{"id":340171,"date":"2017-03-06T12:08:16","date_gmt":"2017-03-06T11:08:16","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fundamentos-practicos-y-gestion-moderna\/"},"modified":"2017-03-06T12:08:16","modified_gmt":"2017-03-06T11:08:16","slug":"fundamentos-practicos-y-gestion-moderna","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/fundamentos-practicos-y-gestion-moderna\/","title":{"rendered":"Fundamentos pr\u00e1cticos y gesti\u00f3n moderna"},"content":{"rendered":"

La incidencia del carcinoma endometrial est\u00e1 aumentando. En las mujeres posmenop\u00e1usicas, suele hacerse notar pronto a trav\u00e9s de las hemorragias vaginales. M\u00e1s del 70% de los pacientes se encuentran en el estadio I de la FIGO en el momento del diagn\u00f3stico. El tratamiento quir\u00fargico consiste en una histerectom\u00eda, una anexectom\u00eda bilateral y, en funci\u00f3n del perfil de riesgo, una linfonodectom\u00eda centinela y\/o p\u00e9lvica y paraa\u00f3rtica. La terapia adyuvante depende de la estadificaci\u00f3n y del riesgo de recidiva.<\/strong><\/p>\n

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El carcinoma endometrial es el tumor ginecol\u00f3gico maligno m\u00e1s frecuente y la sexta enfermedad maligna m\u00e1s com\u00fan en todo el mundo. La incidencia anual en Europa occidental est\u00e1 aumentando y actualmente es de 10-25:100.000 mujeres [1]. La enfermedad suele diagnosticarse en fases tempranas confinada al \u00fatero y en mujeres posmenop\u00e1usicas debido a hemorragias vaginales. En la premenopausia, la enfermedad puede manifestarse a trav\u00e9s de cambios en la intensidad y la frecuencia de la menstruaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00bfNueva clasificaci\u00f3n biol\u00f3gica molecular?<\/h2>\n

El carcinoma endometrial se divide cl\u00e1sicamente en dos categor\u00edas: El tipo I, que es m\u00e1s frecuente (80%) y se origina a partir de una hiperplasia endometrial at\u00edpica, corresponde histol\u00f3gicamente a los adenocarcinomas endometriales. Los carcinomas de tipo II son m\u00e1s agresivos e incluyen carcinomas de c\u00e9lulas claras, carcinomas serosos y carcinosarcomas. Sin embargo, esta clasificaci\u00f3n, basada \u00fanicamente en la histolog\u00eda, est\u00e1 siendo cuestionada en la actualidad. Actualmente se est\u00e1 debatiendo una nueva clasificaci\u00f3n biol\u00f3gica molecular, que podr\u00eda ser m\u00e1s relevante desde el punto de vista pron\u00f3stico y terap\u00e9utico. Hasta ahora, la edad media en el momento del diagn\u00f3stico se consideraba m\u00e1s elevada para los carcinomas de tipo II. Sin embargo, un estudio prospectivo de m\u00e1s de un mill\u00f3n de mujeres noruegas, que inclu\u00eda 992 c\u00e1nceres de tipo II, no mostr\u00f3 diferencias (edad media en ambos grupos: 65 a\u00f1os) [2].<\/p>\n

El carcinoma endometrial de tipo I es estr\u00f3geno-dependiente. Adem\u00e1s, el uso prolongado de estr\u00f3genos sin protecci\u00f3n progest\u00e1gena, el s\u00edndrome metab\u00f3lico con obesidad, la menarquia precoz, la menopausia tard\u00eda, el tratamiento con tamoxifeno y los niveles elevados de estr\u00f3genos (por ejemplo, en el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico) se consideran factores de riesgo de carcinomas de tipo I. Tambi\u00e9n se incluyen la hipertensi\u00f3n arterial y la diabetes mellitus. Adem\u00e1s, el c\u00e1ncer de endometrio se produce en el 40-60% de las pacientes con s\u00edndrome de Lynch y en el 5-10% de las pacientes con s\u00edndrome de Cowden.<\/p>\n

