{"id":340247,"date":"2017-02-18T01:00:00","date_gmt":"2017-02-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-acontecimientos-han-conmovido-al-mundo-profesional\/"},"modified":"2017-02-18T01:00:00","modified_gmt":"2017-02-18T00:00:00","slug":"que-acontecimientos-han-conmovido-al-mundo-profesional","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-acontecimientos-han-conmovido-al-mundo-profesional\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 acontecimientos han conmovido al mundo profesional?"},"content":{"rendered":"

Este art\u00edculo es una recopilaci\u00f3n de lo m\u00e1s destacado en cardiolog\u00eda de 2016. Aunque esta selecci\u00f3n tiene en cuenta diversos aspectos de la cardiolog\u00eda, no puede dar cuenta de todas las publicaciones importantes del a\u00f1o pasado. <\/strong><\/p>\n

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La tabla 1<\/strong> resume diez estudios o aspectos importantes de las directrices (numerados del 1 al 10 en la tabla y la figura) [1\u201310]. La figura 1<\/strong> ilustra esquem\u00e1ticamente el lugar que ocupan las intervenciones estudiadas en el continuo cardiovascular. En el texto hay un breve comentario sobre cada uno de ellos, aunque no es posible una discusi\u00f3n final.<\/p>\n

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Terapia con estatinas en prevenci\u00f3n primaria con riesgo intermedio<\/h2>\n

En el estudio HOPE 3 [1], el tratamiento con rosuvastatina en pacientes sin enfermedad cardiovascular manifiesta y con riesgo global intermedio (colesterol LDL 3,3 mmol\/l) dio lugar a una reducci\u00f3n del riesgo relativo del 24% en el criterio de valoraci\u00f3n combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus tras un seguimiento de algo m\u00e1s de cinco a\u00f1os, con una diferencia media en el colesterol LDL del 0,9%. mmol\/l entre los dos grupos. En el mismo dise\u00f1o de estudio, el tratamiento con candesart\u00e1n\/hidroclorotiazida 16\/12,5 mg no tuvo ning\u00fan efecto significativo en comparaci\u00f3n con el placebo (presi\u00f3n arterial basal 138\/82 mmHg, diferencia en la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de 6 mmHg entre los grupos). As\u00ed pues, este estudio demuestra que incluso con un riesgo global relativamente bajo, el tratamiento con estatinas produce un efecto cl\u00ednico significativo en la prevenci\u00f3n primaria, mientras que no ocurre lo mismo con la intervenci\u00f3n antihipertensiva.<\/p>\n

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CPAP en la prevenci\u00f3n secundaria de la enfermedad ateroscler\u00f3tica<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se han acumulado pruebas plausibles de una posible relaci\u00f3n causal entre la presencia de apnea obstructiva del sue\u00f1o (AOS) y los factores de riesgo y las enfermedades cardiovasculares, en particular la hipertensi\u00f3n arterial y la diabetes o la cardiopat\u00eda coronaria. Ahora, por primera vez, se dispone de un gran estudio de intervenci\u00f3n que aleatoriz\u00f3 a pacientes con SAOS moderada\/grave asintom\u00e1tica (sin somnolencia diurna) y enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular cerebral (50% con enfermedad arterial coronaria) a un tratamiento con CPAP (presi\u00f3n positiva continua en las v\u00edas respiratorias) adem\u00e1s de tratamiento farmacol\u00f3gico o a tratamiento farmacol\u00f3gico solo y no mostr\u00f3 ning\u00fan efecto de la CPAP en la aparici\u00f3n de eventos cardiovasculares [2]. Sin embargo, la potencia de este estudio est\u00e1 limitada por la adherencia relativamente escasa a la CPAP (3,3 horas por noche).<\/p>\n

Stents met\u00e1licos sin recubrimiento (BMS) en la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP)<\/h2>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, al menos en Suiza, pr\u00e1cticamente s\u00f3lo se utilizan stents recubiertos (DES), mientras que los BMS est\u00e1n desapareciendo de los laboratorios de cateterismo card\u00edaco. El estudio NORSTENT ha aventurado ahora una comparaci\u00f3n actual de los SLF y los SMS en “todos los pacientes” tratados con ICP (enfermedad coronaria inestable en su mayor\u00eda), lo que relativiza en cierta medida la supuesta superioridad de los SLF [3]. No hubo diferencias en los criterios de valoraci\u00f3n cl\u00ednicos duros despu\u00e9s de seis a\u00f1os. Las revascularizaciones repetidas (diferencia motivada por un mayor n\u00famero de revascularizaciones de lesiones diana) fueron m\u00e1s frecuentes en el grupo BMS. Este \u00faltimo resultado era de esperar, pero la diferencia no fue masiva. As\u00ed pues, el estudio nos recuerda que los BMS pueden seguir implant\u00e1ndose si se necesita una terapia antiplaquetaria dual de corta duraci\u00f3n. Sin embargo, los BMS no hab\u00edan mostrado una ventaja sobre los DES en cuanto a la aparici\u00f3n de trombosis del stent, y ahora tambi\u00e9n hay datos que muestran que la terapia antiplaquetaria dual durante s\u00f3lo un mes es posible con ciertos DES sin p\u00e9rdida de superioridad sobre los BMS en t\u00e9rminos de eficacia y seguridad. Por lo tanto, no cabe esperar un resurgimiento general de la BMS, pero \u00e9sta sigue siendo una opci\u00f3n.<\/p>\n

