{"id":340235,"date":"2017-02-20T09:24:50","date_gmt":"2017-02-20T08:24:50","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-optimizada-gracias-a-un-plan-terapeutico-individualizado\/"},"modified":"2017-02-20T09:24:50","modified_gmt":"2017-02-20T08:24:50","slug":"terapia-optimizada-gracias-a-un-plan-terapeutico-individualizado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-optimizada-gracias-a-un-plan-terapeutico-individualizado\/","title":{"rendered":"Terapia optimizada gracias a un plan terap\u00e9utico individualizado"},"content":{"rendered":"

En la terapia diabetol\u00f3gica de las personas mayores confluyen tres complejidades: la terapia de una enfermedad cr\u00f3nica, la terapia de la propia diabetes mellitus y la atenci\u00f3n sanitaria geri\u00e1trica. Esto hace que a menudo la terapia optimizada y segura de la diabetes en la vejez sea un verdadero reto. La aclaraci\u00f3n paso a paso de tres cuestiones fundamentales puede facilitar la planificaci\u00f3n de la terapia diabetol\u00f3gica en la tercera edad: 1. \u00bfes necesaria la insulinoterapia? \u00bfCu\u00e1l es el objetivo de la terapia de la diabetes? 3. \u00bfhasta qu\u00e9 punto es factible la terapia necesaria? La clave para optimizar la terapia es la individualizaci\u00f3n del plan terap\u00e9utico teniendo en cuenta de forma realista todas las circunstancias psicosociales y las comorbilidades propias de la edad. Sin la inclusi\u00f3n de todos los implicados en la terapia y los cuidados, resulta dif\u00edcil planificar y aplicar una terapia realista. Un plan terap\u00e9utico optimizado requiere paciencia, experiencia y una adaptaci\u00f3n continua.<\/strong><\/p>\n

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En los pa\u00edses industrializados pr\u00f3speros, a una de cada cinco personas mayores de 75 a\u00f1os se le diagnostica diabetes mellitus; en las residencias de ancianos, a una de cada cuatro [1]. La prevalencia seguir\u00e1 aumentando en las pr\u00f3ximas d\u00e9cadas. Por lo tanto, los responsables de la atenci\u00f3n m\u00e9dica de las personas mayores deben estar familiarizados con el tratamiento de la diabetes mellitus en la tercera edad.<\/p>\n

Optimizaci\u00f3n de la terapia<\/h2>\n

La definici\u00f3n de tratamiento “\u00f3ptimo” de la diabetes se hace m\u00e1s amplia y menos clara con la edad. As\u00ed, el beneficio de las directrices estandarizadas disminuye y los planes terap\u00e9uticos individualizados pasan a primer plano.<\/p>\n

No es infrecuente que la terapia espec\u00edfica para la diabetes sea sencilla a una edad avanzada y no deba entonces complicarse innecesariamente. En muchos casos, sin embargo, la terapia s\u00f3lo puede optimizarse con un enorme esfuerzo, que no siempre est\u00e1 justificado. Encontrar el equilibrio adecuado es todo un reto.<\/p>\n

Para una planificaci\u00f3n terap\u00e9utica individualizada y espec\u00edfica para la diabetes mellitus, se recomienda un enfoque en tres pasos: Evaluar la necesidad de insulina ex\u00f3gena, determinar el objetivo terap\u00e9utico y crear un plan terap\u00e9utico realista.<\/p>\n

Evaluar la necesidad de insulina ex\u00f3gena<\/h2>\n

Dado que la necesidad de una terapia insul\u00ednica dicta la planificaci\u00f3n posterior, primero debe aclararse si la producci\u00f3n end\u00f3gena de insulina se ha secado hasta el punto de que el descarrilamiento metab\u00f3lico sea inminente. La diabetes mellitus de tipo 2 puede considerarse como un espectro de diferentes estadios de dependencia de la insulina ex\u00f3gena. Si la diabetes puede optimizarse con medidas diet\u00e9ticas o s\u00f3lo con metformina, entonces la producci\u00f3n end\u00f3gena de insulina est\u00e1 tan bien preservada que, por lo general, la sustituci\u00f3n ex\u00f3gena ya no ser\u00e1 necesaria en lo que queda de vida. Con un control sub\u00f3ptimo de la diabetes, a pesar de los m\u00faltiples medicamentos orales, es probable que la producci\u00f3n end\u00f3gena de insulina cese antes del final de la vida.<\/p>\n

Iniciar la terapia con insulina:<\/strong> Si se considera necesaria la terapia con insulina, debe considerarse la suspensi\u00f3n inmediata de todos los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos orales, incluida la metformina, en los ancianos. A menudo, el paciente y todos los cuidadores lo consideran un alivio. Para los pacientes de m\u00e1s edad, los peque\u00f1os ajustes terap\u00e9uticos pueden llegar a ser muy importantes, como las plumas de insulina que requieren una presi\u00f3n reducida del pulgar para administrar la insulina o los medidores de glucosa en sangre con un indicador de glucosa en sangre especialmente visible. Por lo tanto, al iniciar la terapia con insulina, debe buscarse la ayuda de profesionales sanitarios con experiencia en ello.<\/p>\n

