{"id":339967,"date":"2017-04-25T02:00:00","date_gmt":"2017-04-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progresos-notables-en-la-terapia\/"},"modified":"2017-04-25T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-25T00:00:00","slug":"progresos-notables-en-la-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/progresos-notables-en-la-terapia\/","title":{"rendered":"Progresos notables en la terapia"},"content":{"rendered":"

El objetivo m\u00e1s importante de la neurorrehabilitaci\u00f3n es lograr una participaci\u00f3n adaptada mediante actividades de entrenamiento. Gracias a la cooperaci\u00f3n interdisciplinar de todos los grupos de tratamiento, los objetivos realistas de la terapia se ajustan una y otra vez. Los factores personales y el entorno desempe\u00f1an un papel decisivo en el \u00e9xito de la terapia. Los estudios cl\u00ednicos y los nuevos avances contribuyen a la neurorrehabilitaci\u00f3n basada en pruebas.<\/strong><\/p>\n

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Al igual que el tratamiento del ictus agudo, la rehabilitaci\u00f3n del ictus ha progresado notablemente en los \u00faltimos a\u00f1os. Los procesos de adaptaci\u00f3n y la estructura del cerebro como red se comprenden cada vez mejor gracias a los estudios de imagen [1,2] y a la estimulaci\u00f3n cerebral no invasiva [3\u20135], de modo que las estrategias de tratamiento espec\u00edficas pueden tener en cuenta  e influir en el curso natural de la adaptaci\u00f3n (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Objetivos de participaci\u00f3n realistas y mensurables<\/h2>\n

La rehabilitaci\u00f3n tras un ictus se integra en un concepto global con el objetivo de que el paciente pueda participar en las actividades sociales de la forma m\u00e1s \u00f3ptima y funcionalmente adaptada posible (seg\u00fan la Clasificaci\u00f3n Internacional del Funcionamiento de la OMS [ICF] ) (Fig. 2)<\/strong> [6].<\/p>\n

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Las funciones m\u00e1s importantes tambi\u00e9n se han definido para el ictus cerebral (Tab. 1)<\/strong> [7]. Un ictus es un acontecimiento dr\u00e1stico que a menudo desconcierta al paciente y a sus familiares. Por lo tanto, el entorno social y la personalidad son factores cruciales para la motivaci\u00f3n, lo que contribuye significativamente a la recuperaci\u00f3n y la adaptaci\u00f3n.<\/p>\n

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El n\u00facleo de la rehabilitaci\u00f3n neurol\u00f3gica es la definici\u00f3n de objetivos de participaci\u00f3n realistas y mensurables que puedan alcanzarse mediante el entrenamiento de funciones y actividades. Al comienzo de la rehabilitaci\u00f3n, se lleva a cabo una evaluaci\u00f3n con todos los proveedores de tratamiento implicados, lo que permite establecer objetivos interdisciplinarios realistas. En el curso de la rehabilitaci\u00f3n, estos objetivos se ajustan una y otra vez junto con el paciente.<\/p>\n

Al menos tres horas diarias de terapia<\/h2>\n

Para ello son fundamentales las experiencias de los grupos de tratamiento implicados y los resultados de los estudios cl\u00ednicos [8]. Las recomendaciones terap\u00e9uticas m\u00e1s recientes de la American Heart Association\/American Stroke Association se presentaron en 2016. Indican los niveles de evidencia de las respectivas terapias y se incorporan a la rehabilitaci\u00f3n basada en la evidencia [9].<\/p>\n

