{"id":340349,"date":"2017-02-01T01:00:00","date_gmt":"2017-02-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/descubrir-las-diferencias-en-la-prevencion-del-ictus\/"},"modified":"2017-02-01T01:00:00","modified_gmt":"2017-02-01T00:00:00","slug":"descubrir-las-diferencias-en-la-prevencion-del-ictus","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/descubrir-las-diferencias-en-la-prevencion-del-ictus\/","title":{"rendered":"Descubrir las diferencias en la prevenci\u00f3n del ictus"},"content":{"rendered":"

Las mujeres sufren derrames cerebrales con mayor frecuencia y a una edad m\u00e1s avanzada. Las mujeres tienen un peor pron\u00f3stico tras un ictus y sufren especialmente los efectos sobre su independencia en la vida cotidiana. Adem\u00e1s de los factores de riesgo espec\u00edficos como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales, otros factores de riesgo son especialmente importantes en las mujeres: la hipertensi\u00f3n arterial, la fibrilaci\u00f3n auricular y la migra\u00f1a con aura. Las mujeres est\u00e1n infrarrepresentadas en los ensayos cl\u00ednicos. Una mayor inclusi\u00f3n de las mujeres en la investigaci\u00f3n sobre el ictus es crucial para mejorar los tratamientos futuros.<\/strong><\/p>\n

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En Suiza viven m\u00e1s de 4,3 millones de mujeres. Por t\u00e9rmino medio, las mujeres viven unos 4 a\u00f1os m\u00e1s que los hombres. La naturaleza y el curso de muchas enfermedades difieren entre los sexos. Esto es especialmente cierto en el caso de la apoplej\u00eda. Por desgracia, las mujeres est\u00e1n infrarrepresentadas en los ensayos cl\u00ednicos, lo que limita considerablemente la transferibilidad de los resultados a las mujeres. Para hacer justicia a las diferencias espec\u00edficas de g\u00e9nero entre hombres y mujeres en el ictus, las sociedades profesionales estadounidenses (American Heart Association\/American Stroke Association) elaboraron un documento de posici\u00f3n conjunto en 2014 [1]. En este sumario se analizan las directrices que all\u00ed se recomiendan para la prevenci\u00f3n del ictus isqu\u00e9mico en las mujeres.<\/p>\n

Menor incidencia en mujeres j\u00f3venes<\/h2>\n

El ictus isqu\u00e9mico es mucho m\u00e1s frecuente que el hemorr\u00e1gico, ya que representa alrededor del 85% de todos los ictus. Gracias a la mejora de las opciones de prevenci\u00f3n primaria, la incidencia del ictus isqu\u00e9mico se ha reducido en muchos pa\u00edses occidentales, con un descenso especial en los hombres. La mortalidad por ictus isqu\u00e9mico es de aproximadamente 74,3\/100.000 en las mujeres, frente a 78\/100.000 en los hombres. La mortalidad es menor en las mujeres j\u00f3venes que en los hombres; sin embargo, con el aumento de la edad, se vuelve similar a la de los hombres y m\u00e1s tarde (alrededor de los 75 a\u00f1os) incluso aumenta por encima de \u00e9sta. Adem\u00e1s, las mujeres son por t\u00e9rmino medio mayores en el momento del ictus. Esto est\u00e1 probablemente relacionado con el efecto neuroprotector de las hormonas esteroides femeninas end\u00f3genas, como el estr\u00f3geno y la progesterona [2]. Esta es tambi\u00e9n la raz\u00f3n de la menor incidencia de ictus en las mujeres m\u00e1s j\u00f3venes. Con la llegada de la menopausia y el descenso de los niveles hormonales, el efecto protector disminuye. En resumen, aunque la incidencia del ictus en las mujeres es aproximadamente un 25% menor que en los hombres, se producen m\u00e1s ictus en ellas que en ellos en cifras absolutas debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres [3].<\/p>\n

