{"id":340020,"date":"2017-04-17T02:00:00","date_gmt":"2017-04-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/interacciones-entre-medicamentos-cuando-se-vuelve-peligroso\/"},"modified":"2017-04-17T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-17T00:00:00","slug":"interacciones-entre-medicamentos-cuando-se-vuelve-peligroso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/interacciones-entre-medicamentos-cuando-se-vuelve-peligroso\/","title":{"rendered":"Interacciones entre medicamentos: \u00bfcu\u00e1ndo se vuelve peligroso?"},"content":{"rendered":"<p><strong>Las interacciones entre medicamentos pueden ser peligrosas. El m\u00e9dico de familia, en particular, tiene mucho que hacer con los pacientes ancianos multim\u00f3rbidos. Por lo tanto, deben conocerse las interacciones de los medicamentos m\u00e1s comunes.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p><em>Un hombre de 62 a\u00f1os con un episodio depresivo mayor, ajustado con 40 mg\/d\u00eda de citalopram y 300&nbsp;mg\/d\u00eda de bupropi\u00f3n, se presenta en la consulta del m\u00e9dico general con un dolor de espalda agudo. Como el paracetamol no surte efecto, se prescriben 50&nbsp;mg de tramadol cada ocho horas, lo que hace que el hombre acuda a urgencias tres d\u00edas despu\u00e9s con un cuadro externo de ansiedad y confusi\u00f3n, as\u00ed como sudoraci\u00f3n profusa. El examen cl\u00ednico revela una tensi\u00f3n arterial de 160\/90&nbsp;mmHg, un pulso de 110\/min, una frecuencia respiratoria de 18\/min y una temperatura corporal de 37,5\u00b0C.<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpretaci\u00f3n:<\/strong> &#8220;Si se sospecha una toxicidad serotonin\u00e9rgica o un s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico, deben comprobarse los signos motores extrapiramidales adem\u00e1s de los signos de disfunci\u00f3n auton\u00f3mica y cognitiva&#8221;, afirma el PD Dr. med. Michael Bodmer, jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital Cantonal de Zug. De hecho, la paciente mostr\u00f3 un aumento de los reflejos y un clonus inducible.<\/p>\n<p><em>Un hombre de 46 a\u00f1os con depresi\u00f3n grave tratado con 100&nbsp;mg\/d\u00eda de sertralina recibe en la farmacia dextrometorfano sin receta <sup>(Nyquil\u00ae<\/sup>: 30&nbsp;mg\/30 ml y doxilamina\/paracetamol) y bebe 240&nbsp;ml durante una noche. Al d\u00eda siguiente acude al servicio de urgencias con PA 155\/89&nbsp;mmHg, pulso 110\/min y temperatura 39\u00b0C, as\u00ed como pupilas dilatadas, hiperreflexia, temblor y aumento del tono muscular en las extremidades inferiores.<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpretaci\u00f3n: <\/strong>&#8220;A m\u00e1s tardar en la hipertermia, la toxicidad aguda de la serotonina, que se debe a un exceso de oferta de serotonina en la hendidura sin\u00e1ptica, se vuelve peligrosa o potencialmente mortal. El efecto es r\u00e1pido y dependiente de la dosis. Al principio pueden aparecer s\u00edntomas leves e inespec\u00edficos&#8221;, explic\u00f3 el ponente. Al principio, suelen aparecer signos gastrointestinales (hinchaz\u00f3n, irregularidades en las heces, posiblemente diarrea). El continuo que va de los s\u00edntomas leves a los que ponen en peligro la vida se muestra en <strong>la figura&nbsp;1 <\/strong>. El fen\u00f3meno s\u00f3lo suele ser relevante cuando se toman dos sustancias. Entre los m\u00e1s conocidos y comunes en la vida cotidiana se encuentran:<\/p>\n<ul>\n<li>Antidepresivos: inhibidores (selectivos) de la recaptaci\u00f3n de serotonina, antidepresivos tric\u00edclicos, extractos de hip\u00e9rico (SRI), moclobemida<\/li>\n<li>Analg\u00e9sicos opi\u00e1ceos: aqu\u00ed especialmente tramadol (ISR y liberador de serotonina)<\/li>\n<li>Varios: Por ejemplo, linezolid (inhibidor de la MAO A), dextrometorfano, clorfenamina.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-8472\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53.png\" style=\"height:320px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"586\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-800x426.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-120x64.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-90x48.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-320x170.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb1_hp4_s53-560x298.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"hiperpotasemia\">Hiperpotasemia<\/h2>\n<p><em>Un hombre de 82 a\u00f1os con insuficiencia cardiaca NYHA IV es hospitalizado (PA 110\/90&nbsp;mmHg, pulso 100\/min, saturaci\u00f3n 90% por debajo de RL, soplos pulmonares secundarios discontinuos bilaterales, venas del cuello congestionadas). Su historial de medicaci\u00f3n incluye espironolactona 25&nbsp;mg (1-0-0), ramipril 5&nbsp;mg (1-0-1), aspirina cardio 100&nbsp;mg (1-0-0), metoprolol 100&nbsp;mg (1-0-1) y torasemida 10&nbsp;mg (2-0-0).