Los estudios han demostrado que la rehabilitaci\u00f3n interdisciplinar a cargo de logopedas, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales debe comenzar ya en el hospital de agudos, en la unidad de ictus, aunque la movilizaci\u00f3n s\u00f3lo se recomienda despu\u00e9s de un d\u00eda [10]. La rehabilitaci\u00f3n debe ser intensiva e incluir al menos tres horas de terapia al d\u00eda. La edad, la cognici\u00f3n, la funci\u00f3n (por ejemplo, una rehabilitaci\u00f3n m\u00e1s dif\u00edcil en caso de negligencia), la incontinencia, pero tambi\u00e9n la etiolog\u00eda (hemorragia frente a isquemia) y la localizaci\u00f3n (dolencias del lado izquierdo frente al derecho) desempe\u00f1an un papel importante para la duraci\u00f3n y el potencial de recuperaci\u00f3n. Aunque un cerebro joven a\u00fan permite una gran cantidad de cambios pl\u00e1sticos, este potencial disminuye en el transcurso de la vida. Sin embargo, los cambios pl\u00e1sticos pueden lograrse a cualquier edad, pero se necesita mucha pr\u00e1ctica, as\u00ed como la ayuda de profesionales debidamente formados. Las tareas m\u00e9dicas m\u00e1s importantes, aparte de fijar objetivos y coordinar terapias, son la prevenci\u00f3n y el tratamiento de las complicaciones. La necesidad de neurorrehabilitaci\u00f3n hospitalaria es especialmente mayor en pacientes de edad avanzada, con trastornos de memoria, peor funcionamiento e incontinencia. Un descuido o un trastorno de la marcha tambi\u00e9n aumentan la necesidad de rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00cdndice de Barthel y FIM<\/h2>\n

La evaluaci\u00f3n comienza con un examen neurol\u00f3gico. En las unidades de ictus se suele utilizar para este fin la puntuaci\u00f3n estandarizada de ictus del Instituto Nacional de Salud (NIHSS). En rehabilitaci\u00f3n, esto se sustituye por evaluaciones relacionadas con las actividades y la participaci\u00f3n (actividades de la vida diaria, AVD). El \u00edndice de Barthel y el FIM (Functional Independence Measure) son adecuados para este fin, ya que tambi\u00e9n se correlacionan con el curso y los cuidados posteriores [11]. Adem\u00e1s, existen m\u00e9todos de medici\u00f3n especiales relacionados con las funciones respectivas, como las habilidades motoras, la cognici\u00f3n y las emociones. Los utilizan los terapeutas implicados en la terapia multimodal (enfermer\u00eda, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y neuropsicolog\u00eda).  <\/p>\n

Los pacientes con poca fuerza muscular y problemas de equilibrio, as\u00ed como los que toman mucha medicaci\u00f3n, son propensos a las ca\u00eddas. Por lo tanto, se recomienda el entrenamiento del equilibrio tanto durante la estancia hospitalaria como despu\u00e9s. Los efectos del estado de \u00e1nimo y la cognici\u00f3n son muy importantes para el proceso de rehabilitaci\u00f3n. Adem\u00e1s, en este caso pueden utilizarse antidepresivos. Y lo que es m\u00e1s importante, la actividad f\u00edsica durante la neurorrehabilitaci\u00f3n tiene un efecto antidepresivo. Estudios recientes han constatado un efecto positivo en los resultados y el procesamiento cuando se proporciona informaci\u00f3n espec\u00edfica del paciente sobre el cuadro cl\u00ednico. Por ello, la educaci\u00f3n del paciente es cada vez m\u00e1s importante.<\/p>\n

Otras recomendaciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

Otras medidas importantes son la profilaxis del dec\u00fabito y la terapia espec\u00edfica para la espasticidad y las contracturas (\u00f3rtesis, toxina botul\u00ednica y estiramientos). Para los pacientes inm\u00f3viles, la tromboprofilaxis es importante y debe continuarse durante el periodo inicial de inmovilidad (incluida la hemorragia cerebral) hasta que se consiga cierta movilidad. No se recomienda la compresi\u00f3n el\u00e1stica para la profilaxis de la trombosis debido a las complicaciones cut\u00e1neas [12]. La funci\u00f3n de la vejiga puede estar alterada, especialmente en pacientes ancianos y con deterioro cognitivo, y debe diagnosticarse y tratarse adecuadamente (entrenamiento del suelo p\u00e9lvico y medicaci\u00f3n). Los trastornos de la vejiga se correlacionan con la mortalidad y la necesidad de cuidados institucionales [13]. Una sonda urinaria debe retirarse despu\u00e9s de 24 horas siempre que sea posible. Tambi\u00e9n existen estrategias de tratamiento para el s\u00edndrome hombro-brazo en el lado par\u00e9tico y para el dolor central que se produce raramente. Por ejemplo, el s\u00edndrome hombro-brazo ya puede prevenirse y tratarse tomando algunas precauciones (por ejemplo, apoyar el brazo).<\/p>\n

