{"id":340072,"date":"2017-03-30T02:00:00","date_gmt":"2017-03-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-necesita-el-paciente-suicida\/"},"modified":"2017-03-30T02:00:00","modified_gmt":"2017-03-30T00:00:00","slug":"que-necesita-el-paciente-suicida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-necesita-el-paciente-suicida\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 necesita el paciente suicida?"},"content":{"rendered":"

La gente suele guardarse para s\u00ed sus intenciones suicidas. Los factores de riesgo cl\u00ednicos y personales desempe\u00f1an un papel, pero no son la causa de la suicidalidad. El acercamiento al paciente suicida radica en la entrevista narrativa (“cu\u00e9nteme c\u00f3mo ha llegado hasta aqu\u00ed”). Los conceptos para comprender la suicidalidad aguda son el dolor mental y el modo suicida (estado de emergencia relacionado con el estr\u00e9s). El procedimiento terap\u00e9utico debe discutirse con el paciente. Las se\u00f1ales de alarma individuales y las estrategias de comportamiento para las crisis suicidas deben elaborarse y entregarse al paciente por escrito. La buena relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente es la prevenci\u00f3n m\u00e1s eficaz.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

El gran problema en la prevenci\u00f3n cl\u00ednica del suicidio es que muchos suicidas (\u00a1hombres!) se guardan para s\u00ed sus intenciones suicidas. Despu\u00e9s de un suicidio, a menudo resulta que la persona en cuesti\u00f3n hab\u00eda visitado a un m\u00e9dico en los d\u00edas y semanas anteriores, no pocas veces incluso unas horas antes del suicidio, sin que el tema hubiera surgido. Un estudio finland\u00e9s muestra que en la \u00faltima consulta m\u00e9dica antes del suicidio, el tema s\u00f3lo se aborda en el 22% de los casos [1]. No es infrecuente que los pacientes en tratamiento psiqui\u00e1trico hospitalario se suiciden aunque hayan firmado un contrato de no suicidio [2].<\/p>\n

Una y otra vez, los m\u00e9dicos expresan su deseo de disponer de escalas de riesgo aplicables en la pr\u00e1ctica. Por desgracia, esto no resuelve el problema. Las escalas de riesgo pueden indicar un aumento del riesgo a largo plazo<\/em>, pero casi nunca permiten hacer afirmaciones sobre el riesgo a corto plazo <\/em>, entre otras cosas porque los pacientes suicidas suelen negar sus intenciones suicidas incluso cuando se les pregunta directamente. Las directrices de la Sociedad Alemana para la Prevenci\u00f3n del Suicidio afirman: “No existe una prevenci\u00f3n del suicidio absolutamente segura, ni siquiera en condiciones \u00f3ptimas de cuidados y enfermer\u00eda terap\u00e9utica. La prevenci\u00f3n del suicidio s\u00f3lo puede ser un esfuerzo de todos los grupos profesionales implicados en el tratamiento del paciente y depende de la cooperaci\u00f3n de \u00e9ste”<\/em> [3]. En general, se debe asumir un riesgo agudo si no se puede establecer ninguna relaci\u00f3n con el paciente en el examen (por ejemplo, en la sala de urgencias).<\/p>\n

Factores de riesgo<\/h2>\n

Los factores de riesgo m\u00e1s importantes que indican un mayor riesgo de suicidio a largo plazo son los diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos, en primer lugar el de depresi\u00f3n, seguido de los trastornos adictivos y los trastornos de la personalidad, especialmente con pruebas anamn\u00e9sicas de impulsividad y agresividad. Tambi\u00e9n influyen factores personales como las experiencias de p\u00e9rdida (relaciones, trabajo), los problemas psicosociales (por ejemplo, el aislamiento) y las enfermedades som\u00e1ticas. Sin embargo, el factor de riesgo m\u00e1s importante con diferencia es un intento de suicidio previo. Esto aumenta el riesgo de suicidio en un factor de 60 a 100 a largo plazo, y aumenta con cada intento de suicidio adicional [4]. Por lo tanto, al realizar la historia cl\u00ednica -tambi\u00e9n fuera de la psiquiatr\u00eda- siempre se debe preguntar sobre crisis mentales pasadas y, si es necesario, sobre pensamientos suicidas anteriores y actuales (al igual que forma parte de la rutina m\u00e9dica preguntar sobre operaciones y accidentes sufridos). Despu\u00e9s de todo, alrededor del 5% de la poblaci\u00f3n comete intentos de suicidio, aunque el n\u00famero de los que han hecho planes suicidas al menos una vez en su vida es muchas veces mayor.<\/p>\n

