{"id":339964,"date":"2017-04-29T02:00:00","date_gmt":"2017-04-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/frecuente-pero-no-rutinario\/"},"modified":"2017-04-29T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-29T00:00:00","slug":"frecuente-pero-no-rutinario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/frecuente-pero-no-rutinario\/","title":{"rendered":"Frecuente, pero no rutinario"},"content":{"rendered":"<p><strong>El esguince de pie o distorsi\u00f3n OSG es la lesi\u00f3n m\u00e1s com\u00fan en medicina, as\u00ed como en medicina deportiva. Quiz\u00e1 por eso no siempre se toma lo suficientemente en serio, ya sea por parte del paciente, pero a veces tambi\u00e9n por parte del m\u00e9dico. Con una incidencia estimada de una lesi\u00f3n de tobillo al d\u00eda por cada 10.000 habitantes, s\u00f3lo en la peque\u00f1a Suiza se alcanza la orgullosa cifra de unos 780 casos diarios (285.000 casos al a\u00f1o). Con tal frecuencia, se podr\u00eda pensar ingenuamente que esta lesi\u00f3n, que puede producirse en todas las actividades y no s\u00f3lo en el deporte, ya no tiene secretos para los m\u00e9dicos y que su tratamiento es una cuesti\u00f3n puramente rutinaria. Sin embargo, no es as\u00ed y esta lesi\u00f3n supuestamente trivial causa dificultades reales una y otra vez.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El paciente suele traer el diagn\u00f3stico a la consulta, pero no siempre es f\u00e1cil obtener informaci\u00f3n anamn\u00e9sica precisa. La energ\u00eda implicada en la obra puede evaluarse a grandes rasgos, la intensidad del dolor inmediato suele ser declarada espont\u00e1neamente por el paciente, si ha o\u00eddo ruidos inusuales, normalmente hay que preguntar. Sin embargo, no siempre existe una relaci\u00f3n lineal entre estos diversos elementos importantes que deben registrarse; incluso los accidentes con aparentemente poca energ\u00eda en juego pueden causar da\u00f1os graves. La cuesti\u00f3n de las medidas inmediatas es importante, pero sobre todo bastante decepcionante: la aplicaci\u00f3n de la regla PECH -aunque se ha propagado en todos los colores y formas- parece haber sido recibida por la poblaci\u00f3n en general s\u00f3lo de forma muy limitada.<\/p>\n<h2 id=\"se-hacen-radiografias-con-demasiada-frecuencia\">Se hacen radiograf\u00edas con demasiada frecuencia<\/h2>\n<p>Se concede gran importancia al examen, especialmente en relaci\u00f3n con uno de los problemas que se tratar\u00e1n aqu\u00ed con m\u00e1s detalle: los rayos X. De hecho, en 2017 seguimos viendo lo mismo: los pacientes que se han torcido el tobillo acuden a menudo a las salas de urgencias de un hospital cercano, y casi sistem\u00e1ticamente se les hacen radiograf\u00edas apopl\u00e9jicas, a veces antes de cualquier otro examen. Despu\u00e9s, acuden a nuestra consulta para un tratamiento de seguimiento. Seg\u00fan los autores, esta b\u00fasqueda de fracturas -que es todo lo que pueden ser las radiograf\u00edas- encuentra como mucho un 15% de estos da\u00f1os. En nuestra experiencia, sin embargo, las cifras est\u00e1n por debajo del 5%, y diversos estudios con colectivos m\u00e1s grandes encuentran cifras a\u00fan m\u00e1s bajas. Por lo tanto, ser\u00eda aconsejable buscar m\u00e9todos capaces de reducir esta medida de diagn\u00f3stico costosa y, sin embargo, no del todo benigna (la radiaci\u00f3n).