Los reg\u00edmenes de insulina deben ser detallados, ya que los pacientes ancianos y los cuidadores cambiantes dependen de las instrucciones m\u00e1s precisas. La creaci\u00f3n de reg\u00edmenes de insulina detallados e individualizados lleva mucho tiempo y requiere ajustes regulares. Para recomendaciones \u00fatiles en la terapia con insulina para pacientes dependientes, puede remitirse a una recomendaci\u00f3n de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda (SGED) [2].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial LADA:<\/strong> Llegados a este punto, cabe mencionar la “diabetes autoinmune de aparici\u00f3n tard\u00eda del adulto” (LADA), por as\u00ed decirlo la “diabetes tipo 1 del adulto”. Desgraciadamente, la LADA no suele considerarse un diagn\u00f3stico diferencial, aunque su prevalencia en personas mayores ronda el 5% [3]. La destrucci\u00f3n autoinmune de las c\u00e9lulas beta procede m\u00e1s lentamente en la edad avanzada, por lo que los s\u00edntomas osm\u00f3ticos y\/o la cetosis no suelen estar presentes en el momento del diagn\u00f3stico y, por lo tanto, no es posible la distinci\u00f3n cl\u00ednica entre la LADA y la diabetes mellitus tipo 2. En las primeras fases, la LADA puede tratarse con antidiab\u00e9ticos orales, pero no debe perderse de vista el momento en que se necesita insulina ex\u00f3gena. Por lo tanto, es necesario un seguimiento m\u00e1s estrecho.<\/p>\n

Determinar el objetivo de la terapia<\/h2>\n

Una vez aclarada la necesidad de la terapia con insulina, debe formularse el objetivo terap\u00e9utico con la mayor precisi\u00f3n posible. Dado que cada vez hay m\u00e1s factores que influyen decisivamente en la terapia a medida que aumenta la edad, los objetivos de la terapia tambi\u00e9n deben fijarse de forma cada vez m\u00e1s individualizada . A menudo, las directrices tampoco ayudan en este caso. Los deseos de los pacientes sin demencia deben respetarse e incluirse en la planificaci\u00f3n de la terapia, aunque sean deseos extravagantes.<\/p>\n

La consecuci\u00f3n de unos valores objetivo de HbA1c<\/sub> lo m\u00e1s fisiol\u00f3gicos posible est\u00e1 pasando cada vez m\u00e1s a un segundo plano como objetivo terap\u00e9utico, ya que s\u00f3lo sirve para reducir el riesgo de complicaciones vasculares, pero esto se vuelve cada vez m\u00e1s irrelevante con el aumento de la edad. El valor objetivo de HbA1c<\/sub> no debe hacerse depender de una edad cronol\u00f3gica definida. Un paciente biol\u00f3gicamente joven de 80 a\u00f1os con familiares longevos, por ejemplo, bien podr\u00eda beneficiarse de la reducci\u00f3n de las complicaciones vasculares.<\/p>\n

Enfoque individualizado: <\/strong>Al final de la vida, el principal objetivo terap\u00e9utico es evitar los s\u00edntomas osm\u00f3ticos [4], que s\u00f3lo se producen cuando se supera el umbral renal de absorci\u00f3n de glucosa, generalmente a partir de un nivel de glucosa de 10 mmol\/l. Sin embargo, el nivel de glucosa a partir del cual un paciente encuentra molesta la poliuria y la sed es extremadamente variable de un paciente a otro. Tambi\u00e9n en este caso se recomienda un enfoque individualizado y los valores objetivo de glucosa en sangre o HbA1c<\/sub> deben fijarse inicialmente demasiado altos y no demasiado bajos. Con un valor de HbA1c<\/sub> del 9% (valores de glucosa de 13-14 mmol\/l), rara vez se producen s\u00edntomas cl\u00ednicamente relevantes. Incluso valores de HbA1c<\/sub> superiores al 10% (valores de glucosa de 15-16 mmol\/l) no suelen causar molestias que restrinjan la calidad de vida.<\/p>\n

Historia social <\/strong>aut\u00e9ntica: El problema de la hipoglucemia no debe subestimarse en la vejez, de lo contrario las consecuencias son de largo alcance, a veces fatales. Los mecanismos fisiol\u00f3gicos de alerta se vuelven m\u00e1s ineficaces con la edad, de modo que ni siquiera la hipoglucemia grave es reconocida por el paciente y el entorno social. La tasa de error en el autotratamiento tambi\u00e9n aumenta. En el caso de los acontecimientos neuroglicop\u00e9nicos, el riesgo asociado de da\u00f1o aumenta considerablemente debido a los cambios fisiol\u00f3gicos asociados a la edad (por ejemplo, fragilidad general) y a las condiciones psicosociales (por ejemplo, aislamiento, demencia). No es infrecuente que haya reticencias a aceptar la ayuda o una reducci\u00f3n del valor objetivo cuando se somete a debate. Una evaluaci\u00f3n realista del riesgo de hipoglucemia s\u00f3lo es posible si se conoce bien al paciente y las circunstancias sociales o, al menos, se puede hacer una aut\u00e9ntica historia social. La Sociedad Alemana de Diabetes (DDG) recomienda un “rango objetivo geri\u00e1trico” para el objetivo de HbA1c, que representa un compromiso entre los riesgos asociados a niveles bajos y altos de HbA1c (Fig. 1)<\/strong> [5].<\/p>\n