Por otro lado, los anticonceptivos hormonales reducen el riesgo de c\u00e1ncer de endometrio en aproximadamente un 50%. Fumar tambi\u00e9n parece ser un factor de protecci\u00f3n. Su efecto protector puede explicarse por la estimulaci\u00f3n del metabolismo hep\u00e1tico de los estr\u00f3genos. Otros factores de protecci\u00f3n son una edad elevada en el \u00faltimo parto y el consumo de caf\u00e9 y t\u00e9.<\/p>\n

Estadificaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n de riesgos<\/h2>\n

Desde 2009, est\u00e1 en vigor la versi\u00f3n actualizada de la estadificaci\u00f3n seg\u00fan la FIGO [3] (Tab. 1) <\/strong>. La supervivencia a 5 a\u00f1os para el estadio IA es de ~90%, para el estadio IB de 78% y disminuye a 57% para el estadio IIIC1 resp. al 49% en caso de afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos paraa\u00f3rticos (IIIC2) [4].<\/p>\n

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En el estadio I, se definen tres grupos de riesgo en funci\u00f3n del estadio histol\u00f3gico de madurez (G1-3) y de la histolog\u00eda (tipo endometrioide frente a tipo no endometrioide) (Tab. 2) <\/strong>. Un an\u00e1lisis molecular exhaustivo de 373 carcinomas endometriales publicado en 2013 identific\u00f3 cuatro subtipos pron\u00f3sticamente diferentes. Esto podr\u00eda dar lugar a una nueva clasificaci\u00f3n en el futuro, que posiblemente cambiar\u00eda la terapia del carcinoma endometrial [5].<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

No existe ninguna medida de cribado basada en pruebas con respecto al carcinoma endometrial. La enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres posmenop\u00e1usicas debido a hemorragias vaginales. En la premenopausia, puede manifestarse a trav\u00e9s de cambios en la intensidad y la frecuencia de la menstruaci\u00f3n. A menudo, el diagn\u00f3stico puede sospecharse ya mediante ecograf\u00eda vaginal y establecerse despu\u00e9s con la llamada pipelle de cornier (biopsia endometrial). Es importante establecer si el origen de la hemorragia es realmente el cavum uteri y no el cuello uterino, la vagina, el recto o incluso la vejiga. Si la pipelle no es posible o la biopsia no es representativa, el diagn\u00f3stico se realiza mediante histeroscopia y legrado. Si se sospecha un estadio avanzado, puede realizarse un TAC abdominal para la estadificaci\u00f3n preoperatoria.<\/p>\n

Cirug\u00eda<\/h2>\n

Deseo de tener hijos: <\/strong>En caso de deseo urgente de tener hijos y carcinoma endometrioide bien diferenciado en estadio T1a, puede considerarse la terapia de preservaci\u00f3n de la fertilidad si se ha asegurado histerosc\u00f3picamente que no hay carcinoma residual en el \u00fatero. La infiltraci\u00f3n miometrial y las met\u00e1stasis ov\u00e1ricas deben excluirse mediante ecograf\u00eda transvaginal, resonancia magn\u00e9tica y laparoscopia. Los pacientes deben ser informados sobre la mayor probabilidad de recidiva, la posibilidad de progresi\u00f3n y la necesidad de un seguimiento estrecho. La aplicaci\u00f3n oral continua de progest\u00e1genos con acetato de medroxiprogesterona 200 mg\/d\u00eda es la terapia de elecci\u00f3n. Revisiones trimestrales con ecograf\u00eda transvaginal, histeroscopia y biopsia endometrial. El embarazo s\u00f3lo debe intentarse despu\u00e9s de una reimplantaci\u00f3n discreta, si es necesario con reproducci\u00f3n asistida, para que el tiempo hasta el embarazo sea lo m\u00e1s corto posible. Una vez cumplido el deseo de tener un hijo, es necesaria una terapia quir\u00fargica adecuada al estadio debido al  alto riesgo de recidiva.<\/p>\n

