u00edses occidentales es de unos 10 g al d\u00eda, y las recomendaciones internacionales sugieren un consumo de sal de 5-6 g al d\u00eda. Un mayor consumo de sal se asocia a un mayor riesgo de ictus isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico [119]. Reducir la ingesta de sal en una cucharadita al d\u00eda (equivalente a 5-6 g de sal) disminuye la PA sist\u00f3lica y diast\u00f3lica en 7 y 4 mmHg, respectivamente; este efecto puede ser m\u00e1s pronunciado, especialmente en pacientes con hipertensi\u00f3n sensibles a la sal [120,121]. Con el aumento del consumo de alimentos precocinados, es mucho m\u00e1s dif\u00edcil controlar el consumo de sal. En general, reducir el consumo de sal en media cucharadita al d\u00eda puede reducir los eventos cardiovasculares en un 20% [122].<\/p>\n

Adem\u00e1s, se recomienda una dieta rica en frutas, verduras, pescado y una baja proporci\u00f3n de \u00e1cidos grasos saturados para bajar la tensi\u00f3n arterial (Clase I; LOE A) y, por tanto, tambi\u00e9n para reducir el riesgo de ictus. Adem\u00e1s, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo de ictus cerebral en pacientes con un perfil de alto riesgo cardiovascular mediante una dieta mediterr\u00e1nea [123].<\/p>\n

Fumar:<\/strong> El consumo de tabaco se considera un fuerte factor de riesgo para la aparici\u00f3n de un primer ictus isqu\u00e9mico, especialmente en los varones. Duplica el riesgo de ictus isqu\u00e9mico [124\u2013126]. Fumar potencia el efecto de otros factores de riesgo como la hipertensi\u00f3n [127] o los anticonceptivos orales [128,129]. Por ejemplo, las fumadoras que toman anticonceptivos orales tienen un riesgo 7,2 veces mayor de sufrir un ictus isqu\u00e9mico en comparaci\u00f3n con las no fumadoras sin anticonceptivos orales [128]. En general, debe recomendarse dejar de fumar. Un a\u00f1o despu\u00e9s de dejar de fumar, el riesgo cardiovascular (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) se reduce en un 15%, y al cabo de dos a\u00f1os en un 27% (en comparaci\u00f3n con el consumo continuado de tabaco) [130]. El riesgo de ictus es insignificante despu\u00e9s de dos a cuatro a\u00f1os [131\u2013134].<\/p>\n

Actividad f\u00edsica: La actividad f\u00edsica regular puede reducir el riesgo de ictus en un 10-30% [135\u2013140], aunque este efecto se atribuye a veces a un control m\u00e1s \u00f3ptimo de otros factores de riesgo vascular como la hipertensi\u00f3n, la diabetes mellitus y la obesidad [141\u2013143]. Se recomienda al menos una actividad f\u00edsica moderada (caminar r\u00e1pido) de tres a cuatro veces por semana durante al menos 30-40 minutos cada vez. No est\u00e1 claro si existe una relaci\u00f3n dosis-respuesta, es decir, una reducci\u00f3n m\u00e1xima del riesgo mediante una actividad f\u00edsica m\u00e1xima [11].<\/p>\n

Sobrepeso: La obesidad <\/strong>es com\u00fan y va en aumento. En 2012, el 41% [144] de la poblaci\u00f3n suiza ten\u00eda sobrepeso o era obesa; en 2014\/15, la cifra ya era del 43,4% [145]. Existe una relaci\u00f3n lineal de la obesidad con el riesgo de ictus. Por unidad (1 kg\/m2<\/sup>), el riesgo de ictus aumenta un 5%. Debe evitarse el sobrepeso. Sin embargo, tambi\u00e9n debe evitarse la insuficiencia ponderal con desnutrici\u00f3n consecutiva.<\/p>\n

En general, la asociaci\u00f3n entre obesidad y riesgo de ictus est\u00e1 mejor establecida para la obesidad troncular medida por el per\u00edmetro de la cintura o la relaci\u00f3n cintura-cadera que para la obesidad general medida por el IMC [146,147]. Algunos estudios hablan de la llamada “paradoja de la obesidad”: Seg\u00fan esto, las personas con sobrepeso tienen un mejor pron\u00f3stico tras un ictus. Sin embargo, creemos que estas afirmaciones se basan en errores metodol\u00f3gicos. Esta “paradoja de la obesidad” no se encontr\u00f3 en los pacientes que recibieron tromb\u00f3lisis intravenosa [148].<\/p>\n

Alcohol:<\/strong> La correlaci\u00f3n entre el alcohol y el riesgo de ictus se asemeja a una curva en J. El consumo de alcohol de ligero a moderado podr\u00eda reducir el riesgo de ictus isqu\u00e9mico, pero beber m\u00e1s aumenta significativamente el riesgo de ictus [1,149\u2013151]. Por lo tanto, debe desaconsejarse en\u00e9rgicamente el consumo excesivo de alcohol.<\/p>\n

