{"id":340125,"date":"2017-03-27T09:11:08","date_gmt":"2017-03-27T07:11:08","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-agudo-del-ictus-isquemico\/"},"modified":"2017-03-27T09:11:08","modified_gmt":"2017-03-27T07:11:08","slug":"tratamiento-agudo-del-ictus-isquemico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-agudo-del-ictus-isquemico\/","title":{"rendered":"Tratamiento agudo del ictus isqu\u00e9mico"},"content":{"rendered":"

El tratamiento eficaz de la apoplej\u00eda se lleva a cabo en centros especializados (unidades de apoplej\u00eda y centros de apoplej\u00eda) por un equipo experimentado y especializado. El tratamiento est\u00e1ndar en la fase aguda es la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica y, si se ocluye un vaso proximal, la trombectom\u00eda endovascular. El \u00e9xito del tratamiento depende en gran medida del tiempo. Por lo tanto, el reconocimiento precoz de los s\u00edntomas del ictus y la derivaci\u00f3n r\u00e1pida a un hospital con la experiencia adecuada en el tratamiento agudo son esenciales.<\/strong><\/p>\n

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El ictus isqu\u00e9mico se caracteriza por la aparici\u00f3n aguda de un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico focal debido a una reducci\u00f3n circunscrita del flujo sangu\u00edneo al cerebro. Con aproximadamente 150 eventos por cada 100.000 habitantes al a\u00f1o, es la tercera causa de muerte en los pa\u00edses industrializados y la causa m\u00e1s com\u00fan de discapacidad permanente en la edad adulta. Casi la mitad de los supervivientes siguen discapacitados y\/o necesitan cuidados. Se ha demostrado que el tratamiento de urgencia de los pacientes con ictus mejora la supervivencia y reduce la discapacidad y la incapacidad.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda: Penumbra\/n\u00facleo del infarto<\/h2>\n

El metabolismo estructural<\/em> es necesario para mantener la estructura celular. Si no se consigue, se producen da\u00f1os irreversibles en la c\u00e9lula. Adem\u00e1s, se proporciona energ\u00eda en el metabolismo funcional<\/em> para la actividad activa de la funci\u00f3n neuronal. Si no<\/em> se alcanza el umbral de isquemia<\/em>, el metabolismo funcional<\/em> falla con perturbaci\u00f3n de las funciones neuronales el\u00e9ctricas y s\u00edntomas cl\u00ednicos. La disfunci\u00f3n es principalmente reversible si se restablece r\u00e1pidamente el flujo sangu\u00edneo normal. Normalmente, la alteraci\u00f3n circulatoria es m\u00e1s pronunciada en el centro (n\u00facleo del infarto) que en la zona perif\u00e9rica (penumbra), donde una cantidad residual de sangre fluye a trav\u00e9s de colaterales. Con el tiempo, se produce un agrandamiento gradual del n\u00facleo del infarto a expensas de la penumbra. La rapidez de este proceso es muy variable y depende sobre todo de la colateralizaci\u00f3n.<\/p>\n

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Hoy en d\u00eda, es posible estimar el tama\u00f1o de la penumbra y del n\u00facleo del infarto en la situaci\u00f3n aguda mediante im\u00e1genes multimodales (TC, RM) (Fig. 1) <\/strong>. Esta informaci\u00f3n es de relevancia terap\u00e9utica especialmente para las decisiones l\u00edmite. Adem\u00e1s, las im\u00e1genes multimodales pueden proporcionar informaci\u00f3n valiosa en la diferenciaci\u00f3n de las llamadas “imitaciones de ictus” (enfermedades que simulan la imagen de un ictus isqu\u00e9mico) y evitar as\u00ed terapias agudas no indicadas (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Clasificaci\u00f3n cl\u00ednica del ictus isqu\u00e9mico<\/h2>\n

Los s\u00edntomas del infarto cerebral isqu\u00e9mico se dividen cl\u00ednicamente (Clasificaci\u00f3n del Proyecto Comunitario de Oxford sobre el Ictus) en los de la circulaci\u00f3n anterior o posterior y en s\u00edndromes lacunares. En la circulaci\u00f3n anterior, se distingue entre “S\u00edndrome de circulaci\u00f3n anterior total” (SCAT, 16%) y “S\u00edndrome de circulaci\u00f3n anterior parcial” (SCAP, 32%), en funci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la zona infartada. El “s\u00edndrome de circulaci\u00f3n posterior” (POCS, 21%) se distingue de \u00e9ste. Si existe un hemis\u00edndrome puramente motor, sensorial, sensomotor o at\u00e1xico sin signos corticales (afasia, negligencia), se denomina s\u00edndrome lacunar (LACS, 31%) [2].<\/p>\n