Recuperaci\u00f3n del ictus y \u00e9xito de las terapias agudas<\/h2>\n

Incluso teniendo en cuenta su mayor edad media, las mujeres se recuperan peor del ictus. Tienen menos probabilidades de recuperar las habilidades necesarias para gestionar su vida diaria de forma independiente. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia por la depresi\u00f3n tras un ictus, que tambi\u00e9n tiene un impacto negativo en la calidad de vida [2]. Las razones de esta desventaja en la recuperaci\u00f3n no est\u00e1n del todo claras; adem\u00e1s de los efectos dif\u00edciles de corregir derivados de la diferencia (estad\u00edstica) de edad entre hombres y mujeres afectados, los factores socioecon\u00f3micos tambi\u00e9n parecen desempe\u00f1ar un papel.<\/p>\n

Por ejemplo, la terapia trombol\u00edtica con activador tisular reversible del plasmin\u00f3geno (rtPA), aunque es al menos tan eficaz en las mujeres como en los hombres, se utiliza con menos frecuencia en las mujeres [4,5]. Esto no puede explicarse por el hecho de que las mujeres soliciten ayuda m\u00e9dica m\u00e1s tarde ante los s\u00edntomas de un ictus o lleguen m\u00e1s tarde al hospital. Los estudios han demostrado que las mujeres ten\u00edan menos probabilidades de recibir diagn\u00f3sticos avanzados como ecocardiograf\u00edas e im\u00e1genes cerebrales [6]. A\u00fan no se han aclarado las causas de estas diferencias en el diagn\u00f3stico y el tratamiento del ictus entre ambos sexos.<\/p>\n

Factores de riesgo<\/h2>\n

Hipertensi\u00f3n arterial:<\/strong> Adem\u00e1s de los factores de riesgo espec\u00edficos de cada sexo, como el embarazo y el uso de terapia hormonal sustitutiva despu\u00e9s de la menopausia, otros factores de riesgo tambi\u00e9n se distribuyen de forma desigual entre los sexos (Tab. 1) <\/strong>. La hipertensi\u00f3n arterial desempe\u00f1a aqu\u00ed un papel importante, ya que influye en el riesgo de ictus en un grado particularmente elevado. Aunque las mujeres tienen menos probabilidades de que se les diagnostique hipertensi\u00f3n arterial antes de la menopausia, la incidencia despu\u00e9s de \u00e9sta supera a la de los hombres. Por ejemplo, las mujeres que sufren un ictus tienen hipertensi\u00f3n arterial con m\u00e1s frecuencia que los hombres. Al igual que los hombres, se benefician claramente del tratamiento de la hipertensi\u00f3n; el riesgo de ictus puede reducirse en aproximadamente un 38% mediante el control de la tensi\u00f3n arterial, por lo que el tipo de tratamiento es menos importante que alcanzar valores de tensi\u00f3n arterial normotensos [7]. Aunque las mujeres reciben tratamiento para la hipertensi\u00f3n y \u00e9ste se ajusta con una frecuencia similar a la de los hombres, alcanzar el rango objetivo de presi\u00f3n arterial parece ser m\u00e1s dif\u00edcil en las mujeres posmenop\u00e1usicas que en los hombres de la misma edad. Los efectos secundarios de la medicaci\u00f3n para la tensi\u00f3n arterial son m\u00e1s frecuentes en las mujeres. Aparte de los posibles problemas de cumplimiento (hasta ahora no se ha demostrado un cumplimiento m\u00e1s deficiente en las mujeres que toman medicaci\u00f3n para la tensi\u00f3n arterial), es probable que los factores espec\u00edficos del sexo, dependientes e independientes de las hormonas, que intervienen en la regulaci\u00f3n sist\u00e9mica de la tensi\u00f3n arterial y en la modulaci\u00f3n local de la resistencia vascular desempe\u00f1en un papel en este caso.<\/p>\n

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As\u00ed pues, aunque existen diferencias en la regulaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial y en la respuesta al tratamiento, las recomendaciones actuales para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial en la prevenci\u00f3n primaria del ictus son las mismas para mujeres y hombres y deben aplicarse de forma coherente en ambos sexos.<\/p>\n