<\/p>\n<p>En 1992 entraron en vigor las llamadas Normas de Ottawa. En ellas se afirma que los rayos X s\u00f3lo son \u00fatiles si existe una clara dolencia por presi\u00f3n 6&nbsp;cm en la regi\u00f3n posterior del mal\u00e9olo lateral o en la base de la vena metatarsiana o medialmente en el navicular y 6&nbsp;cm est\u00e1 presente en la regi\u00f3n posterior del mal\u00e9olo medial y si el paciente es incapaz de soportar peso sobre el pie lesionado inmediatamente despu\u00e9s del accidente y en el lugar del examen inicial. Esta regla de Ottawa para excluir fracturas sin radiograf\u00eda ha sido validada en algunos metaan\u00e1lisis y se considera muy fiable [1]. Es aplicable a pacientes de entre 15 y 65 a\u00f1os. Aparentemente, sin embargo, esta publicaci\u00f3n m\u00e1s antigua es poco seguida, lo que en realidad es una l\u00e1stima si se tiene en cuenta el precio de los ex\u00e1menes: Las radiograf\u00edas de la articulaci\u00f3n del tobillo ap\/lateral cuestan unos 100 CHF. Teniendo en cuenta los 780 casos diarios, la suma diaria asciende a 78.000 francos suizos, es decir,&nbsp;28.470.000 francos suizos al a\u00f1o. \u00a1Y se habla de ahorrar!<\/p>\n<h2 id=\"examen-clinico\">Examen cl\u00ednico<\/h2>\n<p>Pero volvamos al important\u00edsimo examen cl\u00ednico. Se realiza primero en posici\u00f3n de pie, observando la forma de la articulaci\u00f3n (hinchaz\u00f3n) y la manera en que el paciente se apoya en ella. Luego se pasa a la capacidad de caminar. Los ex\u00e1menes posteriores se realizan tumbado. La articulaci\u00f3n se mueve cuidadosamente de forma pasiva y luego activa. En esta fase es bastante f\u00e1cil comprobar la integridad de la gu\u00eda del tend\u00f3n peroneo (lateral, detr\u00e1s del mal\u00e9olo lateral, con extensi\u00f3n dorsal y eversi\u00f3n). Aunque las luxaciones del tend\u00f3n peroneo s\u00f3lo representan una peque\u00f1a proporci\u00f3n de las lesiones del OSG (menos del 1%), es importante -porque es relativamente sencillo- no pasar por alto esta patolog\u00eda. La palpaci\u00f3n de las estructuras \u00f3seas (como se ha mencionado anteriormente), lateralmente pero tambi\u00e9n medialmente, es muy importante. Es una forma sencilla de excluir las fracturas.<\/p>\n<p>La evaluaci\u00f3n de la estabilidad de la articulaci\u00f3n mediante agarres especiales con pruebas de supinaci\u00f3n y avance del astr\u00e1galo (en comparaci\u00f3n con el lado sano) es el siguiente paso; sin embargo, la fiabilidad de la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica sobre el alcance de una lesi\u00f3n ligamentosa es bastante baja. Observe aqu\u00ed el efecto psicol\u00f3gico que tiene en el paciente el anuncio de grietas que pueden no estar ah\u00ed. No merece la pena mencionar en esta fase inicial los ex\u00e1menes por resonancia magn\u00e9tica que podr\u00edan mostrar de forma m\u00e1s satisfactoria tales da\u00f1os en el aparato c\u00e1psulo-ligamentoso.<\/p>\n<p>Por \u00faltimo, debe buscarse cl\u00ednicamente una lesi\u00f3n de la sindesmosis. Existen dos pruebas para ello: una es la llamada prueba de rotaci\u00f3n externa, en la que el paciente se sienta en el borde de la mesa de exploraci\u00f3n con la rodilla flexionada 90\u00b0; el examinador fija la parte inferior de la pierna con una mano, agarra el pie con la otra y ejerce una rotaci\u00f3n externa en la articulaci\u00f3n del tobillo. El dolor es sospechoso de una lesi\u00f3n de la sindesmosis. La otra prueba, que no es m\u00e1s complicada, es la prueba de compresi\u00f3n, en la que el examinador utiliza ambas manos para apretar la tibia y el peron\u00e9 de proximal a distal con el paciente en una posici\u00f3n similar a la prueba anterior. Una prueba positiva es la presencia de dolor en la zona ventral OSG. La prueba de rotaci\u00f3n externa en particular tiene una especificidad bastante buena. Al fin y al cabo, esta forma de lesi\u00f3n de tobillo se produce en un 1-10% de los casos, seg\u00fan el autor. Un examen tan minucioso lleva de seis a siete minutos con un poco de pr\u00e1ctica.