Mejora de la terapia gracias a los avances t\u00e9cnicos<\/h2>\n

Las deficiencias que complican la vida, como la disfagia, pueden diagnosticarse mejor y tratarse en consecuencia. Los avances t\u00e9cnicos est\u00e1n mejorando las terapias y los estudios cl\u00ednicos pueden utilizarse para evaluar objetivamente la eficacia de los distintos procedimientos. Para cada paciente se determina un programa terap\u00e9utico individual en funci\u00f3n de los objetivos de la terapia, que debe tener en cuenta las funciones m\u00e1s importantes.<\/p>\n

Disfagia:<\/strong> Afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes y puede provocar neumon\u00eda y desnutrici\u00f3n. Por lo tanto, debe detectarse en una fase temprana en la unidad de ictus. Si no puede evaluarse claramente el riesgo, puede realizarse un examen fibroendosc\u00f3pico de la degluci\u00f3n (FEES). Puede ser necesaria la inserci\u00f3n de una sonda g\u00e1strica y una gastrostom\u00eda endosc\u00f3pica percut\u00e1nea (GEP) durante el curso para reducir el riesgo de aspiraci\u00f3n [14].<\/p>\n

Deterioro cognitivo, trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n, deficiencia visual unilateral, deficiencia comunicativa: <\/strong>Estos factores pueden influir en la participaci\u00f3n del paciente. Dado que el ictus duplica la probabilidad de demencia (especialmente la demencia vascular), la rehabilitaci\u00f3n cognitiva es de gran importancia. Ya se han investigado con \u00e9xito innovaciones t\u00e9cnicas como el localizador. Se ha demostrado que la actividad f\u00edsica mejora la fatiga y la resistencia en comparaci\u00f3n con la terapia cognitiva sola, principalmente a trav\u00e9s de la mejora de la circulaci\u00f3n y los efectos de mejora del estado de \u00e1nimo [15]. La t\u00e9cnica de entrenamiento cognitivo depende del grado de gravedad; en el caso de deficiencias menores, tambi\u00e9n pueden utilizarse t\u00e9cnicas internas (imaginaci\u00f3n). Tambi\u00e9n en este caso, una estrategia cara a cara ha demostrado ser superior a los procedimientos asistidos por ordenador.<\/p>\n

Trastornos de la comunicaci\u00f3n:<\/strong> Aqu\u00ed se distinguen principalmente los trastornos del habla y del lenguaje (afasia y disartria). El objetivo del tratamiento es mejorar la capacidad de participar en la interacci\u00f3n ling\u00fc\u00edstica, lo que puede incluir el aprendizaje de estrategias de comunicaci\u00f3n alternativas o el uso de ayudas electr\u00f3nicas para la comunicaci\u00f3n. En el caso de la afasia, se ha demostrado que una terapia muy precoz, es decir, a partir de los tres d\u00edas, es \u00fatil. Pero incluso una terapia despu\u00e9s de seis meses puede seguir siendo eficaz. Bas\u00e1ndose en los estudios cl\u00ednicos, se recomienda una terapia intensiva durante el mayor tiempo posible. Es habitual utilizar tambi\u00e9n programas de terapia asistida por ordenador como parte del tratamiento. Tambi\u00e9n se ha demostrado que entrenar al compa\u00f1ero de comunicaci\u00f3n o incluso participar en una terapia de grupo puede contribuir a mejorar. En los trastornos del habla (disartria), se ven afectados la respiraci\u00f3n, la voz y los movimientos de articulaci\u00f3n. La terapia se dirige a los d\u00e9ficits respectivos: Hay que reducir el alcance del trastorno y facilitar la participaci\u00f3n en la interacci\u00f3n cotidiana. Dependiendo de la gravedad de la disartria, tambi\u00e9n pueden utilizarse ayudas de comunicaci\u00f3n alternativas al lenguaje hablado.<\/p>\n