Obesidad, s\u00edndrome metab\u00f3lico y factores del estilo de vida:<\/strong> La obesidad es un factor de riesgo independiente del ictus. Especialmente la forma abdominal (per\u00edmetro de la cadera >88 cm en las mujeres) se asocia a un mayor riesgo de ictus y se da con m\u00e1s frecuencia en las mujeres que en los hombres. Existe una relaci\u00f3n lineal entre el \u00edndice de masa corporal (IMC) y el riesgo de ictus, independientemente del sexo. No est\u00e1 claro si la obesidad afecta al resultado del ictus de forma diferente en mujeres y hombres. El s\u00edndrome metab\u00f3lico, que combina varios factores cardiovasculares (obesidad de tipo abdominal, resistencia a la insulina, hipertensi\u00f3n arterial, dislipidemia), parece estar asociado a un mayor riesgo de ictus en las mujeres, y causar m\u00e1s ictus en ellas. Se sospecha que los factores proinflamatorios y protromb\u00f3ticos son los causantes. Un estilo de vida saludable con mucho ejercicio, una dieta rica en frutas y verduras y baja en \u00e1cidos grasos saturados (“mediterr\u00e1nea”), sin fumar y con un consumo moderado de alcohol influye positivamente en el riesgo de ictus en mujeres y hombres [8]. Se recomiendan medidas de apoyo a un estilo de vida saludable tanto para las mujeres como para los hombres en la prevenci\u00f3n.<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular:<\/strong> La fibrilaci\u00f3n auricular (Vhfli) aumenta su frecuencia con la edad y es, por tanto, un factor de riesgo de ictus especialmente relevante en las personas mayores (causa de aproximadamente el 25% de los ictus isqu\u00e9micos en >personas de 80 a\u00f1os). A medida que las mujeres alcanzan una edad m\u00e1s avanzada, el Vhfli es m\u00e1s frecuente en mujeres con ictus. Adem\u00e1s, el riesgo de ictus en las mujeres con Vhfli >75 a\u00f1os es mayor que el de los hombres de la misma edad. Esto se refleja en las nuevas puntuaciones que se utilizan para estimar el riesgo emb\u00f3lico y decidir sobre la anticoagulaci\u00f3n en pacientes con FA, como la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc. Seg\u00fan las recomendaciones actuales de la AHA, debe iniciarse la anticoagulaci\u00f3n en todas las mujeres >75 a\u00f1os, aunque no existan otros factores de riesgo. El buen efecto de los nuevos anticoagulantes (inhibidores directos e indirectos de la trombina) en comparaci\u00f3n con Marcoumar fue comparable en mujeres y hombres en los estudios de registro.<\/p>\n

Depresi\u00f3n y estr\u00e9s psicosocial: <\/strong>La depresi\u00f3n no s\u00f3lo es una consecuencia conocida del ictus, sino que tambi\u00e9n aumenta el riesgo de sufrirlo. La importancia es considerable (alrededor de un 35% m\u00e1s de riesgo de ictus con sentimientos autodeclarados de tristeza o depresi\u00f3n durante m\u00e1s de 2 semanas en los \u00faltimos 12 meses) [9] y casi igual de pronunciada para ambos sexos. A\u00fan no se ha aclarado la influencia de las terapias o de la forma en que se encuesta la depresi\u00f3n en los estudios. Dado que la depresi\u00f3n y el estr\u00e9s psicosocial se dan con m\u00e1s frecuencia en las mujeres que en los hombres, cabe suponer que estos factores de riesgo son especialmente importantes en las mujeres.<\/p>\n

Migra\u00f1a con aura: <\/strong>Muchas personas sufren migra\u00f1as t\u00edpicas, las mujeres unas cuatro veces m\u00e1s que los hombres. S\u00f3lo la migra\u00f1a con aura (prevalencia del 4-5%) ha demostrado estar asociada a un mayor riesgo de ictus. Los s\u00edntomas del aura pueden ser de naturaleza variable (fen\u00f3menos visuales transitorios, parestesias unilaterales con hormigueo, par\u00e1lisis o trastornos del habla) y suelen aparecer antes de la cefalea migra\u00f1osa. El riesgo de ictus se multiplica por 2 aproximadamente en las personas que padecen este tipo de migra\u00f1a. Si existen otros factores de riesgo, como fumar y tomar anticonceptivos que contengan estr\u00f3genos, el riesgo aumenta significativamente. Los ictus migra\u00f1osos son menos graves que otros y no suelen provocar limitaciones funcionales relevantes. No obstante, en vista del aumento del riesgo, especialmente para las mujeres con migra\u00f1a, es importante apoyar el abandono de la nicotina.  Se puede considerar la posibilidad de reducir la frecuencia de los ataques de migra\u00f1a mediante una profilaxis b\u00e1sica, aunque no se ha demostrado que reduzca el riesgo de ictus.<\/p>\n

