{"id":340363,"date":"2017-02-02T01:00:00","date_gmt":"2017-02-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-son-utiles-estas-aclaraciones\/"},"modified":"2017-02-02T01:00:00","modified_gmt":"2017-02-02T00:00:00","slug":"cuando-son-utiles-estas-aclaraciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-son-utiles-estas-aclaraciones\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo son \u00fatiles estas aclaraciones?"},"content":{"rendered":"

S\u00f3lo el 5-10% de los pacientes con hipertensi\u00f3n padecen hipertensi\u00f3n secundaria. En pacientes j\u00f3venes (<30 a\u00f1os) recomendamos el cribado, ya que la cura de la hipertensi\u00f3n puede lograrse tratando la causa. Debido a la naturaleza costosa y lenta del cribado, recomendamos que s\u00f3lo se lleve a cabo en casos seleccionados. La pseudorresistencia debe excluirse antes del cribado con una medici\u00f3n ambulatoria de la presi\u00f3n arterial de 24 horas. Las causas m\u00e1s comunes de hipertensi\u00f3n secundaria son la apnea obstructiva del sue\u00f1o, la enfermedad del par\u00e9nquima renal, la enfermedad renovascular y el hiperaldosteronismo primario.<\/strong><\/p>\n

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La hipertensi\u00f3n secundaria se define como la elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial (PA) sist\u00e9mica debida a una causa identificable. La prevalencia de la hipertensi\u00f3n secundaria var\u00eda en funci\u00f3n de la poblaci\u00f3n de pacientes estudiada y de la intensidad del diagn\u00f3stico. Sin embargo, entre el 90 y el 95% de todos los pacientes con hipertensi\u00f3n arterial presentan una forma esencial (idiop\u00e1tica o primaria) [1]. Por lo tanto, para mejorar la relaci\u00f3n coste-eficacia, no todos los pacientes con PA elevada deben someterse a un cribado de formas secundarias elaborado y costoso. En pacientes j\u00f3venes, en hipertensi\u00f3n refractaria a la terapia o en pacientes sin antecedentes familiares de hipertensi\u00f3n arterial, la probabilidad de presencia de hipertensi\u00f3n secundaria es significativamente mayor. La identificaci\u00f3n precoz y el tratamiento espec\u00edfico de la hipertensi\u00f3n secundaria pueden, en el mejor de los casos, pero rara vez, conducir a la normalizaci\u00f3n de la PA o, con mayor frecuencia, a una mejor respuesta al tratamiento farmacol\u00f3gico, liberando as\u00ed al paciente de muchos a\u00f1os de polimedicaci\u00f3n.<\/p>\n

La hipertensi\u00f3n arterial es el factor de riesgo cardiovascular m\u00e1s com\u00fan e importante en adultos, con una prevalencia creciente con la edad. M\u00e1s del 50% de la poblaci\u00f3n de entre 55 y 64 a\u00f1os padece hipertensi\u00f3n arterial [2,3]. S\u00f3lo entre el 5 y el 10% de los pacientes tienen una causa identificable. La prevalencia de la hipertensi\u00f3n secundaria var\u00eda en funci\u00f3n de la poblaci\u00f3n de pacientes estudiada y del m\u00e9todo de cribado utilizado para identificar una causa [4\u20137]. En los pacientes con hipertensi\u00f3n refractaria (resistente), la prevalencia de una causa secundaria es significativamente mayor en comparaci\u00f3n con los pacientes con una PA bien controlada (Tab. 1)<\/strong> [8]. Se habla de hipertensi\u00f3n resistente cuando la PA es elevada a pesar del uso de tres antihipertensivos, incluido un diur\u00e9tico tiaz\u00eddico a dosis \u00f3ptimas.<\/p>\n

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\u00bfA qui\u00e9n hay que examinar?<\/h2>\n

Los indicios cl\u00ednicos generales que indican la presencia de una forma secundaria de hipertensi\u00f3n se enumeran en la tabla 2<\/strong>.<\/p>\n