Estadificaci\u00f3n laparosc\u00f3pica: <\/strong>Salvo en casos de deseo urgente de tener un hijo y situaciones de alto riesgo con operabilidad limitada, la terapia quir\u00fargica se realiza principalmente. La estadificaci\u00f3n quir\u00fargica sistem\u00e1tica consiste en una histerectom\u00eda, una anexectom\u00eda bilateral y, en funci\u00f3n del perfil de riesgo, una linfonodectom\u00eda centinela y\/o p\u00e9lvica y para\u00f3rtica. En raras ocasiones, tambi\u00e9n est\u00e1 indicada una omentectom\u00eda. Tradicionalmente, la estadificaci\u00f3n del carcinoma endometrial se ha realizado mediante laparotom\u00eda. Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os varios estudios han comparado la estadificaci\u00f3n mediante laparotom\u00eda con la estadificaci\u00f3n mediante laparoscopia [6]. Dado que en estudios aleatorizados y metaan\u00e1lisis se han demostrado las claras ventajas del procedimiento laparosc\u00f3pico frente a la cirug\u00eda abierta cl\u00e1sica (menos complicaciones y hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s corta) con la misma frecuencia de recidiva y la misma tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os, hoy en d\u00eda la cirug\u00eda deber\u00eda realizarse por v\u00eda laparosc\u00f3pica de forma est\u00e1ndar. (Fig. 1).<\/strong> En cuanto a la cirug\u00eda asistida por robot, hasta la fecha no se ha publicado ning\u00fan estudio que demuestre una ventaja sobre la laparoscopia en el tratamiento quir\u00fargico del carcinoma endometrial.<\/p>\n

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Linfonodectom\u00eda: <\/strong>Una cuesti\u00f3n central controvertida es cu\u00e1ndo debe realizarse una linfonodectom\u00eda y en qu\u00e9 medida. Dos ensayos multic\u00e9ntricos aleatorizados, que desgraciadamente presentan graves defectos formales, no lograron demostrar un beneficio en la supervivencia de la linfonodectom\u00eda p\u00e9lvica sola [7,8]. Los datos sobre la importancia de la linfonodectom\u00eda p\u00e9lvica y para\u00f3rtica sistem\u00e1tica son escasos; no existen estudios prospectivos aleatorizados. Un estudio de cohortes retrospectivo demostr\u00f3 que las pacientes con un riesgo intermedio o alto de recidiva que se sometieron a una linfonodectom\u00eda p\u00e9lvica y para\u00f3rtica ten\u00edan una esperanza de vida mayor que las que se sometieron \u00fanicamente a una linfonodectom\u00eda p\u00e9lvica. Esta ventaja no se encontr\u00f3 en el riesgo bajo [9].<\/p>\n

Aunque el efecto terap\u00e9utico directo de la linfonodectom\u00eda sigue siendo controvertido, en general se acepta que sirve para evaluar el pron\u00f3stico y decidir la terapia adyuvante. Si los ganglios linf\u00e1ticos son poco visibles, se puede prescindir de la terapia adyuvante, evitando as\u00ed una toxicidad innecesaria. Dado que la linfonodectom\u00eda aumenta la morbilidad tanto operatoria como postoperatoria, s\u00f3lo debe realizarse si existe una alta probabilidad de que los ganglios linf\u00e1ticos sean cancerosos. Un estudio prospectivo de cohortes muestra que en las pacientes con un riesgo intermedio y alto de recidiva, los ganglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos fueron positivos en un 17% y los ganglios linf\u00e1ticos paraa\u00f3rticos en un 12%. El 55% de las pacientes con ganglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos positivos tambi\u00e9n ten\u00edan ganglios linf\u00e1ticos paraa\u00f3rticos positivos. Adem\u00e1s, el 3% de las pacientes con ganglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos negativos ten\u00edan ganglios linf\u00e1ticos paraa\u00f3rticos positivos.<\/p>\n

Curiosamente, la mayor\u00eda de los pacientes con ganglios linf\u00e1ticos paraa\u00f3rticos positivos mostraron afectaci\u00f3n entre los vasos renales y la arteria mesent\u00e9rica inferior (AMI) [10]. As\u00ed pues, en los casos de riesgo intermedio y alto de recidiva, se suele recomendar la linfonodectom\u00eda p\u00e9lvica y para\u00f3rtica. En cambio, si el riesgo es bajo, la probabilidad de que haya ganglios linf\u00e1ticos cancerosos es tan baja (3-5%) que no se realiza una linfonodectom\u00eda.<\/p>\n

