{"id":339955,"date":"2017-04-30T02:00:00","date_gmt":"2017-04-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/psoriasis-comparacion-cara-a-cara-con-un-claro-ganador\/"},"modified":"2017-04-30T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-30T00:00:00","slug":"psoriasis-comparacion-cara-a-cara-con-un-claro-ganador","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/psoriasis-comparacion-cara-a-cara-con-un-claro-ganador\/","title":{"rendered":"Psoriasis: comparaci\u00f3n cara a cara con un claro ganador"},"content":{"rendered":"<p><strong>La terapia de la psoriasis ha hecho grandes progresos en los \u00faltimos a\u00f1os. Esto se debe, por un lado, a la investigaci\u00f3n inmunol\u00f3gica de la patog\u00e9nesis y al reconocimiento de la naturaleza sist\u00e9mica de la psoriasis, y por otro, al desarrollo paralelo de f\u00e1rmacos con una mayor selectividad. Los productos biol\u00f3gicos y las mol\u00e9culas peque\u00f1as ofrecen muchas posibilidades, pero tambi\u00e9n hacen m\u00e1s complejo el campo terap\u00e9utico. Por lo tanto, las comparaciones directas entre las numerosas sustancias nuevas son muy bienvenidas. En el Congreso de la AAD celebrado en Orlando se ofreci\u00f3 una actualizaci\u00f3n al respecto. Tambi\u00e9n hay enfoques innovadores prometedores en el tratamiento t\u00f3pico de la psoriasis y la dermatitis at\u00f3pica.<\/strong><\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Los avances en el campo de la terapia de la psoriasis son enormes. Sin embargo -o quiz\u00e1 precisamente por ello-, cada vez que otra sustancia entra en el mercado, hay que sopesar cuidadosamente el beneficio adicional de la nueva terapia en comparaci\u00f3n con la anterior. Cient\u00edficamente adecuado, esto se hace con estudios aleatorios cara a cara. IXORA-S (fase III), cuyos resultados se presentaron en el congreso, es uno de estos ensayos. Se compar\u00f3 la seguridad y eficacia de ixekizumab y ustekinumab en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave. Ambas sustancias est\u00e1n aprobadas en Suiza para esta indicaci\u00f3n.<\/p>\n<p>El ustekinumab es un bloqueante IL-12\/23 totalmente humanizado que se une a la subunidad com\u00fan de las citocinas IL-12 y -23, importantes en las respuestas inmunitarias locales. Aunque son esenciales para el desarrollo de las lesiones cut\u00e1neas psori\u00e1sicas, las citocinas no parecen serlo para la inmunidad normal. La IL-17A, a la que se dirige el ixekizumab, es tambi\u00e9n una sustancia mensajera responsable muy espec\u00edficamente de la inflamaci\u00f3n local. Esta inhibici\u00f3n selectiva de la respuesta inmunitaria limita los efectos secundarios.<\/p>\n<h2 id=\"la-mitad-logra-el-desminado-completo\">La mitad logra el desminado completo<\/h2>\n<p>Despu\u00e9s de que el ixekizumab ya hubiera demostrado ser superior al ustekinumab tras doce semanas (esta fue la conclusi\u00f3n de una presentaci\u00f3n en el congreso de la EADV el pasado octubre), los autores del estudio quer\u00edan ahora investigar si el efecto duraba hasta las 24 semanas. La poblaci\u00f3n del estudio estaba formada por 136 pacientes aleatorizados a ixekizumab y 166 pacientes que recibieron ustekinumab. Ambos f\u00e1rmacos se administran por v\u00eda subcut\u00e1nea. La edad media de los participantes era de unos 43 a\u00f1os, dos tercios eran hombres.