ICP para la estenosis del tronco principal<\/h2>\n

La revascularizaci\u00f3n para la estenosis significativa del tronco principal se realiza cl\u00e1sicamente mediante cirug\u00eda de bypass aortocoronario. El a\u00f1o pasado se publicaron dos estudios que comparaban la cirug\u00eda y la ICP para estenosis del tronco principal anat\u00f3micamente poco complejas. En el estudio EXCEL (bypass frente a ICP con stents liberadores de everolimus), la tasa de acontecimientos fue comparable al cabo de tres a\u00f1os [4]. Aunque la tasa de eventos a 30 d\u00edas fue mayor en los pacientes operados (fase perioperatoria), hubo m\u00e1s eventos en el grupo de la ICP en el curso posterior; por consiguiente, ser\u00e1 decisivo el seguimiento a m\u00e1s largo plazo, que a\u00fan no se ha publicado. El estudio NOBLE publicado ese mismo a\u00f1o con un n\u00famero menor de pacientes mostr\u00f3 una clara superioridad de la cirug\u00eda. Sin embargo, este estudio no utiliz\u00f3 stents de \u00faltima generaci\u00f3n.<\/p>\n

TAVI para la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (EA) grave y de riesgo intermedio<\/h2>\n

Tras establecer la implantaci\u00f3n transcat\u00e9ter de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (TAVI) como una opci\u00f3n en pacientes no operables con EA grave y pacientes con alto riesgo perioperatorio, el ensayo PARTNER 2 [5] ha ampliado ahora el campo de indicaciones. El estudio demostr\u00f3 que la TAVI no era inferior a la sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica con respecto al criterio de valoraci\u00f3n primario de muerte o ictus grave en un plazo de dos a\u00f1os. Los pacientes que se sometieron a TAVI transfemoral incluso tendieron a tener un mejor resultado que los pacientes que se sometieron a cirug\u00eda (p=0,05). Los dispositivos y la tecnolog\u00eda para la TAVI han mejorado continuamente en los \u00faltimos a\u00f1os y se ha documentado un buen rendimiento de las v\u00e1lvulas de cat\u00e9ter durante el seguimiento de varios a\u00f1os (que es suficiente para el paciente cl\u00e1sico de TAVI). As\u00ed pues, la TAVI transfemoral es una opci\u00f3n muy buena o la principal hoy en d\u00eda para esta poblaci\u00f3n de pacientes con EA grave y riesgo alto o intermedio. Por otro lado, debido a la viabilidad t\u00e9cnica cada vez mejorada de la TAVI en la pr\u00e1ctica, existe el peligro de una ampliaci\u00f3n a\u00fan mayor acr\u00edtica de la indicaci\u00f3n, por un lado, a pacientes que est\u00e1n tan enfermos que no se benefician de la TAVI y, por otro, a pacientes mayores con bajo riesgo y a pacientes m\u00e1s j\u00f3venes. Esto es delicado, sobre todo porque los problemas y complicaciones de las v\u00e1lvulas de cat\u00e9ter s\u00f3lo se conocen lentamente a largo plazo (engrosamiento de la v\u00e1lvula con reducci\u00f3n de la excursi\u00f3n de la bolsa, endocarditis, etc.).<\/p>\n

Papel de los NOAC en la prevenci\u00f3n del ictus en la fibrilaci\u00f3n auricular (VHF)<\/h2>\n