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Cree un plan de objetivos realista  <\/h2>\n

Para una aplicaci\u00f3n realista de la terapia, el m\u00e9dico que atiende al paciente debe conocer tanto sus capacidades y limitaciones como su situaci\u00f3n vital. Por lo tanto, la preparaci\u00f3n de un plan terap\u00e9utico diabetol\u00f3gico durante los ingresos agudos y hospitalarios es cuestionable y deber\u00eda llevarse a cabo en una fase de amplia normalidad y estabilidad en el entorno ambulatorio cercano al domicilio.<\/p>\n

Si existe alguna duda sobre la autoevaluaci\u00f3n del paciente, todos los implicados en la atenci\u00f3n deben ser incluidos en la planificaci\u00f3n del tratamiento. A continuaci\u00f3n, deben plantearse los siguientes factores en un debate conjunto:<\/p>\n

Aislamiento e inmovilidad: <\/strong>El aislamiento aumenta en gran medida los riesgos asociados a la hipoglucemia, como se ha explicado anteriormente. Debe garantizarse el suministro de los utensilios necesarios para la medici\u00f3n de la glucosa en sangre y la inyecci\u00f3n de insulina, as\u00ed como la medicaci\u00f3n antidiab\u00e9tica. Con una variedad cada vez mayor de terapias y materiales, no es tarea f\u00e1cil (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Dependencia de la familia y\/o de los cuidadores: <\/strong>En cuanto existe una dependencia, la planificaci\u00f3n de la terapia se vuelve mucho m\u00e1s compleja y, por lo general, limitada. A menudo se descuida este aspecto, lo que conduce a la frustraci\u00f3n y al incumplimiento. Para los pacientes en residencias con personal de enfermer\u00eda cambiante, las instrucciones deben ser extremadamente detalladas. Esto s\u00f3lo es posible con reg\u00edmenes terap\u00e9uticos individualizados, cuya preparaci\u00f3n requiere mucho tiempo y debe discutirse con el personal de enfermer\u00eda.<\/p>\n

Limitaciones de la cognici\u00f3n y la funcionalidad:<\/strong> La disminuci\u00f3n de la capacidad intelectual de los pacientes de edad avanzada hace que la optimizaci\u00f3n de la terapia sea todo un reto. Los trastornos neurocognitivos suelen desarrollarse gradualmente y al principio se pasan por alto. La autoevaluaci\u00f3n de los pacientes tratados respecto a las capacidades conservadas es, en la mayor\u00eda de los casos, poco realista. La progresi\u00f3n de los trastornos neurocognitivos requiere un ajuste regular del plan terap\u00e9utico.<\/p>\n

Fallo en la funci\u00f3n de los \u00f3rganos: <\/strong>Si la funci\u00f3n renal est\u00e1 deteriorada, las dosis de insulina deben reducirse y muchos f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos orales deben suspenderse o ajustarse en funci\u00f3n de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular. En caso de deterioro de la vista, deben utilizarse gluc\u00f3metros con pantallas m\u00e1s grandes e iluminadas. Para un resumen de otras comorbilidades relacionadas con la edad que influyen en la terapia de la diabetes, puede consultarse la directriz DDG antes mencionada [5].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Tamayo T, et al: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(11): 177-82; DOI: 10.3238\/arztebl.2016.0177.<\/li>\n
  2. Felix B, et al: Foro M\u00e9dico Suizo 2016;16(2): 45-47<\/li>\n
  3. Turner R et al: Grupo de estudio de la diabetes. En: Lancet. 1997; 350(9087), S. 1288-1293<\/li>\n
  4. Asociaci\u00f3n Americana de la Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): P. 81-S85<\/li>\n
  5. Zeyfang A, et al: Diabetes mellitus en la vejez. Diabetolog\u00eda 2016; 11 (Suppl 2): pp. 170-S176<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(2): 13-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    En la terapia diabetol\u00f3gica de las personas mayores confluyen tres complejidades: la terapia de una enfermedad cr\u00f3nica, la terapia de la propia diabetes mellitus y la atenci\u00f3n sanitaria geri\u00e1trica. Esto…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":63908,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diabetes mellitus de tipo 2 en la vejez","footnotes":""},"category":[11296,11352,11475,11478,11316,11552],"tags":[39485,12033,28422,11664,39480,11810],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340235","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-contenido-para-socios","category-endocrinologia-y-diabetologia","category-estudios","category-formacion-continua","category-geriatria","category-rx-es","tag-biguanida","tag-diabetes-tipo-2-es-2","tag-edad","tag-insulina","tag-mellitus-es","tag-terapia-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 09:43:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340235","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340235"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340235\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/63908"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340235"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340235"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340235"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340235"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}