{"id":340257,"date":"2017-05-22T09:13:45","date_gmt":"2017-05-22T07:13:45","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-operar-y-cuando-ser-conservador\/"},"modified":"2017-05-22T09:13:45","modified_gmt":"2017-05-22T07:13:45","slug":"cuando-operar-y-cuando-ser-conservador","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-operar-y-cuando-ser-conservador\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo operar y cu\u00e1ndo ser conservador?"},"content":{"rendered":"

Las enfermedades de la m\u00e9dula espinal suelen ir acompa\u00f1adas de una gran restricci\u00f3n de la calidad de vida de los afectados. La mielopat\u00eda cervical espondil\u00f3tica es la causa m\u00e1s frecuente de mielopat\u00eda en la vejez. Los diagn\u00f3sticos diferenciales de la mielopat\u00eda cervical espondil\u00f3tica que deben tenerse en cuenta incluyen todo el espectro de mielopat\u00edas. A la hora de decidir entre un enfoque conservador o quir\u00fargico, es necesaria una estrecha cooperaci\u00f3n interdisciplinar entre neur\u00f3logos, neurocirujanos y cirujanos ortop\u00e9dicos. Las decisiones deben tomarse caso por caso, ya que faltan estudios controlados sobre esta decisi\u00f3n terap\u00e9utica.<\/strong><\/p>\n

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La m\u00e9dula espinal, como parte del sistema nervioso central, es la continuaci\u00f3n de la m\u00e9dula oblonga y en los adultos se extiende desde el foramen magnum hasta la primera o segunda v\u00e9rtebra lumbar. Est\u00e1 rodeada y bien protegida por los huesos y ligamentos del canal raqu\u00eddeo. Sin embargo, dependiendo de la anatom\u00eda y de los cambios patol\u00f3gicos, es precisamente este canal espinal, que en realidad es protector, el que puede poner en peligro la m\u00e9dula espinal mediante el desarrollo de una estenosis espinal con mielopat\u00eda cervical espondil\u00f3tica consecutiva (MEC) [1].<\/p>\n

La MCE es una afecci\u00f3n que debe abordarse en estrecha colaboraci\u00f3n interdisciplinar entre neur\u00f3logos, neurocirujanos y cirujanos ortop\u00e9dicos. Esta estrecha colaboraci\u00f3n es importante porque no es posible un enfoque general debido a la individualidad y complejidad de la enfermedad y faltan estudios controlados sobre este tema. Por lo tanto, siempre hay que esforzarse por lograr un consenso entre las disciplinas mencionadas para conseguir un tratamiento orientado a los objetivos.<\/p>\n

Definici\u00f3n<\/h2>\n

La MCE es una enfermedad de la columna cervical relacionada con la edad que puede provocar da\u00f1os en la m\u00e9dula espinal y las ra\u00edces nerviosas debido a cambios compresivos. La MCE es la causa m\u00e1s com\u00fan de mielopat\u00eda en la vejez. Curiosamente, un alto porcentaje de ancianos presenta un cambio degenerativo de la columna cervical detectable por morfolog\u00eda de imagen, pero ni de lejos todos desarrollan MCE. Normalmente, deben producirse cambios degenerativos progresivos en el suelo de una estenosis espinal preexistente para que se produzca una manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de MCE (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

La fisiopatolog\u00eda subyacente de la MCE no siempre est\u00e1 clara. La presi\u00f3n resultante sobre la m\u00e9dula espinal y las ra\u00edces nerviosas provoca inicialmente da\u00f1os en las vainas de mielina, pero en el curso tambi\u00e9n una lesi\u00f3n axonal. Dependiendo del nivel de la lesi\u00f3n y de la estructura neuronal afectada, existe el correspondiente patr\u00f3n cl\u00ednico de d\u00e9ficits, pero tambi\u00e9n dolor como s\u00edntoma de alerta. Adem\u00e1s de estas causas puramente relacionadas con la compresi\u00f3n, los problemas vasculares tambi\u00e9n parecen empeorar la situaci\u00f3n. Una reducci\u00f3n del riego sangu\u00edneo arterial o del flujo venoso puede ir seguida de un edema medular, con la correspondiente progresi\u00f3n de la mielopat\u00eda. Los factores inflamatorios y biomoleculares tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel [2]. T\u00edpicamente, existe una tr\u00edada de compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal, compresi\u00f3n vascular con isquemia consecutiva y aparici\u00f3n de edema intramedular, que en conjunto impulsan el problema de la mielopat\u00eda [1].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