Edad:<\/strong> La hipertensi\u00f3n en ni\u00f1os prep\u00faberes suele deberse a una enfermedad renal (renoparenquimatosa o renovascular) o a una coartaci\u00f3n de la aorta [9]. Los adultos j\u00f3venes (<30 a\u00f1os) sin antecedentes familiares ni otros factores de riesgo deben someterse a un cribado.
\nEl h\u00e1bito: Los pacientes con sobrepeso e hipertensi\u00f3n resistente deben someterse a pruebas de detecci\u00f3n de apnea obstructiva del sue\u00f1o (AOS), la causa secundaria m\u00e1s com\u00fan en adultos [10], e hipercortisolismo\/ hipotiroidismo.<\/p>\n

Presi\u00f3n arterial:<\/strong> Los pacientes con hipertensi\u00f3n resistente, hipertensi\u00f3n grave en la presentaci\u00f3n inicial (>180\/110 mmHg), urgencias hipertensivas [5], ausencia de descenso nocturno de la PA (“dipping”) de >10% respecto al valor diurno durante la medici\u00f3n ambulatoria de la PA durante 24 horas (MAPA) o aumento de la PA nocturna (“reverse dipper”) [11,12] necesitan aclaraciones.<\/p>\n

Aterosclerosis generalizada:<\/strong> S\u00f3lo alrededor del 15-30% de los pacientes con hipertensi\u00f3n arterial y aterosclerosis difusa presentan una estenosis significativa de la arteria renal (definida como \u226550%) [13,14]. Otras indicaciones son la hipertensi\u00f3n resistente, un aumento s\u00fabito de la PA en una hipertensi\u00f3n previamente bien controlada, la hipertensi\u00f3n grave o la no inmersi\u00f3n.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 debe excluirse antes del cribado?<\/h2>\n

La pseudorresistencia debe descartarse antes de iniciar el cribado [8]. Las causas m\u00e1s comunes son:<\/p>\n

Medici\u00f3n inadecuada de la tensi\u00f3n arterial: <\/strong>El paciente no permaneci\u00f3 sentado durante cinco minutos antes o se seleccion\u00f3 un tama\u00f1o incorrecto del manguito; un tama\u00f1o demasiado peque\u00f1o puede dar lugar a valores de tensi\u00f3n arterial incorrectamente elevados [15].<\/p>\n

Control insuficiente del tratamiento: <\/strong>Por un lado, los m\u00e9dicos controlan demasiado poco la terapia (“inercia terap\u00e9utica”), ya que no son conscientes de que la hipertensi\u00f3n debe tratarse de forma coherente [16]. Esto significa que la terapia no se adapta a los valores objetivo de PA seg\u00fan las directrices.<\/p>\n

Falta de adherencia al tratamiento: <\/strong>Por otro lado, los pacientes muestran una adherencia insuficiente, ya que s\u00f3lo el 40% contin\u00faa con el tratamiento prescrito tras diez a\u00f1os de seguimiento [17]. En el 50% de los pacientes con hipertensi\u00f3n resistente, el an\u00e1lisis de orina puede mostrar que no han estado tomando su medicaci\u00f3n seg\u00fan lo prescrito [18]. En muchos pacientes con hipertensi\u00f3n resistente, la PA se normaliza en cuanto se controla el cumplimiento o se administra la medicaci\u00f3n mediante una dosificaci\u00f3n electr\u00f3nica [19]. Se debatieron diferentes estrategias de mejora, como la medici\u00f3n de la concentraci\u00f3n del f\u00e1rmaco en sangre\/orina, la dosificaci\u00f3n electr\u00f3nica o los programas de apoyo. Una opci\u00f3n sencilla es tambi\u00e9n tomar la medicaci\u00f3n bajo supervisi\u00f3n y despu\u00e9s realizar una medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial a las 24 horas [20].<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n de bata blanca:<\/strong> Se trata de una PA en la consulta >140\/90 mmHg, mientras que los valores de PA en la MAPA est\u00e1n en el rango normal. Esta es una causa com\u00fan de pseudorresistencia y est\u00e1 presente hasta en el 30% de los pacientes con PA elevada en la consulta [21]. Por lo tanto, debe realizarse una MAPA de 24 h en todo paciente con sospecha de hipertensi\u00f3n secundaria.<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n inducida por f\u00e1rmacos: <\/strong>F\u00e1rmacos como los AINE, los glucocorticoides, los supresores del apetito, los estimulantes, los descongestionantes de las mucosas o el regaliz pueden provocar resistencia al tratamiento [22,23].<\/p>\n