El a\u00f1o pasado se publicaron unas directrices muy completas sobre el tema de la FVC [6], en las que, entre otras cosas, se defin\u00eda la importancia de los NOAC. Bas\u00e1ndose en los datos de los cuatro grandes estudios comparativos NOAC frente a warfarina, en los datos consistentes de la vida real ahora disponibles en los registros y en la informaci\u00f3n sobre la calidad de la anticoagulaci\u00f3n con antagonistas de la vitamina K, las directrices recomiendan ahora claramente el uso primario de NOAC al restablecer la anticoagulaci\u00f3n oral para la profilaxis del ictus en la FVC no valvular. En la pr\u00e1ctica, el cambio a los NOAC, m\u00e1s f\u00e1ciles de manejar, est\u00e1 en marcha desde hace alg\u00fan tiempo. Como advertencia, cabe se\u00f1alar que las desventajas de los NOAC tambi\u00e9n son relevantes en la pr\u00e1ctica (ajuste de la dosis o contraindicaci\u00f3n en caso de insuficiencia renal, falta de verificabilidad del cumplimiento).<\/p>\n

Valor del sacubitril\/valsart\u00e1n en la IC-FEr<\/h2>\n

Tambi\u00e9n en 2016 se publicaron las nuevas directrices europeas para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca [7]. Este documento se esperaba con impaciencia debido a la cuesti\u00f3n de c\u00f3mo se aplicar\u00edan en las directrices los datos sobre el sacubitril\/valsart\u00e1n del ensayo PARADIGM-HF. El sacubitril\/valsart\u00e1n es un inhibidor de la neprilisina de los receptores de angiotensina (IRA), que es la combinaci\u00f3n de un bloqueante de los receptores de angiotensina y un inhibidor de la neprilisina. Este \u00faltimo inhibe la degradaci\u00f3n del “p\u00e9ptido natriur\u00e9tico de tipo B” y aumenta as\u00ed la disponibilidad de este p\u00e9ptido natriur\u00e9tico y vasodilatador end\u00f3geno. El estudio PARADIGM-HF ha demostrado que el sacubitrilo\/valsart\u00e1n es superior al inhibidor de la ECA est\u00e1ndar enalapril en t\u00e9rminos de supervivencia y rehospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n de bombeo ventricular izquierda reducida (ICrEF) que fueron tratados previamente con un inhibidor de la ECA o un bloqueante de los receptores de angiotensina (no hay datos para pacientes sin inhibidor de la ECA\/bloqueante de los receptores de angiotensina). Seg\u00fan las nuevas directrices, la terapia b\u00e1sica de inhibidores de la ECA, betabloqueantes y bloqueantes de los receptores de mineralocorticoides debe establecerse primero en dosis \u00f3ptimas. Si entonces los pacientes siguen sintom\u00e1ticos (aunque “s\u00f3lo” sean NYHA II), debe buscarse una prolongaci\u00f3n de la terapia por razones pron\u00f3sticas. Existen principalmente tres opciones para ello: el ARNI sacubitril\/valsart\u00e1n, el inhibidor del canal If ivabradina y la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca. Estas terapias pueden y deben (si es posible) combinarse durante el curso, por lo que los datos del ARNI son mejores que los de la ivabradina, y la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca s\u00f3lo est\u00e1 indicada en caso de complejo QRS amplio (los pacientes con QRS >150 ms son los m\u00e1s beneficiados).<\/p>\n

Intervenci\u00f3n extremadamente precoz con un vasodilatador (Ularitide) en la insuficiencia cardiaca aguda<\/h2>\n

El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda es esencialmente emp\u00edrico. Los diur\u00e9ticos de asa, los nitratos y la ventilaci\u00f3n no invasiva, as\u00ed como los enfoques terap\u00e9uticos causales (revascularizaci\u00f3n, gesti\u00f3n del ritmo, etc.) son las medidas en primer plano. Varios f\u00e1rmacos han sido probados sin \u00e9xito en este contexto. El estudio TRUE-AHF (documento de dise\u00f1o publicado [8], estudio presentado en el Congreso de la AHA pero a\u00fan no publicado como texto completo) investig\u00f3 la hip\u00f3tesis de que el tratamiento muy precoz con un vasodilatador tiene un efecto favorable sobre el pron\u00f3stico a m\u00e1s largo plazo al atenuar el da\u00f1o mioc\u00e1rdico de la descompensaci\u00f3n. En la TRUE-HF, la ularitida produjo una reducci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de los signos de congesti\u00f3n y del p\u00e9ptido natriur\u00e9tico N-terminal-pro-B (pero no de la troponina cardiaca como marcador del da\u00f1o mioc\u00e1rdico), a costa de una mayor hipotensi\u00f3n. Sin embargo, no se observaron efectos en la rehospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca a los 30 d\u00edas ni en la mortalidad por cualquier causa. Este estudio contrasta con el estudio RELAX, m\u00e1s peque\u00f1o, en el que se observ\u00f3 un efecto de una intervenci\u00f3n breve y aguda con un vasodilatador sobre la mortalidad a los 180 d\u00edas. El estudio RELAX 2, de mayor envergadura, est\u00e1 actualmente en curso.<\/p>\n