<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpretaci\u00f3n: <\/strong>&#8220;La hip\u00f3tesis de trabajo de la hiperpotasemia era compatible con los hallazgos del ECG. En el laboratorio se encontr\u00f3 una forma grave con 8,2&nbsp;mmol\/l (lo normal ser\u00eda 3,6-4,5&nbsp;mmol\/l), as\u00ed como una insuficiencia renal grave con un aclaramiento de creatinina calculado (eGFR) seg\u00fan Cockcroft-Gault de 29&nbsp;ml\/min&#8221;, afirma el Dr. Bodmer. <strong>La figura&nbsp;2<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de las causas m\u00e1s importantes de hiperpotasemia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-8473 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/900;height:491px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"900\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-800x655.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-120x98.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-90x74.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-320x262.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/abb2_hp4_s53-560x458.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Desde el estudio RALES, que demostr\u00f3 un beneficio para la supervivencia de la espironolactona en el IH sintom\u00e1tico grave con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n alterada, las prescripciones de espironolactona han aumentado de forma constante. Los inhibidores de la ECA est\u00e1n indicados adicionalmente en este grupo de pacientes. Sin embargo, la combinaci\u00f3n con inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, as\u00ed como diur\u00e9ticos ahorradores de potasio, indometacina, trimetoprim y otros f\u00e1rmacos causantes de hiperpotasemia puede provocar una hiperpotasemia potencialmente mortal. Existen pruebas epidemiol\u00f3gicas de que las hospitalizaciones y las tasas de mortalidad debidas a la hiperpotasemia tambi\u00e9n han aumentado desde el RALES [1]. Otro caso ilustra el problema.<\/p>\n<p><em>Un diab\u00e9tico tipo 2 de 64 a\u00f1os con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica se presenta por debilidad general. Anteriormente, hab\u00eda tomado trimetoprim\/sulfametoxazol durante siete d\u00edas debido a una pielonefritis. La anamnesis revela un estado postinfarto de miocardio e hipertensi\u00f3n arterial. Recibe lisinopril, metoprolol, furosemida e insulina. El laboratorio muestra una marcada hiperpotasemia.<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpretaci\u00f3n: <\/strong>Los siguientes factores de riesgo podr\u00edan desempe\u00f1ar un papel en la paciente: En primer lugar, la insuficiencia cardiaca predispone a una reducci\u00f3n del volumen sangu\u00edneo arterial (menor flujo urinario distal-tubular, menor secreci\u00f3n de potasio). En segundo lugar, la diabetes se asocia a menudo con el hipoaldosteronismo o la resistencia a la aldosterona. La acidosis metab\u00f3lica predispone a su vez a la hiperpotasemia y el lisinopril conduce directamente a una disminuci\u00f3n de la liberaci\u00f3n de aldosterona. Por \u00faltimo, cabe mencionar el trimetoprim, que como diur\u00e9tico ahorrador de potasio tiene una eficacia comparable a la de la amilorida. La adici\u00f3n de este \u00faltimo f\u00e1rmaco fue probablemente decisiva para la hiperpotasemia en este caso [2].<\/p>\n<h2 id=\"noac\">NOAC<\/h2>\n<p><em>A un epil\u00e9ptico de 53 a\u00f1os (que toma 600&nbsp;mg de carbamazepina cada doce horas) se le administra profilaxis antitromb\u00f3tica postoperatoria tras la implantaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis de rodilla, primero con enoxaparina, luego con el tiempo se cambi\u00f3 a rivaroxaban 10&nbsp;mg\/d\u00eda (porque el paciente no quiere inyecciones). Tras el alta, sufre una dificultad respiratoria aguda en pocos d\u00edas. Se detecta una embolia pulmonar.<\/em><\/p>\n<p><em>Un epil\u00e9ptico de 45 a\u00f1os acude a urgencias con la parte inferior de la pierna hinchada. La diferencia circunferencial es de 3,5&nbsp;cm, hay coloraci\u00f3n l\u00edvida y sensibilidad en la pantorrilla. Finalmente, se diagnostica una trombosis venosa profunda y se inicia el tratamiento con rivaroxaban 20&nbsp;mg\/d\u00eda. En el curso despu\u00e9s de seis d\u00edas flemasia coerulea dolens en la pierna derecha.