Hablar del suicidio<\/h2>\n

Para la relaci\u00f3n terap\u00e9utica con el paciente suicida, es \u00fatil no ver el suicidio como un s\u00edntoma de un trastorno psiqui\u00e1trico, sino -simplemente- como una acci\u00f3n. No es la depresi\u00f3n sino la propia persona la que se suicida. En una encuesta realizada a pacientes un a\u00f1o despu\u00e9s del intento de suicidio, un 10% dijo que una visita previa al m\u00e9dico podr\u00eda haber ayudado. En consecuencia, muchas personas suicidas no se sienten “enfermas”. Las acciones tienen una historia, aunque todav\u00eda no se haya llegado al acto suicida. La v\u00eda real para evaluar el riesgo de suicidio es la entrevista narrativa emp\u00e1tica. La narrativa en este contexto se define como la historia que el paciente cuenta a un oyente atento para explicar c\u00f3mo se produjo la crisis suicida.<\/p>\n

En nuestra consulta especial de Berna, hemos hecho la experiencia de que los pacientes son muy capaces de explicar la l\u00f3gica personal de su crisis suicida tras un intento de suicidio. Es importante que la conversaci\u00f3n comience con una apertura narrativa: “Por favor, cu\u00e9nteme la historia que hay detr\u00e1s de esto”. El paciente se convierte as\u00ed en el experto de su historia, a diferencia de la interacci\u00f3n habitual entre m\u00e9dico y paciente. El m\u00e9dico est\u00e1 en la posici\u00f3n del “no saber”, el paciente tiene que educarle. Por otro lado, el m\u00e9dico es el experto cuando se trata del estado ps\u00edquico y de las medidas terap\u00e9uticas indicadas.<\/p>\n

Por lo general, los pacientes necesitan entre 20 y 30 minutos para contar su historia, lo que significa que este acceso al paciente tambi\u00e9n es posible en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. A veces puede ser necesario hacer un seguimiento con preguntas abiertas: “\u00bfPuede decir algo m\u00e1s sobre esto?”. Tambi\u00e9n es posible completar lo que falta en una pr\u00f3xima consulta. Las preguntas sobre psicopatolog\u00eda (por ejemplo, sobre sintomatolog\u00eda depresiva) s\u00f3lo pueden realizarse despu\u00e9s de la entrevista narrativa, ya que de otro modo es pr\u00e1cticamente imposible salirse del patr\u00f3n habitual de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente (el m\u00e9dico hace las preguntas).<\/p>\n

El entendimiento com\u00fan adquirido de este modo crea una base de confianza en la que los pacientes pueden hablar abiertamente de su experiencia interior y con la que es posible una evaluaci\u00f3n individual del riesgo. S\u00f3lo entonces es posible discutir el procedimiento posterior junto con el paciente.<\/p>\n

Comprender la suicidalidad<\/h2>\n

Para comprender las historias de los pacientes suicidas, son \u00fatiles los siguientes conceptos de suicidalidad.<\/p>\n

Dolor mental:<\/strong> Las personas que han intentado suicidarse refieren un dolor mental insoportable, por ejemplo debido a una experiencia de p\u00e9rdida o a un conflicto grave con una persona cercana. Las crisis existenciales de este tipo pueden desequilibrar por completo la autoestima de una persona, de hecho su identidad, dando lugar a un estado de dolor psicol\u00f3gico. Esto, a su vez, puede experimentarse como algo tan amenazador que
\nel impulso de poner fin a este estado se vuelve abrumador. El suicidio aparece as\u00ed como una escapatoria o redenci\u00f3n de un estado agudo de emergencia interior insoportable y -aparentemente- desesperado.<\/p>\n

El modo suicida: <\/strong>El concepto de modo describe un estado psicof\u00edsico en respuesta a situaciones amenazantes (el llamado patr\u00f3n de lucha-huida). Este patr\u00f3n, configurado por s\u00edntomas de estr\u00e9s agudo, puede reactivarse en cualquier momento por acontecimientos desencadenantes espec\u00edficos (mecanismo on\/off). El modo suicida incluye cambios en la cognici\u00f3n, la emoci\u00f3n, los s\u00edntomas corporales (sistema nervioso aut\u00f3nomo) y el comportamiento (el suicidio como soluci\u00f3n a una condici\u00f3n vivida como insoportable). Neurobiol\u00f3gicamente, el modo suicida es un cambio inducido por el estr\u00e9s en la actividad neuronal similar a un estado traum\u00e1tico agudo [5]. Debido a la desactivaci\u00f3n de ciertas partes del c\u00f3rtex prefrontal, la capacidad para resolver problemas se ve masivamente limitada, es decir, en el estado de emergencia suicida ya no podemos actuar de forma meditada, nuestras estrategias habituales para hacer frente a los problemas ya no est\u00e1n disponibles. En modo suicida, los pacientes suelen experimentar estados disociativos (la sensaci\u00f3n de no ser ellos mismos, en una especie de estado de trance o actuando como si estuvieran en “modo piloto autom\u00e1tico”). A menudo se produce analgesia (los pacientes no sienten dolor cuando se cortan) y una alteraci\u00f3n del sentido del tiempo.<\/p>\n