Sin embargo, como ya se ha mencionado, la linfonodectom\u00eda est\u00e1 asociada a la morbilidad intra y postoperatoria. Seg\u00fan los estudios, el riesgo de linfedema oscila entre el 5 y el 38%. Para evitarlo, el concepto de ganglio linf\u00e1tico centinela tambi\u00e9n se est\u00e1 evaluando actualmente en el carcinoma endometrial en varios estudios en curso. Un metaan\u00e1lisis de 26 estudios con 1101 intervenciones del ganglio linf\u00e1tico centinela mostr\u00f3 una sensibilidad del 93% para la detecci\u00f3n de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos [11]. La t\u00e9cnica ICG parece ofrecer los mejores \u00edndices de detecci\u00f3n (Fig. 2) <\/strong>y es posible que se imponga en el futuro [12]. Esto permitir\u00eda captar los ganglios linf\u00e1ticos raramente afectados por carcinoma con un riesgo bajo e intermedio de recidiva.<\/p>\n

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Estadios superiores: <\/strong>Si el estroma <\/strong>cervical est\u00e1 afectado (FIGO II), cabe suponer que el riesgo de afectaci\u00f3n parametrial es similar al del carcinoma cervical, pero los datos actuales no lo confirman. Parece que la invasi\u00f3n linfovascular es un mejor indicador de la propagaci\u00f3n parametrial que la infestaci\u00f3n del estroma cervical. Por lo tanto, la histerectom\u00eda radical no se recomienda necesariamente para los carcinomas endometriales FIGO II. Si el tumor se ha extendido a la vagina y\/o a los parametrios (FIGO IIIB), se realiza una histerectom\u00eda radical ampliada, con resecci\u00f3n de los parametrios y, si es necesario, con colpectom\u00eda. En estadios incurables y avanzados, puede considerarse la intervenci\u00f3n quir\u00fargica (histerectom\u00eda para la profilaxis de hemorragias, citorreducci\u00f3n de grandes masas tumorales) en un contexto paliativo.<\/p>\n

Tratamientos adyuvantes<\/h2>\n

Radioterapia:<\/strong> El \u00faltimo metaan\u00e1lisis Cochrane demostr\u00f3 que la radioterapia percut\u00e1nea postoperatoria para el c\u00e1ncer de endometrio en estadio I FIGO de bajo riesgo no aporta beneficios [13]. Aunque la radioterapia externa, es decir, percut\u00e1nea, mejora el control local del tumor en los casos de riesgo intermedio y alto, no puede prolongar la supervivencia. Debido a la menor toxicidad con la misma eficacia, la braquiterapia vaginal postoperatoria es preferible a la radiaci\u00f3n externa para el tratamiento del carcinoma endometrial precoz de riesgo intermedio a alto.<\/p>\n

Quimioterapia adyuvante, combinaci\u00f3n con radioterapia percut\u00e1nea: S\u00f3lo en estadios tumorales avanzados (FIGO III y pacientes bien tratados quir\u00fargicamente con enfermedad FIGO IV) est\u00e1 indicada la quimioterapia adyuvante con doxorrubicina y cisplatino, que mejora la supervivencia en un 25% [14]. El ensayo PORTEC-3, que no finalizar\u00e1 hasta dentro de unos a\u00f1os, est\u00e1 probando de forma aleatoria la radioterapia percut\u00e1nea frente a la radioquimioterapia en pacientes del estadio IB con una constelaci\u00f3n de alto riesgo.<\/p>\n

Recurrencias y terapias paliativas<\/h2>\n

Las reca\u00eddas suelen producirse en un plazo de tres a\u00f1os. El espectro es amplio y va desde las recidivas vaginales aisladas, que de nuevo pueden tratarse de forma curativa con terapias locales, hasta las manifestaciones diseminadas. Los tumores bien diferenciados, las reca\u00eddas tard\u00edas y las met\u00e1stasis pulmonares pueden tratarse mejor, mientras que las reca\u00eddas tras la quimioterapia adyuvante son de pron\u00f3stico desfavorable. S\u00f3lo existen pocos datos para esta situaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con otros tumores, por ejemplo para el temsirolimus o el bevacizumab. Las terapias hormonales paliativas son una alternativa frecuentemente utilizada y bien tolerada en pacientes oligosintom\u00e1ticas con tumores bien diferenciados y con receptores hormonales positivos. Las tasas de respuesta alcanzan ~30% y no pocas veces son duraderas. Se utilizan el acetato de medroxiprogesterona (=Farlutal), el tamoxifeno, que es ligeramente menos eficaz pero claramente mejor que los inhibidores de la aromatasa letrozol o anastrozol.<\/p>\n