<\/p>\n<p>El criterio de valoraci\u00f3n primario fue el n\u00famero de pacientes con una mejora del \u00cdndice de \u00c1rea y Gravedad de la Psoriasis (PASI) de al menos el 90%, es decir, un PASI-90. Al inicio, el PASI era de 20. Este valor mejor\u00f3 en un 90% tras 24 semanas de observaci\u00f3n en el 83,1% (ixekizumab) frente al 59% (ustekinumab). Casi la mitad de los pacientes del grupo de ixekizumab lograron resultados a\u00fan mejores, a saber, una piel completamente libre de s\u00edntomas o una remisi\u00f3n cl\u00ednica completa (PASI-100), frente a una buena cuarta parte en el grupo de comparaci\u00f3n (49,3% frente a 23,5%). Se observ\u00f3 una mejor\u00eda de al menos el 75% (PASI-75) en el 91,2% frente al 81,9% en el orden anterior. Todas las diferencias entre los brazos fueron significativas.<\/p>\n<p>Este \u00faltimo valor puede servir como ilustraci\u00f3n de los progresos realizados en los \u00faltimos a\u00f1os, ya que la respuesta PASI-75 se consideraba y se considera ya el criterio de valoraci\u00f3n primario de la eficacia en muchos otros estudios.<\/p>\n<p>Una puntuaci\u00f3n de 0 en la evaluaci\u00f3n global est\u00e1tica del m\u00e9dico (sPGA), criterio de valoraci\u00f3n secundario de IXORA-S y, por tanto, la remisi\u00f3n en otra medida clave del ensayo cl\u00ednico, fue alcanzada por el 53,7% frente al 24,1% tras 24 semanas en el orden anterior (p&lt;0,001). Una puntuaci\u00f3n de 0 o 1 con una mejora de al menos dos puntos desde el inicio fue alcanzada por el 86,6% frente al 69,3%, esta diferencia tambi\u00e9n fue significativa.<\/p>\n<h2 id=\"no-olvide-el-lado-del-paciente\">No olvide el lado del paciente<\/h2>\n<p>El PASI no refleja la evaluaci\u00f3n subjetiva del paciente, es una evaluaci\u00f3n de gravedad unilateral centrada en el m\u00e9dico. Utilizando una escala de 0 a 4, se valoran el enrojecimiento, el grosor y la descamaci\u00f3n, ponderados por la superficie corporal y la piel implicada. La sPGA es tambi\u00e9n, como su nombre indica, la evaluaci\u00f3n de un m\u00e9dico, y una valoraci\u00f3n global de la gravedad de la enfermedad en un momento dado.<\/p>\n<p>Por lo tanto, tiene sentido complementar estos resultados con la perspectiva del paciente, por ejemplo, con el \u00edndice de calidad de vida en dermatolog\u00eda (DLQI). Por \u00faltimo, una respuesta PASI 50 para un paciente puede suponer ya una mejora subjetiva mayor que, por ejemplo, una respuesta PASI 75 para otra persona. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el DLQI s\u00f3lo pregunta sobre los \u00faltimos siete d\u00edas, por lo que puede ser s\u00f3lo una instant\u00e1nea insuficiente. En total, hay diez preguntas que pueden arrojar valores entre 0 y 30, representando los m\u00e1s bajos una mejor calidad de vida.<\/p>\n<p>En IXORA-S, se encontr\u00f3 un mayor n\u00famero de pacientes con DLQI 0 \u00f3 1, es decir, sin efectos sobre la calidad de vida, en el grupo de ixekizumab que en el de ustekinumab, concretamente un 66,2% frente a un 53% (p=0,03). El picor tambi\u00e9n se redujo significativamente tras un periodo de observaci\u00f3n de 24 semanas (no fue as\u00ed tras 12 semanas).<\/p>\n<h2 id=\"y-los-efectos-secundarios\">\u00bfY los efectos secundarios?<\/h2>\n<p>En general, la superioridad del anticuerpo anti-IL-17A se mantuvo durante doce semanas m\u00e1s, seg\u00fan los responsables del estudio, y ello en comparaci\u00f3n con el ustekinumab, que est\u00e1 establecido en el tratamiento de la psoriasis y ya tiene de por s\u00ed una gran eficacia.