Dependiendo del da\u00f1o en la m\u00e9dula espinal y las ra\u00edces nerviosas implicadas, se observa un patr\u00f3n neurol\u00f3gico variado de d\u00e9ficits. Los s\u00edntomas van desde una leve parestesia de los dedos bds. Signos de una lesi\u00f3n de la primera neurona motora con signos de la v\u00eda piramidal en el sentido de un aumento del tono muscular esp\u00e1stico y un aumento de los reflejos musculares. Debido al trastorno aferente en las estructuras sensitivas afectadas, se observa un patr\u00f3n de marcha amplio y at\u00e1xico. Pueden producirse trastornos de la funci\u00f3n vesical y rectal. En la zona de las ra\u00edces nerviosas cervicales directamente da\u00f1adas, el cuadro cl\u00ednico-neurol\u00f3gico es de un s\u00edndrome de insuficiencia perif\u00e9rica con paresia atr\u00f3fica de los m\u00fasculos caracter\u00edsticos correspondientes acompa\u00f1ada de trastornos sensitivos radiculares y dolor, as\u00ed como un posible debilitamiento de los reflejos musculares a nivel de la lesi\u00f3n [3].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

En caso de paraparesia de progresi\u00f3n lenta, ataxia de la m\u00e9dula posterior o trastornos de la marcha, siempre debe considerarse una estenosis del canal cervical como diagn\u00f3stico diferencial, sobre todo en la vejez. Por supuesto, los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos tambi\u00e9n pueden desarrollarse de forma subaguda o aguda si el canal cervical ha descendido por debajo de un estrechamiento cr\u00edtico o debido a la compresi\u00f3n de los vasos. A nivel de la estenosis cervical, puede haber dolor radicular que imita los s\u00edntomas de una hernia discal. La hernia discal es la causa m\u00e1s com\u00fan de una lesi\u00f3n ocupante de espacio de la m\u00e9dula espinal, otras posibles lesiones ocupantes de espacio son los tumores epidurales o intradurales como los meningiomas (Fig. 2),<\/strong> los cavernomas (Fig. 3)<\/strong> o un absceso epidural. Las lesiones traum\u00e1ticas de la columna vertebral tambi\u00e9n pueden provocar mielopat\u00eda (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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En general, el diagn\u00f3stico diferencial de la MCE abarca todo el espectro de las mielopat\u00edas [3]. Desde un punto de vista nosol\u00f3gico, la mielopat\u00eda es un t\u00e9rmino amplio an\u00e1logo al de “neuropat\u00eda” o “encefalopat\u00eda”, que puede basarse en una enfermedad degenerativa traum\u00e1tica, autoinmune, infecciosa, neopl\u00e1sica, vascular o hereditaria de la m\u00e9dula espinal. Ejemplos de enfermedades degenerativas hereditarias de la m\u00e9dula espinal son la par\u00e1lisis espinal esp\u00e1stica hereditaria, la atrofia muscular espinal, la ataxia de Friedreich o las diversas formas de ataxias espinocerebelosas (AEC).<\/p>\n

Seg\u00fan el nivel del da\u00f1o y la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n, se observa un cuadro transversal con paresia acompa\u00f1ada de trastornos sensoriales y alteraciones vesicales y rectales. Las lesiones del canal espinal cervical superior predisponen a la aparici\u00f3n de tetraparesia, las lesiones en las regiones cervical y tor\u00e1cica inferiores provocan paraplejia de las piernas. Al evaluar las im\u00e1genes neurorradiol\u00f3gicas siempre hay que tener en cuenta que la lesi\u00f3n morfol\u00f3gica puede encontrarse por encima del nivel cl\u00ednicamente detectable.<\/p>\n