Resumen y perspectivas<\/h2>\n

El carcinoma endometrial suele diagnosticarse en una fase temprana. A menudo, el diagn\u00f3stico puede realizarse sin complicaciones. Es m\u00e1s dif\u00edcil ajustar la radicalidad de la terapia con el perfil de riesgo del tumor y tambi\u00e9n con los recursos del paciente.<\/p>\n

En el futuro, junto con la diferenciaci\u00f3n molecular, la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva y la linfonodectom\u00eda centinela, la cirug\u00eda y las terapias adyuvantes podr\u00e1n adaptarse de la forma m\u00e1s id\u00f3nea posible.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Weiderpass E, et al: Tendencias en la mortalidad por c\u00e1ncer de cuerpo uterino en los estados miembros de la Uni\u00f3n Europea. Eur J Cancer 2014;50: 1675-1684.<\/li>\n
  2. Bj\u00f8rge T, et. al.: Tama\u00f1o corporal en relaci\u00f3n con el c\u00e1ncer de cuerpo uterino en 1 mill\u00f3n de mujeres noruegas. Int J Cancer 2007; 120: 378.<\/li>\n
  3. Pecorelli S: Estadificaci\u00f3n FIGO revisada para el carcinoma de vulva, cuello uterino y endometrio. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105: 103-104.<\/li>\n
  4. Lewin SN, et al: Rendimiento comparativo del sistema de estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de cuerpo uterino de la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia de 2009. Obstet Gynecol. 2010;116: 1141-1149.<\/li>\n
  5. Cancer Genome Atlas Research N, Kandoth C, et al: Caracterizaci\u00f3n gen\u00f3mica integrada del carcinoma endometrial. Nature 2013;497: 67-73.<\/li>\n
  6. Santi A, et al: \u00bfLaparoscopia o laparotom\u00eda? Una comparaci\u00f3n de 240 pacientes con c\u00e1ncer de endometrio en estadio inicial. Surg Endosc. 2010;24(4): 939-43<\/li>\n
  7. Benedetti Panici P, et al: Linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica sistem\u00e1tica frente a no linfadenectom\u00eda en el carcinoma de endometrio en estadio temprano: ensayo cl\u00ednico aleatorizado. J Natl Cancer Inst. 2008;100: 1707-1716.<\/li>\n
  8. Grupo de estudio ASTEC, Kitchener H, et al: Eficacia de la linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica sistem\u00e1tica en el c\u00e1ncer de endometrio (ensayo ASTEC del MRC): un estudio aleatorizado. Lancet 2009;373: 125-136.<\/li>\n
  9. Todo Y, et al: Efecto sobre la supervivencia de la linfadenectom\u00eda paraa\u00f3rtica en el c\u00e1ncer de endometrio (estudio SEPAL): un an\u00e1lisis de cohortes retrospectivo. Lancet. 2010;375: 1165-1172.<\/li>\n
  10. Kumar S, et al: Evaluaci\u00f3n prospectiva de la prevalencia de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos, paraa\u00f3rticos y paraa\u00f3rticos altos en el c\u00e1ncer de endometrio. Gynecol Oncol. 2014; 132(1): 38-43.<\/li>\n
  11. Kang S, et.al.: Biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela en el c\u00e1ncer de endometrio: metaan\u00e1lisis de 26 estudios. Gynecol Oncol 2011; 123: 522.<\/li>\n
  12. Papadia A, et. al: Mapeo laparosc\u00f3pico del ganglio linf\u00e1tico centinela con verde de indocianina en el c\u00e1ncer de endometrio. Ann Surg Oncol. 2016; 2206-2211<\/li>\n
  13. Kong A, et al: Radioterapia adyuvante para el c\u00e1ncer de endometrio en estadio I. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4.<\/li>\n
  14. Galaal K, et al.:  Quimioterapia adyuvante para el c\u00e1ncer de endometrio avanzado. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(2): 19-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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