<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpretaci\u00f3n:<\/strong> &#8220;En primer lugar, se observa en este \u00faltimo caso que la dosis inicial de rivaroxaban se eligi\u00f3 incorrectamente. En segundo lugar, la carbamazepina es un potente inductor del CYP 3A4 y de la glicoprote\u00edna P. Por lo tanto, puede reducir las concentraciones plasm\u00e1ticas de sustancias administradas concomitantemente que se metabolizan principalmente a trav\u00e9s del CYP 3A4&#8221;, afirm\u00f3 el ponente.<\/p>\n<p>El rivaroxab\u00e1n es metabolizado por el CYP 3A4 y el CYP 2J2 en una buena proporci\u00f3n %\u201365%. La administraci\u00f3n simult\u00e1nea de rivaroxaban y fuertes inductores del CYP 3A4, como la rifampicina, la fenito\u00edna, el fenobarbital, la hierba de San Juan o incluso la carbamazepina, puede dar lugar a una concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica reducida de rivaroxaban. &#8220;Por lo tanto, es obligatorio realizar un historial de medicaci\u00f3n cuando se administra un NOAC&#8221;, se\u00f1al\u00f3 el Dr. Bodmer. &#8220;Especialmente con el rivaroxab\u00e1n y el apixab\u00e1n, debe evitarse la medicaci\u00f3n con inductores fuertes del CYP 3A4 y\/o de la glicoprote\u00edna P, pero tambi\u00e9n con inhibidores. Entre estos \u00faltimos se encuentran, por ejemplo, el ketoconazol o el ritonavir. Pueden aumentar la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de NOAC hasta un grado cl\u00ednicamente relevante&#8221;.<\/p>\n<p>Con edoxaban, debe evitarse la medicaci\u00f3n con inhibidores fuertes de la glicoprote\u00edna P. En estudios farmacocin\u00e9ticos, la administraci\u00f3n concomitante de edoxaban y los inhibidores de la P-gp ciclosporina, claritromicina, eritromicina, quinidina o verapamilo produjo un aumento de las concentraciones plasm\u00e1ticas de edoxaban.<\/p>\n<h2 id=\"absorcion-de-antibioticos\">Absorci\u00f3n de antibi\u00f3ticos<\/h2>\n<p><em>A una mujer de 62 a\u00f1os en tratamiento con metformina, lisinopril\/HCT, ibandronato y Calcimagon D-3 se le prescribe ciprofloxacino (2\u00d7500&nbsp;mg\/d p.o. durante una semana) para una pielonefritis no complicada. Adem\u00e1s, toma el gel <sup>Riopan\u00ae<\/sup>. \u00bfD\u00f3nde est\u00e1 el peligro?<\/em><\/p>\n<p><strong>Interpretaci\u00f3n: <\/strong>&#8220;Tanto el uso de calcio como de anti\u00e1cidos puede ser problem\u00e1tico en combinaci\u00f3n con un antibi\u00f3tico&#8221;, explic\u00f3 el experto. &#8220;Por lo que los preparados de calcio a\u00fan rinden algo m\u00e1s&#8221;. La posible p\u00e9rdida de efecto del antibi\u00f3tico se basa en los cationes polivalentes (quelato) y en la reducci\u00f3n de la solubilidad\/precipitaci\u00f3n con anti\u00e1cidos [3,4]. La ciprofloxacina y la norfloxacina son las m\u00e1s afectadas por la interacci\u00f3n. Por ello, estos antibi\u00f3ticos en particular deben tomarse dos horas antes de la ingesta de cationes polivalentes.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<p>Gallen, el PD Dr. med. Michael Bodmer ofreci\u00f3 una visi\u00f3n general de los peligros y trampas de las interacciones entre medicamentos. Utiliz\u00f3 estudios de casos para guiar a los visitantes del Simposio sobre Emergencias de Suiza Oriental a trav\u00e9s de este complejo tema. Se trataba de medicamentos que tambi\u00e9n se prescriben con frecuencia en la pr\u00e1ctica. La atenci\u00f3n se centr\u00f3 en los pacientes ancianos multim\u00f3rbidos con reg\u00edmenes de medicaci\u00f3n complejos. El m\u00e9dico de familia, como primer punto de contacto, desempe\u00f1a aqu\u00ed un papel decisivo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>Fuente: Simposio sobre emergencias en Suiza Oriental, 16 de marzo de 2017, St.&nbsp;Gallen<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Juurlink DN, et al: Tasas de hiperpotasemia tras la publicaci\u00f3n del Estudio de Evaluaci\u00f3n Aleatorizada de Aldactone. N Engl J Med 2004 Ago 5; 351(6): 543-551.<\/li>\n<li>Palmer BF, Clegg DJ: Hiperpotasemia. JAMA 2015 Dic 8; 314(22): 2405-2406.<\/li>\n<li>Sahai J, et al: Influencia de la administraci\u00f3n cr\u00f3nica de carbonato c\u00e1lcico en la biodisponibilidad de la ciprofloxacina oral. Br J Clin Pharmacol 1993 Mar; 35(3): 302-304.<\/li>\n<li>Nix DE, et al: Efectos de los anti\u00e1cidos de aluminio y magnesio y de la ranitidina en la absorci\u00f3n de la ciprofloxacina. Clin Pharmacol Ther 1989 dic; 46(6):700-705.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(4): 52-54<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Las interacciones entre medicamentos pueden ser peligrosas. El m\u00e9dico de familia, en particular, tiene mucho que hacer con los pacientes ancianos multim\u00f3rbidos. 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