En raras ocasiones, la mielitis transversa tambi\u00e9n puede imitar el cuadro de una estenosis del canal cervical, dando lugar de nuevo a una paraparesia progresiva de las piernas, incluida la p\u00e9rdida de sensibilidad y la alteraci\u00f3n de las funciones de los esf\u00ednteres. Sin embargo, el curso de la mielitis suele ser m\u00e1s r\u00e1pido que el de la estenosis espinal \u00f3sea y los pacientes suelen ser m\u00e1s j\u00f3venes. Las molestias suelen ir asociadas al dolor.<\/p>\n

Adem\u00e1s, en caso de s\u00edntomas cl\u00ednicos agudos, debe considerarse la posibilidad de una isquemia espinal en la zona de irrigaci\u00f3n de la arteria espinal anterior, que provoca da\u00f1os en las fibras del tracto piramidal descendente con una paraparesia por debajo de la zona de isquemia. Una lesi\u00f3n del tracto espinotal\u00e1mico lateral puede provocar una p\u00e9rdida de la sensaci\u00f3n de dolor y temperatura. Al mismo tiempo, la funci\u00f3n de la columna vertebral permanece intacta en cuanto a la sensibilidad de la superficie. Debido a esta constelaci\u00f3n con sensaci\u00f3n t\u00e1ctil preservada, no es infrecuente que el diagn\u00f3stico de una enfermedad psic\u00f3gena se haga de forma incorrecta. El s\u00edndrome espinal anterior puede presentarse de forma intermitente con paresia recurrente de las piernas debido a ataques isqu\u00e9micos transitorios en la zona irrigada por la arteria espinal anterior. Esto se observa en el sentido de la claudicaci\u00f3n espinal vascular, pero tambi\u00e9n en las f\u00edstulas espinales arteriovenosas subyacentes (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Los s\u00edntomas espinales m\u00e1s importantes, su asignaci\u00f3n anat\u00f3mica y la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica resultante se resumen en la tabla 1<\/strong>.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico: Ex\u00e1menes t\u00e9cnicos adicionales y laboratorio<\/h2>\n

El primer paso en el diagn\u00f3stico es una cuidadosa anamnesis y la recopilaci\u00f3n de hallazgos cl\u00ednico-neurol\u00f3gicos. En particular, debe considerarse en primer lugar una posible estenosis del canal espinal cervical, que a menudo se pasa por alto en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. En cuanto a la imagen neurorradiol\u00f3gica, un examen por resonancia magn\u00e9tica es particularmente \u00fatil [4\u20136].<\/p>\n

Las secuencias de RM m\u00e1s sensibles para detectar lesiones de la m\u00e9dula espinal son la secuencia STIR (“eco de esp\u00edn r\u00e1pido con recuperaci\u00f3n de inversi\u00f3n de corto recorrido”) y la secuencia de eco de “esp\u00edn r\u00e1pido” ponderada en T2 [3\u20135]. En casos individuales, tambi\u00e9n puede estar indicado un examen adicional de IRM del cr\u00e1neo con la cuesti\u00f3n de la presencia de una encefalopat\u00eda vascular subcortical o para poder excluir un proceso inflamatorio del SNC que vaya m\u00e1s all\u00e1 de una mielopat\u00eda. Los diagn\u00f3sticos electrofisiol\u00f3gicos como la electroneurograf\u00eda, la electromiograf\u00eda o los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) suelen ser \u00fatiles, sobre todo para descartar patolog\u00edas del sistema nervioso perif\u00e9rico como las neuropat\u00edas inmunomediadas, que tambi\u00e9n pueden fingir la presencia de una mielopat\u00eda. Los potenciales evocados motores (PEM) pueden ser \u00fatiles para diferenciar entre enfermedades de las neuronas motoras como la esclerosis lateral amiotr\u00f3fica y la mielopat\u00eda cervical espondil\u00f3tica mediante la t\u00e9cnica de estimulaci\u00f3n triple [7].<\/p>\n