Medidas terap\u00e9uticas y preventivas<\/h2>\n

La buena relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, basada en una comprensi\u00f3n compartida de la crisis suicida, no s\u00f3lo es la prevenci\u00f3n m\u00e1s eficaz, sino que tambi\u00e9n permite una evaluaci\u00f3n mucho m\u00e1s fiable del riesgo de suicidio a corto plazo. En tiempos de crisis, las citas cercanas (aunque s\u00f3lo sean de 20-30 minutos), posiblemente telef\u00f3nicas o por correo electr\u00f3nico, pueden asumir una funci\u00f3n vital. A menudo ser\u00e1 necesario remitir al paciente a un psiquiatra consultor o a un servicio psiqui\u00e1trico, y en cualquier caso debe discutirse con \u00e9l. El tratamiento hospitalario con FU (F\u00fcrsorgerische Unterbringung) puede estar indicado, pero habr\u00eda que explic\u00e1rselo al paciente en cualquier caso. A menudo tambi\u00e9n se puede convencer a los pacientes de que el tratamiento hospitalario con FU es necesario para su propia seguridad. El m\u00e9dico se permite hablar abiertamente de su punto de vista: “Estoy convencido de que hay un futuro despu\u00e9s de la crisis, y considero que mi tarea es asegurarme de que sobrevivan a esta crisis”.<\/p>\n

Los impulsos suicidas pueden volver a desencadenarse en cualquier momento, incluso de forma aguda – el paciente y el terapeuta deben saberlo. Por lo tanto, es esencial formular las se\u00f1ales de alarma individuales y las estrategias de seguridad junto con el paciente y d\u00e1rselas por escrito [5,6]. En caso de suicidalidad repetida, las citas fijas de control son \u00fatiles, aunque tengan lugar a intervalos largos (“mantener la conexi\u00f3n con el paciente”). Hoy en d\u00eda sigue siendo cierto que los m\u00e9dicos, especialmente los m\u00e9dicos de cabecera y los psiquiatras, son un “lugar seguro” (en el sentido de John Bowlby, fundador de la teor\u00eda del apego) para muchas personas, especialmente, por supuesto, si se ha establecido una relaci\u00f3n terap\u00e9utica en el pasado. Saber que cuenta con un profesional de confianza puede ser un salvavidas.<\/p>\n

Medicamentos<\/h2>\n

Las benzodiacepinas son \u00fatiles y est\u00e1n permitidas para las tendencias suicidas agudas. Los antidepresivos est\u00e1n indicados y son necesarios para la depresi\u00f3n con tendencias suicidas. Suelen utilizarse los ISRS o los tric\u00edclicos (administrados en envases peque\u00f1os debido a su toxicidad), posiblemente combinados con una benzodiacepina. Precauci\u00f3n: Es posible un aumento inicial del riesgo de suicidio (especialmente un aumento de los pensamientos suicidas), por lo que los controles frecuentes y la informaci\u00f3n adecuada al paciente son cruciales en los primeros diez d\u00edas. Es posible una combinaci\u00f3n con neurol\u00e9pticos modernos.<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Isomets\u00e4 E, et al: La \u00faltima cita antes del suicidio: \u00bfse comunica la intenci\u00f3n suicida? Revista Americana de Psiquiatr\u00eda 1995; 152: 919-922.<\/li>\n
  2. Busch KA, et al: Correlatos cl\u00ednicos del suicidio en pacientes ingresados. Revista de Psiquiatr\u00eda Cl\u00ednica 2003; 64(1): 14-19.<\/li>\n
  3. Grupo de Trabajo “Suicidalidad y Hospital Psiqui\u00e1trico” de la Sociedad Alemana para la Prevenci\u00f3n del Suicidio DGS. Prevenci\u00f3n del suicidio 2011; 38(4).<\/li>\n
  4. Owens D, et al: Repetici\u00f3n fatal y no fatal de autolesiones Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. The British Journal of Psychiatry 2002; 181(3): 193-199.<\/li>\n
  5. Gysin-Maillart A, Michel K: Terapia breve tras intento de suicidio; ASSIP – Attempted Suicide Short Intervention Program – Manual de terapia. Verlag Hans Huber, Berna 2013.<\/li>\n
  6. Gysin-Maillart A, et al: A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24-months follow-up randomized controlled study of the Attempted Suicide Brief Intervention Program (ASSIP). PLOS Medicine 2016; 13(3): e1001968.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(2): 14-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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