Cambio global del estilo de vida<\/h2>\n

Un cambio general en el estilo de vida es m\u00e1s eficaz en conjunto que cambiar s\u00f3lo los factores de riesgo individuales. Se demostr\u00f3 que los pacientes que aplicaban sistem\u00e1ticamente los cinco criterios de un estilo de vida saludable (no fumador, actividad f\u00edsica regular \u226530 minutos al d\u00eda, dieta sana, consumo moderado de alcohol, objetivo de un peso normal) ten\u00edan un riesgo de ictus un 80% menor que los pacientes que no cumpl\u00edan ninguno de estos cinco criterios [152].<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La hipertensi\u00f3n arterial sigue consider\u00e1ndose el factor de riesgo tratable m\u00e1s importante en la prevenci\u00f3n del ictus. El tratamiento antihipertensivo suele recomendarse para valores de tensi\u00f3n arterial >140\/90 mmHg; en funci\u00f3n del perfil de riesgo, tambi\u00e9n pueden justificarse valores objetivo inferiores. La reducci\u00f3n eficaz de la presi\u00f3n arterial es m\u00e1s importante que la elecci\u00f3n de la clase de sustancia. Las medidas adicionales no farmacol\u00f3gicas (dieta baja en sal, evitar el sobrepeso, aumento de la actividad f\u00edsica) desempe\u00f1an un papel fundamental.<\/p>\n

Las estatinas est\u00e1n firmemente establecidas en la prevenci\u00f3n secundaria tras un ictus y son superiores a los fibratos en la prevenci\u00f3n de las complicaciones vasculares. Las directrices recomiendan un objetivo de LDL <2,6 mmol\/l. Para la prevenci\u00f3n primaria, su uso s\u00f3lo tiene sentido en pacientes de alto riesgo.<\/p>\n

La diabetes mellitus favorece especialmente la microangiopat\u00eda cerebral con infartos lacunares. El control constante de los factores de riesgo vascular parece reducir el riesgo vascular de forma m\u00e1s eficaz que un control gluc\u00e9mico demasiado estricto.<\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular se asocia con un riesgo hasta cinco veces mayor de sufrir un ictus. La comprobaci\u00f3n regular del pulso en pacientes >de 75 a\u00f1os seguida de controles con ECG puede aumentar significativamente la tasa de detecci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular. Tras un ictus isqu\u00e9mico o un ataque isqu\u00e9mico transitorio sin causa clara, se recomienda un cribado del ritmo de 30 d\u00edas acumulados en los primeros seis meses para buscar fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

En las estenosis carot\u00eddeas sintom\u00e1ticas, la revascularizaci\u00f3n r\u00e1pida (cirug\u00eda o angioplastia) es claramente superior a la terapia conservadora, mientras que en las estenosis asintom\u00e1ticas, un enfoque conservador con un control \u00f3ptimo de los factores de riesgo vascular tiene una importancia comparable.
\nUn estilo de vida saludable combinado con un tratamiento coherente de los factores de riesgo vascular puede reducir el riesgo de ictus en un 80%.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La hipertensi\u00f3n arterial se considera el factor de riesgo tratable m\u00e1s importante en la prevenci\u00f3n del ictus.<\/li>\n
  • Las estatinas ocupan un lugar firme en la prevenci\u00f3n secundaria tras un ictus. Para la prevenci\u00f3n primaria, su uso s\u00f3lo tiene sentido en pacientes de alto riesgo.<\/li>\n
  • En los diab\u00e9ticos, el control constante de los factores de riesgo vascular parece reducir el riesgo vascular de forma m\u00e1s eficaz que un control gluc\u00e9mico demasiado estricto.<\/li>\n
  • La fibrilaci\u00f3n auricular se asocia con un riesgo hasta cinco veces mayor de sufrir un ictus.<\/li>\n
  • En las estenosis carot\u00eddeas sintom\u00e1ticas, la revascularizaci\u00f3n r\u00e1pida es claramente superior a la terapia conservadora, mientras que en las estenosis asintom\u00e1ticas, un enfoque conservador con un control \u00f3ptimo de los factores de riesgo vascular tiene una importancia comparable.<\/li>\n
  • Un estilo de vida saludable en combinaci\u00f3n con una terapia coherente de los factores de riesgo vascular puede reducir el riesgo de ictus en un 80%.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017; 16(2): 3-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      El ictus cerebral es una de las causas m\u00e1s comunes de muerte y el motivo m\u00e1s frecuente de discapacidad adquirida en la edad adulta. En los pr\u00f3ximos a\u00f1os se prev\u00e9…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":65597,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Riesgo cardiovascular","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11324,11478,11328,11552],"tags":[12829,15773,13378,38903,16859,19514],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339954","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-apoplejia-es","tag-apoplejia-cerebral","tag-hipertension","tag-prevencion-primaria","tag-prevencion-secundaria","tag-riesgo-cardiovascular","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-08-02 19:24:53","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339954","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339954"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339954\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/65597"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339954"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339954"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339954"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339954"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}