Si se sospecha una mielitis transversa, debe realizarse un diagn\u00f3stico del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, en el curso del cual tambi\u00e9n son necesarios el \u00edndice de inmunoglobulinas (esquema de Reiber), la determinaci\u00f3n de bandas oligoclonales y un an\u00e1lisis citol\u00f3gico. La vitamina B12, el \u00e1cido metilmal\u00f3nico, el cribado del VIH, la serolog\u00eda de la borrelia y la s\u00edfilis, las hormonas tiroideas y los niveles de vitamina D3 tambi\u00e9n deben determinarse si se sospecha de mielitis transversa. La tabla 2<\/strong> resume los diagn\u00f3sticos diferenciales de la mielitis transversa [8].<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Muchos estudios han demostrado que la terapia quir\u00fargica conlleva una mejora duradera a largo plazo. Por desgracia, estos estudios no compararon directamente un enfoque quir\u00fargico con uno conservador [2]. Por lo tanto, la cuesti\u00f3n de la terapia principalmente conservadora o quir\u00fargica debe responderse teniendo en cuenta la situaci\u00f3n global. Esto incluye la gravedad y la duraci\u00f3n de las molestias cl\u00ednicamente tangibles, el curso temporal y tambi\u00e9n la edad del paciente. Los resultados de los diagn\u00f3sticos neurorradiol\u00f3gicos son importantes para la decisi\u00f3n terap\u00e9utica, pero la indicaci\u00f3n se realiza principalmente en funci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico. Un enfoque conservador tiene sentido si el paciente s\u00f3lo presenta algunos d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos y no hay pruebas radiol\u00f3gicas de mielopat\u00eda. En este caso, sin embargo, adem\u00e1s de un examen de seguimiento cl\u00ednico-neurol\u00f3gico, tambi\u00e9n debe realizarse un examen de seguimiento por resonancia magn\u00e9tica al cabo de tres a seis meses. En cualquier caso, la fisioterapia regular sobre una base neurofisiol\u00f3gica es especialmente importante con el objetivo de fortalecer los m\u00fasculos y estabilizar as\u00ed la columna cervical. Los procedimientos de la medicina complementaria pueden ser \u00fatiles para las personas afectadas [9]. La terapia de rehabilitaci\u00f3n neurol\u00f3gica hospitalaria tambi\u00e9n puede ser \u00fatil si se opta por un enfoque conservador. Pueden considerarse antiinflamatorios temporales y posiblemente tambi\u00e9n relajantes musculares.<\/p>\n

La indicaci\u00f3n de rehabilitaci\u00f3n quir\u00fargica debe examinarse con especial cuidado. Especialmente en los casos de dolencias de larga duraci\u00f3n y cl\u00ednicamente pronunciadas desde el punto de vista neurol\u00f3gico, el pron\u00f3stico en cuanto a la mejor\u00eda postoperatoria es dif\u00edcil de predecir. Los diagn\u00f3sticos electrofisiol\u00f3gicos adicionales pueden ser una ayuda para la toma de decisiones, adem\u00e1s de la representaci\u00f3n morfol\u00f3gica de la imagen en la resonancia magn\u00e9tica. Es importante se\u00f1alar que los hallazgos neurol\u00f3gicos cl\u00ednicamente tangibles deben correlacionarse con las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de la imagen y esto se apoya en consecuencia en el patr\u00f3n electrofisiol\u00f3gicamente tangible del fallo [10].<\/p>\n

La paraplejia aguda a subaguda que se desarrolla r\u00e1pidamente y se debe a una MCE demostrable tras la exclusi\u00f3n de otras posibles causas de mielopat\u00eda es una indicaci\u00f3n para la cirug\u00eda. El objetivo justificado de una operaci\u00f3n tambi\u00e9n puede ser evitar la progresi\u00f3n de un trastorno de la marcha, un trastorno de la motricidad fina de las manos o un trastorno de la vejiga.<\/p>\n