Factores de riesgo espec\u00edficos de la mujer:<\/strong> S\u00f3lo en raras ocasiones se producen accidentes cerebrovasculares durante el embarazo (34\/100.000 embarazos). Sin embargo, el riesgo aumenta en comparaci\u00f3n con las mujeres no embarazadas de la misma edad, especialmente en el tercer trimestre y el posparto. Las complicaciones durante el embarazo, como la diabetes gestacional, el aumento de la presi\u00f3n arterial y la preeclampsia, se asocian a un mayor riesgo de ictus m\u00e1s adelante. Las directrices recomiendan la profilaxis con dosis bajas de aspirina a partir de la duod\u00e9cima semana de vida. Semana de embarazo en mujeres con hipertensi\u00f3n arterial cr\u00f3nica primaria o secundaria o hipertensi\u00f3n previa asociada al embarazo. Puede considerarse la administraci\u00f3n de suplementos de calcio para prevenir la preeclampsia en mujeres con una ingesta baja de calcio. El tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial debe realizarse con los obstetras asistentes y teniendo en cuenta el perfil de efectos secundarios de los antihipertensivos.<\/p>\n

El uso de anticonceptivos orales que contienen estr\u00f3genos, frente a las p\u00edldoras con progest\u00e1genos, se asocia a un riesgo ligeramente mayor de ictus isqu\u00e9mico. El aumento del riesgo es menor que el debido al embarazo. Las mujeres con factores de riesgo adicionales (tabaquismo, hipertensi\u00f3n arterial, edad avanzada, factores protromb\u00f3ticos) tienen un mayor riesgo adicional con los anticonceptivos orales que contienen estr\u00f3genos, por lo que estos preparados deben evitarse en este caso. La terapia hormonal sustitutiva posmenop\u00e1usica no se recomienda para la profilaxis primaria o secundaria del ictus debido al aumento del riesgo.<\/p>\n

Otras estrategias para la prevenci\u00f3n del ictus<\/h2>\n

Aunque las mujeres se ven afectadas por un ictus con m\u00e1s frecuencia que los hombres, la infrarrepresentaci\u00f3n de las mujeres en los estudios de terapia cl\u00ednica es sorprendente. Esta asimetr\u00eda tambi\u00e9n afecta a otros ensayos cl\u00ednicos ajenos a la neurolog\u00eda. En los estudios sobre tratamiento farmacol\u00f3gico con inhibidores de la agregaci\u00f3n plaquetaria, la proporci\u00f3n de mujeres se situ\u00f3 entre el 30-53%, y en los estudios de intervenci\u00f3n carot\u00eddea s\u00f3lo entre el 25-34%. Esto implica que los resultados del estudio s\u00f3lo pueden transferirse a las mujeres de forma limitada.  La directriz actual de la AHA establece claramente que se necesita urgentemente una mejor representaci\u00f3n de las mujeres en los estudios terap\u00e9uticos para poder hacer afirmaciones sobre las diferencias espec\u00edficas de g\u00e9nero. En la situaci\u00f3n actual, deber\u00edan aplicarse a las mujeres los mismos principios terap\u00e9uticos que a los hombres en lo que respecta:<\/p>\n

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  1. Estenosis sintom\u00e1tica de grado medio-alto de la arteria car\u00f3tida interna (estenosis carot\u00eddea): Se recomienda la endarterectom\u00eda, preferiblemente en las dos semanas siguientes al evento; la colocaci\u00f3n de un stent puede ser una alternativa.<\/li>\n
  2. Terapia con aspirina en prevenci\u00f3n secundaria; debe iniciarse precozmente.<\/li>\n<\/ol>\n