Etiolog\u00eda del infarto<\/h2>\n

Existen varias clasificaciones etiol\u00f3gicas del ictus isqu\u00e9mico, siendo la clasificaci\u00f3n TOAST la m\u00e1s conocida. Divide la carrera en:<\/p>\n

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  1. Macroangiopat\u00eda: <\/strong>causa ateroscler\u00f3tica <\/strong>del ictus. Generalmente una >estenosis vascular sintom\u00e1tica del 50% de los vasos que irrigan el cerebro.<\/li>\n
  2. Embolia cardiaca: <\/strong>Evidencia de al menos una fuente cardiaca relevante de embolia (por ejemplo, fibrilaci\u00f3n auricular).<\/li>\n
  3. Microangiopat\u00eda: <\/strong>Infartos cerebrales localizados subcorticalmente con un di\u00e1metro <15 mm.<\/li>\n
  4. Otra etiolog\u00eda:<\/strong> Por ejemplo, disecci\u00f3n vascular, trastornos de la coagulaci\u00f3n.<\/li>\n
  5. Etiolog\u00eda poco clara:<\/strong> Cuando no se encuentra ninguna causa o se encuentran varias causas concurrentes [3].<\/li>\n<\/ol>\n

    Una clasificaci\u00f3n m\u00e1s reciente y diferenciada es la clasificaci\u00f3n ASCOD, que se propuso en 2009 [4] y se present\u00f3 en una versi\u00f3n revisada en 2013 [5]. Registra y pondera todas las posibles causas de un ictus. Se distinguen cinco fenotipos A<\/strong> (“ateromatosis”\/macroangiopat\u00eda), S<\/strong> (“enfermedad de peque\u00f1os vasos”\/microangiopat\u00eda), C<\/strong> (“cardiaca”\/cardiopat\u00eda), O<\/strong> (“otra causa”\/otra causa) y D<\/strong> (“disecci\u00f3n”\/disecci\u00f3n), cada uno con tres grados de causalidad. Estos son: 1. enfermedad presente y causa potencial, 2. Enfermedad presente, pero causalidad incierta, 3. enfermedad presente, causalidad improbable, 0. enfermedad no presente, 9. aclaraciones insuficientes para hacer una clasificaci\u00f3n. Para ello se define una norma m\u00ednima de clarificaci\u00f3n. Las ventajas sobre la clasificaci\u00f3n TOAST son Sin agrupaci\u00f3n r\u00edgida, sin grupo criptog\u00e9nico, ponderaci\u00f3n diferenciada en tres niveles.<\/p>\n

    Otro concepto etiol\u00f3gico reciente es el ictus isqu\u00e9mico emb\u00f3lico criptog\u00e9nico, el ictus emb\u00f3lico de origen indeterminado (ESUS)<\/em>. La definici\u00f3n operativa incluye el diagn\u00f3stico por imagen con exclusi\u00f3n de los infartos lacunares. Adem\u00e1s, la ecograf\u00eda, la ATC o la ARM deben utilizarse para excluir estenosis hemodin\u00e1micamente relevantes de los vasos que suministran sangre al cerebro en el territorio vascular del infarto actual. La prueba diagn\u00f3stica cardiaca m\u00ednima para excluir la fibrilaci\u00f3n auricular es la monitorizaci\u00f3n Holter de 24 horas [6]. Dado que es probable que la mayor\u00eda de los ictus que cumplen los criterios del ESUS sean de naturaleza emb\u00f3lica y no se han realizado ensayos de prevenci\u00f3n secundaria espec\u00edfica para esta entidad, actualmente se est\u00e1n llevando a cabo dos grandes ensayos aleatorios de anticoagulantes orales directos (dabigatr\u00e1n o rivaroxab\u00e1n) frente al \u00e1cido acetilsalic\u00edlico.<\/p>\n

    Terapia aguda<\/h2>\n

    Fase de prehospitalizaci\u00f3n:<\/strong> Dado que el \u00e9xito del tratamiento agudo de los pacientes con un infarto cerebral isqu\u00e9mico depende en gran medida de la latencia entre la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas y el inicio del tratamiento (“el tiempo es cerebro”), el reconocimiento r\u00e1pido de los s\u00edntomas del ictus y la respuesta a los mismos pueden tener un impacto significativo en el resultado del tratamiento. Esto se aplica tanto a la poblaci\u00f3n como al personal m\u00e9dico. Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes del ictus agudo son los s\u00edndromes de hemiparesia motora o sensorial repentina, trastornos del habla, defectos del campo visual o im\u00e1genes dobles, trastornos de la coordinaci\u00f3n y tambi\u00e9n mareos. (Tab. 1). <\/strong>Si aparecen estos s\u00edntomas, hay que avisar lo antes posible al servicio de urgencias (tel\u00e9fono 144) y organizar el traslado al hospital, preferiblemente a un centro especializado con mandato de tratamiento de agudos dentro de una red de ictus.<\/p>\n