Tambi\u00e9n existe la pseudohipertensi\u00f3n, que se define como una diferencia de 15 mmHg en la PA diast\u00f3lica entre la medici\u00f3n en el manguito y la medici\u00f3n intraarterial simult\u00e1nea [61]. Esto puede deberse a vasos calcificados y r\u00edgidos en pacientes ancianos con hipertensi\u00f3n arterial sin da\u00f1os en los \u00f3rganos finales [16,20].<\/p>\n

Aclaraci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n secundaria<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico b\u00e1sico de la hipertensi\u00f3n incluye la historia cl\u00ednica, la exploraci\u00f3n f\u00edsica, el an\u00e1lisis de sangre y el estado de la orina. Esto ya proporciona una primera sospecha de las formas secundarias m\u00e1s comunes de hipertensi\u00f3n. En la figura 1<\/strong>, proponemos un algoritmo de diagn\u00f3stico para la sospecha de causas secundarias de hipertensi\u00f3n.<\/p>\n

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Medici\u00f3n ambulatoria de la PA durante 24 horas:<\/strong> la MAPA es el patr\u00f3n de referencia para evaluar la PA arterial [12]. De este modo se puede descartar la hipertensi\u00f3n de bata blanca, controlar el cumplimiento terap\u00e9utico, detectar la presencia de hipertensi\u00f3n resistente y evaluar el estado de inmersi\u00f3n nocturna. Los descensos inversos nocturnos con posible aumento de la frecuencia cardiaca indican la presencia de una forma secundaria (por ejemplo, AOS, estenosis de la arteria renal). La tabla 3<\/strong> enumera los valores objetivo de presi\u00f3n arterial.<\/p>\n

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Apnea obstructiva del sue\u00f1o:<\/strong> Es la causa m\u00e1s frecuente de hipertensi\u00f3n secundaria [10,24] y se clasifica en leve (IAH 5-15\/h), moderada (IAH 16-30\/h) y grave (IAH>30\/h) en funci\u00f3n del \u00edndice apnea-hipopnea (IAH, n\u00famero de apneas m\u00e1s hipopneas por hora de sue\u00f1o). La causa es un colapso de las v\u00edas respiratorias superiores durante el sue\u00f1o, que provoca apneas e hipopneas obstructivas recurrentes. Entre los factores que conducen a un aumento de la PA se incluyen el aumento de la actividad simp\u00e1tica, la activaci\u00f3n del sistema renina-aldosterona debido a la hipoxemia repetitiva y la disfunci\u00f3n endotelial causada por el estr\u00e9s oxidativo [25\u201332].<\/p>\n

Los s\u00edntomas t\u00edpicos y la cl\u00ednica se describen en la tabla 1 <\/strong> [33]. Si la cl\u00ednica es adecuada, debe realizarse una Escala de Somnolencia de Epworth [34,35] y con una puntuaci\u00f3n \u226510 y una alta sospecha cl\u00ednica de AOS debe aclararse mediante poligraf\u00eda o polisomnograf\u00eda ambulatoria [36]. La terapia con presi\u00f3n positiva continua en las v\u00edas respiratorias (CPAP) ha demostrado disminuir la PA en varios estudios [37\u201340].<\/p>\n

Enfermedades del par\u00e9nquima renal: <\/strong>La enfermedad del par\u00e9nquima renal (glomerular, por ejemplo glomerulonefritis, intersticial, por ejemplo poliquistosis renal o microvascular) es la causa m\u00e1s com\u00fan de hipertensi\u00f3n secundaria en ni\u00f1os y la segunda m\u00e1s com\u00fan en adultos [9,41]. El cribado se realiza mediante pruebas de albuminuria\/proteinuria y creatinina s\u00e9rica. Si ambos son normales, la probabilidad de una enfermedad significativa del par\u00e9nquima renal es muy baja. En caso de valores patol\u00f3gicos, la ecograf\u00eda de los ri\u00f1ones est\u00e1 indicada para evaluar el tama\u00f1o, la forma, la masa renal y excluir una obstrucci\u00f3n de las v\u00edas urinarias.<\/p>\n