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, la mejora de la eficacia no se asoci\u00f3 a un aumento de la tasa de acontecimientos adversos asociados al tratamiento, la gran mayor\u00eda de los cuales fueron de leves a moderados. No hubo v\u00edctimas mortales. Hubo dos personas en el brazo de ixekizumab y una en el de ustekinumab que interrumpieron el tratamiento con su respectivo agente asignado debido a acontecimientos adversos.<\/p>\n<p>Los prometedores resultados ser\u00e1n ahora objeto de seguimiento en un estudio de ampliaci\u00f3n. El ixekizumab tambi\u00e9n se est\u00e1 investigando en la artritis psori\u00e1sica activa, y los datos de un ensayo de fase III se esperan para finales de este a\u00f1o. Tambi\u00e9n se est\u00e1n realizando estudios en la espondiloartritis axial.<\/p>\n<h2 id=\"psoriasis-en-placas-de-leve-a-moderada-aqui-tambien-hay-novedades\">Psoriasis en placas de leve a moderada &#8211; aqu\u00ed tambi\u00e9n hay novedades<\/h2>\n<p>El campo del tratamiento t\u00f3pico de la psoriasis es mucho menos cambiante que el de la terapia sist\u00e9mica, y aqu\u00ed se encuentran nuevas sustancias activas con mucha menos frecuencia. El benvitimod es uno de estos nuevos enfoques. En un ensayo de fase III, el AINE, cuyos mecanismos de acci\u00f3n a\u00fan no se conocen del todo (entre ellos la inhibici\u00f3n de citoquinas, fosfotransferasa y linfocitos T), ha demostrado ser seguro y eficaz. En el estudio participaron 686 pacientes con psoriasis en placas de leve a moderada durante al menos seis meses, una puntuaci\u00f3n PGA de 2 o superior y una puntuaci\u00f3n BSA (superficie corporal) inferior al 10%. Se les asign\u00f3 aleatoriamente a recibir crema de benvitimod al 1% (n=344), pomada de calcipotriol al 0,005% (an\u00e1logo de la vitamina D, n=169) o placebo (n=173) dos veces al d\u00eda durante doce semanas. Los criterios de valoraci\u00f3n primarios fueron una respuesta PASI-75 y una puntuaci\u00f3n PGA de 0 (&#8220;aspecto de piel clara&#8221;) a 1 (&#8220;aspecto de piel casi clara&#8221;) al final del tratamiento.<\/p>\n<p>La nueva sustancia fue significativamente superior tanto al comparador como al placebo en t\u00e9rminos de PASI-75 (en ese orden): 51,2% frente a 37,9% (p&lt;0,05) frente a 14,5% (p&lt;0,001). Con la sustancia de prueba, m\u00e1s personas lograron tambi\u00e9n una mejora significativa del aspecto de la piel del 90% (PASI-90). En la PGA, ambas sustancias activas obtuvieron resultados significativamente mejores que el placebo: 66,3% y 63,9% frente a 33,5% (p&lt;0,001).<\/p>\n<p>No se observaron efectos secundarios sist\u00e9micos cl\u00ednicamente relevantes con la aplicaci\u00f3n t\u00f3pica; la mayor\u00eda de los efectos secundarios fueron locales y transitorios. Entre ellas, eritema, escozor o sensaci\u00f3n de calor. Principalmente se clasificaron de leves a moderados. En general, tales acontecimientos adversos se produjeron en el 44,5% de los pacientes en tratamiento con benvitimod, en comparaci\u00f3n con el 19,5% con calcipotriol y el 20,2% con placebo.<\/p>\n<h2 id=\"nueva-opcion-para-los-cursos-graves-de-dermatitis-atopica\">\u00bfNueva opci\u00f3n para los cursos graves de dermatitis at\u00f3pica?