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    Las principales razones de un retraso en la fase prehospitalaria son el desconocimiento de la poblaci\u00f3n y\/o la falta de reconocimiento de los s\u00edntomas del ictus, as\u00ed como la canalizaci\u00f3n insuficiente del transporte al hospital m\u00e1s cercano con posibilidad de tratamiento del ictus agudo. En Suiza, la certificaci\u00f3n geogr\u00e1ficamente bien distribuida de los actuales 9 centros de ictus y 14 unidades de ictus, con la necesaria formaci\u00f3n de redes de ictus, ha conducido a una atenci\u00f3n m\u00e1s completa y t\u00e9cnicamente mejor de los pacientes con ictus. Sin embargo, a menudo sigue pasando bastante m\u00e1s de una hora hasta que se puede administrar al paciente con ictus una terapia aguda.<\/p>\n

    Las medidas inmediatas in situ incluyen: Una elevaci\u00f3n de 30\u00b0 de la parte superior del cuerpo o una posici\u00f3n lateral estable si existe riesgo de aspiraci\u00f3n. Un control del pulso y de la tensi\u00f3n arterial, en el que los valores de tensi\u00f3n arterial hipertensiva no deben tratarse mientras no se supere el l\u00edmite cr\u00edtico de tensi\u00f3n arterial (sist\u00f3lica >220 mmHg). Debe procurarse la determinaci\u00f3n de la glucemia capilar, mantener despejadas las v\u00edas respiratorias y la oxigenaci\u00f3n suplementaria (2-4 L de ox\u00edgeno por c\u00e1nula nasal). Adem\u00e1s, debe colocarse una v\u00eda intravenosa perif\u00e9rica. No se recomienda la administraci\u00f3n primaria de aspirina porque en la fase de prehospitalizaci\u00f3n no es posible distinguir entre los distintos subtipos de ictus, el 80-85% de los cuales es isqu\u00e9mico y el 15-20% se debe a una hemorragia.<\/p>\n

    Fase de hospitalizaci\u00f3n:<\/strong> El objetivo principal en el tratamiento del ictus agudo es la revascularizaci\u00f3n del vaso ocluido. Hoy en d\u00eda, existen diversas opciones terap\u00e9uticas con s\u00f3lidas pruebas cient\u00edficas de eficacia disponibles para este fin.<\/p>\n

    Tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica: <\/strong>Tras el diagn\u00f3stico agudo con examen neurol\u00f3gico e imagen craneoencef\u00e1lica, la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica con administraci\u00f3n intravenosa de activador del plasmin\u00f3geno recombinante (rt-PA) se realiza en las primeras 4,5 horas tras el inicio de los s\u00edntomas despu\u00e9s de comprobar la indicaci\u00f3n y las contraindicaciones. El efecto terap\u00e9utico de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica se ha confirmado de forma impresionante en varios ensayos aleatorios y tambi\u00e9n en un metaan\u00e1lisis reciente, pero, como ya se ha mencionado, depende en gran medida del tiempo. El “n\u00famero necesario a tratar” (NNT) para lograr un buen resultado funcional en un paciente m\u00e1s aumenta de 3 en los primeros 90 minutos a 7 entre 0 y 3 horas y a 14 entre 3 y 4,5 horas. Un buen resultado del tratamiento funcional significa que el paciente es capaz de llevar una vida independiente tras el ictus y no depende de la ayuda de otros. El efecto se extiende a todas las categor\u00edas de edad y niveles de gravedad [7,8]. Si hay una oclusi\u00f3n de un vaso cerebral mayor, en los \u00faltimos a\u00f1os se han establecido procedimientos complementarios de terapia de recanalizaci\u00f3n endovascular.<\/p>\n

    Trombectom\u00eda: <\/strong>Hasta 2015, no exist\u00edan pruebas convincentes de la eficacia de este procedimiento. Esto ha cambiado con la publicaci\u00f3n de cinco grandes estudios (MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME y EXTEND IA). En todos los estudios, los pacientes con oclusi\u00f3n proximal de un vaso cerebral anterior recibieron trombectom\u00eda endovascular o tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica hasta 12 horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas. Se excluy\u00f3 a los pacientes con infartos ya establecidos de gran tama\u00f1o, infartos en la zona estromal posterior y discapacidad ya relevante de antemano. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue el resultado funcional del tratamiento medido con la escala de Rankin modificada (mRS) despu\u00e9s de 90 d\u00edas. Mientras tanto, se han publicado varios metaan\u00e1lisis de los datos de estos estudios. Seg\u00fan esto, la odds ratio (OR) de un buen resultado funcional del tratamiento (mRS 0-2) es de 2,42 y el NNT es de 5 [9], para una mejora de al menos un punto en la mRS incluso s\u00f3lo 2,6. Todos los subgrupos de pacientes se benefician [10]. Es importante seleccionar a los pacientes que no sean demasiado complejos con la ayuda de un procedimiento radiol\u00f3gico de imagen seccional que incluya una angiograf\u00eda. Busque signos tempranos de infarto y proporcione pruebas de la oclusi\u00f3n proximal del vaso. Los llamados stent retrievers son la norma t\u00e9cnica para el tratamiento. La ventana temporal para el tratamiento es generalmente de hasta seis horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas, en casos individuales incluso m\u00e1s. Una cuesti\u00f3n abierta es si los pacientes s\u00f3lo deben ser sedados o tratados bajo anestesia general.<\/p>\n