<\/p>\n<h2 id=\"la-terapia-es-conservadora\">La terapia es conservadora<\/h2>\n<p>Salvo excepciones -como las raras fracturas, la a\u00fan m\u00e1s rara luxaci\u00f3n del tend\u00f3n peroneo y las lesiones de alto grado de la sindesmosis-, el tratamiento de los esguinces de tobillo es casi siempre conservador. Pero en ning\u00fan caso debe equipararse a improvisado o desestructurado o incluso banal. Durante unos buenos 20 a\u00f1os, el llamado tratamiento funcional ha dado buenos resultados. Conceptualmente, se basa en el conocimiento de las principales fases de curaci\u00f3n (I fase inflamatoria, II fase proliferativa, III fase de remodelaci\u00f3n) y en el uso de \u00f3rtesis -que no deben confundirse con las tobilleras- y fisioterapia.<\/p>\n<p>Como en todos los tratamientos, es importante el denominado manejo del dolor, por lo que el uso inmediato de AINE (tambi\u00e9n inhibidores de la fase inflamatoria fisiol\u00f3gica) debe considerarse de forma cr\u00edtica. Como ocurre a menudo, los alivios con bastoncillos y las aplicaciones de hielo son alternativas eficaces, con pocos efectos secundarios y baratas para aliviar el dolor.<\/p>\n<p>La \u00f3rtesis sirve para evitar la supinaci\u00f3n del retropi\u00e9 as\u00ed como el avance del astr\u00e1galo. De este modo, permite la curaci\u00f3n de las estructuras capsulo-ligamentosas lesionadas. El factor decisivo es la disciplina de uso y la duraci\u00f3n: d\u00eda y noche al principio, independientemente del dolor, y durante tres a seis semanas, dependiendo del curso cl\u00ednico.<\/p>\n<p>La fisioterapia tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel esencial y puede utilizarse desde el principio del tratamiento. De ser m\u00e1s bien pasiva al principio (descongesti\u00f3n, analg\u00e9sica), se vuelve cada vez m\u00e1s activa con una reprogramaci\u00f3n de la propiocepci\u00f3n. Un contacto entre m\u00e9dico y fisioterapeuta es muy ventajoso. Debe prestarse gran atenci\u00f3n a recuperar un buen control propioceptivo de la articulaci\u00f3n, lo que requiere tiempo y disciplina, normalmente m\u00e1s de nueve sesiones.<\/p>\n<h2 id=\"cuidado-posterior\">Cuidado posterior<\/h2>\n<p>Tambi\u00e9n es importante proporcionar cuidados de proximidad, al menos al principio, durante los cuales hay que concienciar al paciente una y otra vez de que el tiempo de curaci\u00f3n puede llevar semanas o incluso meses. No tener esto en cuenta es probablemente una explicaci\u00f3n v\u00e1lida de las elevadas tasas de recurrencia de hasta un 70% de nuevas lesiones \u00f3seas en los tres a\u00f1os posteriores a la primera. Si el tobillo lesionado sigue doliendo despu\u00e9s de tres o cuatro meses, ha llegado el momento de reevaluar la situaci\u00f3n. Suele haber otra patolog\u00eda presente, como una lesi\u00f3n osteocondral del astr\u00e1galo, una lesi\u00f3n de la sindesmosis omitida, una patolog\u00eda del tend\u00f3n peroneo o una inestabilidad de la OSG, posiblemente tambi\u00e9n de la USG, ya sea debido a una lesi\u00f3n ligamentosa o a una rehabilitaci\u00f3n m\u00fasculo-propioceptiva insuficiente.<\/p>\n<h2 id=\"se-requiere-el-mismo-cuidado\">Se requiere el mismo cuidado<\/h2>\n<p>Desde mi propia experiencia a lo largo de muchos a\u00f1os, el enfoque descrito ha prevalecido de forma convincente desde el diagn\u00f3stico hasta el tratamiento. Por lo tanto, la distorsi\u00f3n del tobillo debe abordarse exactamente con el mismo cuidado que los dem\u00e1s trastornos de salud.<\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Bachmann LM, et al: Precisi\u00f3n de las reglas de Ottawa para excluir las fracturas de tobillo y mediopi\u00e9: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. BMJ 2003 Feb 22; 326(7386): 417.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(4): 5-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El esguince de pie o distorsi\u00f3n OSG es la lesi\u00f3n m\u00e1s com\u00fan en medicina, as\u00ed como en medicina deportiva. 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