Una vez tomada la decisi\u00f3n de reparar quir\u00fargicamente la estenosis espinal, la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica quir\u00fargica (procedimiento ventral frente a posterior) y el alcance de la intervenci\u00f3n se deja en manos de los especialistas de las disciplinas quir\u00fargicas. En el caso de los trastornos de la vejiga y el recto, se requiere una cooperaci\u00f3n interdisciplinar neurourol\u00f3gica.<\/p>\n

Agradecimientos:<\/strong> Mi m\u00e1s sincero agradecimiento al Dr. Johannes Weber, m\u00e9dico jefe del Departamento de Radiolog\u00eda del Hospital Cantonal de St. Gallen, por seleccionar y proporcionar las ilustraciones.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Beattie MS, Manley GT: Apriete fuerte, queme despacio: la inflamaci\u00f3n y la etiolog\u00eda de la mielopat\u00eda cervical. Cerebro 2011; 134: 1259-1263.<\/li>\n
  2. Wilson JR, et al: State of the Art in Degenerative Cervical Myelopathy: An Update on Current Clinical Evidence. Neurocirug\u00eda 2017 Mar 1; 80(3S): S33-S45.<\/li>\n
  3. Tettenborn B, H\u00e4gele-Link S.: Trastornos de la m\u00e9dula espinal. Eur Neurol 2015; 74(3-4): 141-146.<\/li>\n
  4. Bot JC, et al: Comparaci\u00f3n de una secuencia convencional de doble eco de esp\u00edn con activaci\u00f3n cardiaca y una secuencia STIR r\u00e1pida en la detecci\u00f3n de lesiones de la m\u00e9dula espinal en la esclerosis m\u00faltiple. Eur Radiol 2000;10(5): 753-758.<\/li>\n
  5. Campi A, Pontesilli S, Gerevini S: Comparaci\u00f3n de secuencias de pulsos de RM para la investigaci\u00f3n de lesiones de la m\u00e9dula espinal cervical. Neurorradiolog\u00eda 2000; 42(9): 669-675.<\/li>\n
  6. Wheeler-Kingshott CA, et al: El estado actual de la imagen de la m\u00e9dula espinal: Aplicaciones. Neuroimage 2014; 84: 1082-1093.<\/li>\n
  7. Truffert A, R\u00f6sler KM, Magistris MR: Esclerosis lateral amiotr\u00f3fica frente a mielopat\u00eda cervical espondil\u00f3tica: un estudio mediante estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal con registros de los m\u00fasculos trapecios y de las extremidades. Clin Neurophysiol 2000 Jun; 111(6): 1031-1038.<\/li>\n
  8. Tettenborn, B: Paresia parox\u00edstica. En: Tettenborn B, Schmitz B (eds.): Los trastornos parox\u00edsticos. Cambridge University Press 2010; 89-112.<\/li>\n
  9. Ostermann T, et al: Efectos de la terapia de embrocaci\u00f3n r\u00edtmica con aceite de suero en pacientes con dolor cr\u00f3nico: un estudio observacional prospectivo. Clin J Pain 2008; 24: 237-243.<\/li>\n
  10. Debette S, de Seze J, Pruvo JP: Resultados a largo plazo de las mielopat\u00edas agudas y subagudas. J Neurol 2009; 256: 980-988.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(3): 14-18.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Las enfermedades de la m\u00e9dula espinal suelen ir acompa\u00f1adas de una gran restricci\u00f3n de la calidad de vida de los afectados. La mielopat\u00eda cervical espondil\u00f3tica es la causa m\u00e1s frecuente…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":66218,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Estenosis del canal cervical","footnotes":""},"category":[11346,11478,11328,11552],"tags":[39570,39568,39567,39571,39569],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340257","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-columna-cervical","tag-estenosis-cervical","tag-medula-espinal-es","tag-mielopatia-es","tag-zsm-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-04 23:05:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340257","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340257"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340257\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/66218"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340257"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340257"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340257"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340257"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}