    Tratamiento en una unidad de ictus:<\/strong> Adem\u00e1s de la terapia aguda farmacol\u00f3gica y\/o endovascular, numerosos estudios han demostrado tambi\u00e9n que el tratamiento en una unidad de ictus es superior al de una sala no especializada en muchos aspectos. La mortalidad en el primer a\u00f1o tras el suceso es relativamente menor en un 18-46% (3% absoluto) y la necesidad de cuidados de larga duraci\u00f3n en un 25% [11]. Este efecto tambi\u00e9n es detectable en todos los grupos de pacientes. Un estudio realizado en Suiza pudo demostrar que el tratamiento inicial en una unidad de cuidados intensivos seguido de los cuidados de un equipo de ictus sin una sala definida es claramente inferior al tratamiento en una unidad de ictus claramente definida en t\u00e9rminos geogr\u00e1ficos y de personal en cuanto al resultado del tratamiento despu\u00e9s de tres meses [12]. Esto deber\u00eda ser incentivo suficiente para ofrecer el concepto en todo el pa\u00eds.<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Poeck y Hacke 2001, 11\u00aa edici\u00f3n, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, Nueva York.<\/li>\n
    2. Bamford J, et al: Clasificaci\u00f3n e historia natural de los subtipos cl\u00ednicamente identificables de infarto cerebral. Lancet 1991; 337: 1521-1526.<\/li>\n
    3. Adams HP, et al: Clasificaci\u00f3n del subtipo de ictus isqu\u00e9mico agudo. Definiciones para su uso en un ensayo cl\u00ednico multic\u00e9ntrico. TOSTADA. Ensayo de Org 10172 en el tratamiento del ictus agudo. Ictus 1993; 24; 35-41.<\/li>\n
    4. Amarenco P, et al: Un nuevo enfoque para la subtipificaci\u00f3n del ictus: la clasificaci\u00f3n A-S-C-O (fenot\u00edpica) del ictus. Cerebrovasc Dis 2009; 27: 502-508.<\/li>\n
    5. Amarenco P, et al: Fenotipado ASCOD del ictus isqu\u00e9mico (Fenotipado ASCO actualizado). Cerebrovasc Dis 2013; 36: 1-5.<\/li>\n
    6. Diener HC, et al: Ictus isqu\u00e9mico criptog\u00e9nico: \u00bfes hora de un cambio de paradigma en el diagn\u00f3stico y la terapia? Akt Neurol 2014; 41(01): 35-39.<\/li>\n
    7. Hacke W, et al: Trombolisis con alteplasa entre 3 y 4,5 horas despu\u00e9s de un ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med. 2008; 359(13): 1317-29.<\/li>\n
    8. Emberson J, et al: Efecto del retraso del tratamiento, la edad y la gravedad del ictus en los efectos de la tromb\u00f3lisis intravenosa con alteplasa para el ictus isqu\u00e9mico agudo: un metaan\u00e1lisis de los datos de pacientes individuales de ensayos aleatorizados. Lancet 2014; 384(9958): 1929-35.<\/li>\n
    9. Sardar P, et al: Terapia endovascular para el ictus isqu\u00e9mico agudo: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados. Eur Heart J. 2015; 36(35): 2373-80.<\/li>\n
    10. Goyal M, et al: Trombectom\u00eda endovascular tras un ictus isqu\u00e9mico de gran vaso: un metaan\u00e1lisis de los datos de pacientes individuales de cinco ensayos aleatorizados. Lancet. 2016; 387(10029): 1723-31.<\/li>\n
    11. Colaboraci\u00f3n de Trialistas de la Unidad de Ictus. Atenci\u00f3n hospitalaria organizada (unidad de ictus) para el ictus. Cochrane Database Syst Rev. 2007.<\/li>\n
    12. Cereda C, et al: Los efectos beneficiosos de una unidad de ictus semiintensiva van m\u00e1s all\u00e1 del monitor. Cerebrovasc Dis 2015; 39: 102-109.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(1): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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