Falta de atenci\u00f3n semilateral (negligencia): <\/strong>Puede afectar a diferentes modalidades (visual-sensorial o motora), a menudo ya es perceptible en el contacto y suele darse en el lado izquierdo. Puede distinguirse del d\u00e9ficit del campo visual y del trastorno propioceptivo y tratarse de forma espec\u00edfica. Ya en contacto, resulta \u00fatil un enfoque desde el lado afectado; adem\u00e1s, se han investigado con \u00e9xito m\u00e9todos como la estimulaci\u00f3n del cuello y la adaptaci\u00f3n del prisma [15]. El entrenamiento del campo visual (por ejemplo, con NovaVision\u00ae<\/sup>) permite compensar los defectos del campo visual entrenando la atenci\u00f3n hacia el lado afectado. Esta deficiencia visual suele ser cr\u00edtica para el examen de aptitud para conducir, que tambi\u00e9n forma parte de la neurorrehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

Formaci\u00f3n para tareas espec\u00edficas<\/h2>\n

La neurorrehabilitaci\u00f3n motora tiene como objetivo la mayor movilidad y participaci\u00f3n posibles [8]. La terapia ocupacional presta m\u00e1s atenci\u00f3n a las extremidades superiores, mientras que la fisioterapia se centra en entrenar la capacidad de andar. Unas \u00f3rtesis ajustadas y una forma f\u00edsica suficiente pueden servir de apoyo. En la rehabilitaci\u00f3n motriz, la terapia adaptada se basa principalmente en el tipo y la gravedad de la deficiencia.<\/p>\n

Existen diferentes terapias para las extremidades superiores e inferiores. Un principio importante del entrenamiento para tareas espec\u00edficas es la repetici\u00f3n de actividades desafiantes y orientadas a objetivos. Para el entrenamiento de las extremidades superiores, se pueden utilizar m\u00e9todos asistidos adicionales como el muelle ARMEO\u00ae<\/sup> para lograr un apoyo con poco movimiento. En la Terapia de Movimiento Inducido por Restricci\u00f3n (CIMT), el uso compensatorio de la mano sana se evita mediante el uso de un guante. En las extremidades inferiores, la capacidad para caminar se utiliza para evaluar si ya se est\u00e1 utilizando la marcha libre, el entrenamiento en cinta rodante, el Lokomat\u00ae<\/sup>, el ERIGO\u00ae<\/sup> o la bipedestaci\u00f3n (se califica seg\u00fan la funci\u00f3n) [17]. En las extremidades superiores e inferiores, la espasticidad, a menudo molesta, puede tratarse con estiramientos, pero tambi\u00e9n con inyecciones de toxina botul\u00ednica. Si es necesario, a veces puede conseguirse una renovada capacidad para caminar mediante el enyesado en serie del pie. Las \u00f3rtesis como la f\u00e9rula de elevaci\u00f3n del pie (o “pie en alto”) o la f\u00e9rula dorsal pueden mejorar la seguridad al caminar. Los nuevos m\u00e9todos que tambi\u00e9n fomentan la motivaci\u00f3n son los programas de entrenamiento adaptados al ritmo cerebral basados en juegos de ordenador (por ejemplo, en el ARMEO\u00ae<\/sup> Spring, el Lokomat\u00ae<\/sup> o el Mindmaze\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