<\/h2>\n<p>Las formas graves de dermatitis at\u00f3pica en adultos son especialmente dif\u00edciles de tratar. Para el eccema grave persistente, actualmente se recomienda una terapia sist\u00e9mica (principalmente ciclosporina) adem\u00e1s de las medidas t\u00f3picas habituales. Huelga decir que los inmunosupresores provocan numerosos efectos indeseables debido a su amplia acci\u00f3n sobre el sistema inmunitario, por lo que se desean con urgencia enfoques m\u00e1s espec\u00edficos.<\/p>\n<p>Una nueva variante es el bloqueo del receptor IL-4-\u03b1. El anticuerpo correspondiente Dupilumab bloquea as\u00ed la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n de la IL-4 y la IL-13, dos citoquinas importantes para las enfermedades at\u00f3picas y al\u00e9rgicas. El dupilumab lleva tiempo generando reacciones positivas (recientemente se han publicado dos estudios de fase III [1]) y se considera una de las opciones de futuro m\u00e1s prometedoras en el campo de la dermatitis at\u00f3pica. En EE.UU. acaba de completarse el procedimiento de aprobaci\u00f3n correspondiente.<\/p>\n<p>En la AAD se presentaron por primera vez resultados sobre el uso a largo plazo del biol\u00f3gico. El anticuerpo se administr\u00f3 por v\u00eda subcut\u00e1nea cada semana o cada dos semanas (alternando con placebo). En un tercer brazo, los participantes recibieron s\u00f3lo placebo. Todos los pacientes (adultos) padec\u00edan dermatitis at\u00f3pica de moderada a grave con respuesta insuficiente a los corticosteroides t\u00f3picos. Siguieron recibiendo estos \u00faltimos en potencia baja a moderada, as\u00ed como inhibidores de la calcineurina en los lugares donde no se recomiendan los corticosteroides. La retirada progresiva o la interrupci\u00f3n de esta terapia t\u00f3pica era posible.<\/p>\n<p>El primer criterio de valoraci\u00f3n coprimario, un aspecto de la piel &#8220;claro&#8221; (0) o &#8220;casi claro&#8221; (1) en la Evaluaci\u00f3n Global del Investigador y una mejora de al menos dos puntos desde el inicio, se alcanz\u00f3 en un 40% (semanal) y un 36% (quincenal) con verum frente a un 12,5% con placebo despu\u00e9s de casi un a\u00f1o. En el segundo criterio de valoraci\u00f3n coprimario, el \u00edndice de \u00e1rea y gravedad del eccema (EASI), una puntuaci\u00f3n similar al PASI, el 64,1% y el 65,2% frente al 21,6% lograron una mejora del 75%. El prurito tambi\u00e9n disminuy\u00f3. Todos estos criterios de valoraci\u00f3n de la eficacia mejoraron de forma muy significativa.<\/p>\n<p>El buen perfil de efectos secundarios ya observado en estudios anteriores tambi\u00e9n se mantuvo durante 52 semanas: Se produjo el mismo n\u00famero de acontecimientos adversos (graves) en los grupos de tratamiento y no se observaron anomal\u00edas en el laboratorio. M\u00e1s comunes fueron las reacciones locales a la inyecci\u00f3n y la conjuntivitis, un efecto secundario que se ha observado con el anticuerpo durante alg\u00fan tiempo.<\/p>\n<p><em>Fuente: Reuni\u00f3n anual de la Academia Americana de Dermatolog\u00eda (AAD), 3-7 de marzo de 2017, Orlando<\/em><\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Simpson EL, et al: Dos ensayos de fase 3 de dupilumab frente a placebo en dermatitis at\u00f3pica. N Engl J Med 2016; 375: 2335-2348.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2017; 27(2): 31-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La terapia de la psoriasis ha hecho grandes progresos en los \u00faltimos a\u00f1os. 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