    Para la prevenci\u00f3n primaria, debe considerarse el uso de dosis bajas de aspirina en mujeres con mayor riesgo de ictus debido a la diabetes o con un perfil de riesgo vascular elevado si no existen contraindicaciones. El beneficio en t\u00e9rminos de prevenci\u00f3n del ictus en prevenci\u00f3n primaria parece ser ligeramente superior en las mujeres que en los hombres. En la declaraci\u00f3n actual no se hicieron recomendaciones para el tratamiento intervencionista preventivo primario de la estenosis carot\u00eddea asintom\u00e1tica, ya que de todos modos la situaci\u00f3n general de los datos es controvertida en este caso debido a la larga historia de estudios cl\u00ednicos sobre el tema y a la terapia conservadora, entretanto significativamente mejorada. Si se detecta una estenosis carot\u00eddea asintom\u00e1tica de alto grado, busque y ajuste los factores de riesgo e inicie un tratamiento con aspirina.<\/p>\n

    Mejor examen de los factores espec\u00edficos de g\u00e9nero<\/h2>\n

    Las mujeres se ven afectadas por un ictus con m\u00e1s frecuencia que los hombres, tienen un peor pron\u00f3stico y no tienen el mismo acceso a las terapias. Un factor en este caso podr\u00eda ser la mayor edad en el momento del ictus. Las diferencias biol\u00f3gicas y socioecon\u00f3micas son sin duda factores coadyuvantes. Los factores de riesgo est\u00e1n presentes en distinto grado en mujeres y hombres y tienen efectos diferentes sobre el riesgo de ictus. La respuesta a los tratamientos preventivos tampoco es la misma.<\/p>\n

    Por ello, las mujeres pueden considerarse especialmente vulnerables. Es importante para la pr\u00e1ctica descubrir las diferencias en la prevenci\u00f3n y crear un tratamiento \u00f3ptimo tambi\u00e9n para las mujeres. Un mejor estudio de los factores espec\u00edficos de cada sexo en el desarrollo del ictus y en la eficacia de las intervenciones terap\u00e9uticas puede ayudar a desarrollar terapias que protejan mejor a las mujeres del ictus.<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Bushnell C, et al: Directrices para la prevenci\u00f3n del ictus en mujeres: una declaraci\u00f3n para profesionales sanitarios de la American Heart Association\/American Stroke Association. Accidente cerebrovascular. 2014; 45(5): 1545-88.<\/li>\n
    2. Girijala RL, Sohrabji F, Bush RL: Diferencias de sexo en el ictus: Revisi\u00f3n de los conocimientos y pruebas actuales. Vasc Med. 2016.<\/li>\n
    3. Ovbiagele B.: Tendencias nacionales espec\u00edficas por sexo en las tasas de ictus hospitalario. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011; 20(6): 537-40.<\/li>\n
    4. Meseguer, et al: Resultados del tratamiento con activador tisular del plasmin\u00f3geno recombinante intravenoso en funci\u00f3n del sexo: un estudio de registro cl\u00ednico y una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Accidente cerebrovascular. 2009; 40(6): 2104-10.<\/li>\n
    5. Asdaghi N, et al: Disparidades de sexo en la atenci\u00f3n del ictus isqu\u00e9mico: Estudio FL-PR CReSD (Colaboraci\u00f3n Florida-Puerto Rico para reducir las disparidades en el ictus). Accidente cerebrovascular. 2016; 47(10): 2618-26.<\/li>\n
    6. Reeves MJ, et al: Diferencias de sexo en el ictus: epidemiolog\u00eda, presentaci\u00f3n cl\u00ednica, atenci\u00f3n m\u00e9dica y resultados. Lancet Neurol. 2008; 7(10): 915-26.<\/li>\n
    7. Turnbull F et al: \u00bfResponden de forma diferente los hombres y las mujeres al tratamiento hipotensor? Resultados de res\u00famenes de ensayos aleatorios dise\u00f1ados prospectivamente. Eur Heart J. 2008; 29(21): 2669-80.<\/li>\n
    8. O’Donnell MJ, et al: Efectos globales y regionales de los factores de riesgo potencialmente modificables asociados al ictus agudo en 32 pa\u00edses (INTERSTROKE): un estudio de casos y controles. Lancet. 2016; 388(10046): 761-75.<\/li>\n
    9. O’Donnell MJ, et al: Factores de riesgo de ictus isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico intracerebral en 22 pa\u00edses (el estudio INTERSTROKE): un estudio de casos y controles. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(1): 19-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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