El progreso tambi\u00e9n es posible a largo plazo<\/h2>\n

Una vez que el paciente es dado de alta de la neurorrehabilitaci\u00f3n hospitalaria, la atenci\u00f3n terap\u00e9utica y m\u00e9dica posterior es crucial, ya que tambi\u00e9n pueden lograrse progresos significativos a largo plazo durante el tratamiento ambulatorio. En el este de Suiza existen centros de terapia neurol\u00f3gica en el Silberturm de San Gall y en el Kreuzspital de Chur, adem\u00e1s de los terapeutas en consulta privada. All\u00ed es posible continuar todas las terapias juntas en un mismo lugar. Los nuevos desarrollos t\u00e9cnicos tambi\u00e9n se est\u00e1n investigando actualmente en estudios cl\u00ednicos en los hospitales Valens. Esto incluye, por ejemplo, el an\u00e1lisis del movimiento en la rehabilitaci\u00f3n motora y el efecto de la estimulaci\u00f3n por corriente continua en la afasia.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Saur D, et al: V\u00edas ventrales y dorsales para el lenguaje. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105: 18035-18040.<\/li>\n
  2. Saur D, et al.: Din\u00e1mica de la reorganizaci\u00f3n del lenguaje tras un ictus. Cerebro. 2006; 129: 1371-1384.<\/li>\n
  3. Hamilton RH, et al: Mecanismos de recuperaci\u00f3n de la afasia tras un ictus y papel de la estimulaci\u00f3n cerebral no invasiva. Cerebro Lang. 2011; 118: 40-50.<\/li>\n
  4. Lefaucheur JP, et al: Directrices basadas en la evidencia sobre el uso terap\u00e9utico de la estimulaci\u00f3n transcraneal por corriente directa (tdc). Clin Neurophysiol. 2017; 128: 56-92.<\/li>\n
  5. Mylius V, et al: Rehabilitaci\u00f3n del ictus mediante estimulaci\u00f3n cortical no invasiva: afasia. Revisiones expertas de neuroterap\u00e9utica 2012; 12: 973-982<\/li>\n
  6. Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. Clasificaci\u00f3n Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), 2001.<\/li>\n
  7. Geyh S, et al: Conjuntos b\u00e1sicos de Icf para el ictus. J Rehabil Med 2004: 135-141.<\/li>\n
  8. Langhorne P et al: Derrame cerebral. Rehabilitaci\u00f3n. Lancet 2011; 377: 1693-1702.<\/li>\n
  9. Winstein CJ, et al: Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: A guideline for healthcare professionals from the american heart association\/american stroke association. Ictus 2016; 47: e98-e169.<\/li>\n
  10. Grupo de colaboraci\u00f3n del ensayo Avert: Eficacia y seguridad de la movilizaci\u00f3n muy precoz a las 24 h del inicio del ictus. Lancet 2015; 386: 46-55.<\/li>\n
  11. Chumney D, et al: Capacidad de la medida de independencia funcional para predecir con exactitud el resultado funcional de la poblaci\u00f3n con un ictus espec\u00edfico: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. J Rehabil Res Dev 2010; 7: 17-29.<\/li>\n
  12. Clots Trials Collaboration: Eficacia de las medias de compresi\u00f3n graduada hasta el muslo para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda tras un ictus. Lancet 2009;373: 1958-1965.<\/li>\n
  13. Pettersen R, Wyller TB: Importancia pron\u00f3stica de las alteraciones de la micci\u00f3n tras un ictus agudo. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1878-1884.<\/li>\n
  14. Dennis MS, et al: Efecto del momento y el m\u00e9todo de alimentaci\u00f3n enteral por sonda en pacientes con ictus disf\u00e1gico. Lancet 2005; 365: 764-772.<\/li>\n
  15. Zedlitz AM, et al: El entrenamiento cognitivo y de actividad graduada puede aliviar la fatiga persistente tras un ictus. Ictus 2012; 43: 1046-1051.<\/li>\n
  16. Saevarsson S, et al.: Strength in numbers: Combining neck vibration and prism adaptation produces additive therapeutic effects in unilateral neglect. Neuropsychol Rehabil 2010;2 0: 704-724.<\/li>\n
  17. Dobkin BH, Duncan PW: \u00bfDeber\u00edan el entrenamiento en cinta rodante con apoyo del peso corporal y los steppers roboasistidos para el entrenamiento locomotor volver a trotar a la puerta de salida? Neurorehabilitaci\u00f3n Reparaci\u00f3n Neural 2012; 26: 308-317.<\/li>\n
  18. Albert SJ, Kesselring J: Neurorrehabilitaci\u00f3n del ictus. J Neurol 2012; 259: 817-832.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2017; 16(2): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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