“Defecto septal neoauricular” en la insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n de bomba preservada (IC-FEM)<\/h2>\n

Para los pacientes con IC-FEM, a\u00fan no se dispone de una terapia que mejore la supervivencia. Los mejores datos para el tratamiento farmacol\u00f3gico los tiene la espironolactona (reducci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca en el estudio TOPCAT, mejora de la capacidad de ejercicio en los pacientes que responden con un aumento de la presi\u00f3n de llenado diast\u00f3lica final del ventr\u00edculo izquierdo). Se investig\u00f3 la descompresi\u00f3n de la aur\u00edcula izquierda mediante un “neo defecto septal auricular” (creaci\u00f3n de una derivaci\u00f3n a nivel auricular mediante un cat\u00e9ter y un dispositivo) como nuevo concepto de tratamiento sintom\u00e1tico. En el estudio no controlado REDUCE LAP-HF [9], esta intervenci\u00f3n produjo una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n en cu\u00f1a en reposo y al realizar esfuerzos y una mejora de la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, con datos consistentes a los seis meses y al a\u00f1o.<\/p>\n

DAI para la prevenci\u00f3n primaria de la muerte s\u00fabita cardiaca en la IC-FEr no isqu\u00e9mica<\/h2>\n

Mientras que la indicaci\u00f3n del uso profil\u00e1ctico primario del desfibrilador cardioversor implantable (DAI) en pacientes con IC-FEr tras un infarto (cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica) estaba relativamente clara desde hac\u00eda alg\u00fan tiempo sobre la base de varios estudios, hab\u00eda relativamente pocas pruebas para la recomendaci\u00f3n an\u00e1loga (DAI en FEVI <35%) en pacientes con cardiopat\u00eda no isqu\u00e9mica.<\/p>\n

Con el ensayo DANISH [10], se ha presentado por primera vez un gran estudio que, al menos parcialmente, cierra esta brecha. En este estudio, la mortalidad por todas las causas en pacientes con cardiopat\u00eda no isqu\u00e9mica y FEVI <35% en el grupo del DAI fue comparable a la del grupo sin DAI. El riesgo de muerte cardiaca s\u00fabita se redujo en el grupo del DAI, como era de esperar, pero esto se vio compensado por un mayor riesgo de muertes no arr\u00edtmicas. As\u00ed pues, sigue abierta la cuesti\u00f3n de si no hay pacientes j\u00f3venes sin “riesgos concurrentes” relevantes que se beneficien de un DAI. La poblaci\u00f3n de pacientes con cardiopat\u00eda no isqu\u00e9mica es muy heterog\u00e9nea y los estudios futuros deben utilizar la resonancia magn\u00e9tica cardiaca y otros biomarcadores para identificar a los “mejores” candidatos a DAI de este “fondo de saco”.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Yusuf S, et al: Reducci\u00f3n del colesterol en personas de riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2016; 374(21): 2021-2031.<\/li>\n
  2. McEvoy RD, et al: CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016; 375(10): 919-931.<\/li>\n
  3. Bonaa KH, et al: Stents liberadores de f\u00e1rmacos o met\u00e1licos sin recubrimiento para la enfermedad arterial coronaria. N Engl J Med 2016; 375(13): 1242-1252.<\/li>\n
  4. Stone GW, et al: Stents liberadores de everolimus o cirug\u00eda de bypass para la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. N Engl J Med 2016; 375(23): 2223-2235.<\/li>\n
  5. Leon MB, et al: Sustituci\u00f3n transcat\u00e9ter o quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica en pacientes de riesgo intermedio. N Engl J Med 2016; 374(17): 1609-1620.<\/li>\n
  6. Kirchhof P, et al: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893-2962.<\/li>\n
  7. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.<\/li>\n
  8. Packer M, et al.: Justificaci\u00f3n y dise\u00f1o del ensayo TRUE-AHF: los efectos de la ularitida en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica a corto plazo y la mortalidad a largo plazo de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Eur J Heart Fail 2016 13 de noviembre [Epub ahead of print].<\/li>\n
  9. Hasenfuss G, et al: A transcatheter intracardiac shunt device for heart failure with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-HF): a multicentre, open-label, single-arm, phase 1 trial. Lancet 2016; 387(10025): 1298-1304.<\/li>\n
  10. Kober L, et al: Implantaci\u00f3n de desfibriladores en pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica no isqu\u00e9mica. N Engl J Med 2016; 375(13): 1221-1230.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2017; 16(1): 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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