Enfermedad renovascular:<\/strong> En ni\u00f1os y adultos j\u00f3venes, la displasia fibromuscular es la causa m\u00e1s com\u00fan de hipertensi\u00f3n secundaria y debe descartarse mediante estudios de imagen (cribado con ecograf\u00eda d\u00faplex, confirmaci\u00f3n mediante angiograf\u00eda). Si se confirma la displasia fibromuscular, est\u00e1 indicada la angiograf\u00eda por RM de los vasos cerebrovasculares [42]. En los adultos, en cambio, la estenosis arterioscler\u00f3tica de la arteria renal (NAS) es la forma m\u00e1s frecuente [13], especialmente com\u00fan en pacientes hipertensos con arteriosclerosis generalizada [43\u201345]. Las indicaciones cl\u00ednicas incluyen el empeoramiento de la funci\u00f3n renal con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), hipertensi\u00f3n grave o elevaci\u00f3n s\u00fabita de la tensi\u00f3n arterial especialmente en fumadores, diab\u00e9ticos con aterosclerosis difusa, edema pulmonar s\u00fabito repetido [46,47] y un soplo de flujo periumbilical. En los pacientes con indicios de la presencia de una EAR y una probable respuesta favorable a la revascularizaci\u00f3n (tab. 4)<\/strong>, recomendamos la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes (ecograf\u00eda d\u00faplex, TC o RM) [48] y, si se confirma, la realizaci\u00f3n de una medici\u00f3n hemodin\u00e1mica que demuestre la existencia de un gradiente significativo. Cl\u00ednicamente, el SRA asociado a la hipertensi\u00f3n arterial debe distinguirse del SRA causante de la hipertensi\u00f3n arterial [49]. Cuanto m\u00e1s tiempo ha estado presente el SRA, menos normalizaci\u00f3n de la PA puede conseguirse tras la correcci\u00f3n [49].<\/p>\n

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Hiperaldosteronismo primario:<\/strong> Se define como un aumento de la producci\u00f3n de aldosterona independiente del sistema renina-angiotensina, que no puede suprimirse mediante la carga de sodio. La causa suele ser un adenoma suprarrenal, una hiperplasia suprarrenal unilateral o bilateral o un hiperaldosteronismo dependiente de glucocorticoides. Se sospecha de hiperaldosteronismo en pacientes con hipopotasemia repetida (pero presente s\u00f3lo en alrededor del 40% de los pacientes) [50], hipopotasemia excesiva a pesar de peque\u00f1as dosis de diur\u00e9ticos, hipertensi\u00f3n resistente, debilidad muscular, estre\u00f1imiento y fatiga, alcalosis metab\u00f3lica, excreci\u00f3n excesiva de sodio o hipernatremia concomitante.<\/p>\n

El cociente aldosterona-renina puede utilizarse como m\u00e9todo de cribado. Sin embargo, diversos factores como los antihipertensivos pueden influir en esta [51]. El diagn\u00f3stico debe confirmarse mediante una prueba de carga de sodio o una prueba de supresi\u00f3n con captopril [52]. La primera puede realizarse con una medici\u00f3n de la aldosterona plasm\u00e1tica antes y despu\u00e9s de la infusi\u00f3n de 2000 ml de NaCl 0,9% durante cuatro horas. Una concentraci\u00f3n de aldosterona <5 ng\/dl tras la infusi\u00f3n habla en contra, una concentraci\u00f3n de aldosterona >10 ng\/dl de hiperaldosteronismo. Un descenso de la aldosterona plasm\u00e1tica >30% del valor basal tres horas despu\u00e9s de tomar 25-50 mg de captopril es sugestivo de hiperaldosteronismo secundario (hipertensi\u00f3n esencial o renovascular). Para la diferenciaci\u00f3n del subtipo, se recomienda realizar un cateterismo venoso suprarrenal lateral tras la confirmaci\u00f3n mediante diagn\u00f3stico por imagen (TC\/RM). Un adenoma unilateral puede operarse de forma m\u00ednimamente invasiva; para las enfermedades bilaterales, existe la opci\u00f3n de una terapia con antagonistas de los corticoides minerales.<\/p>\n

Causas poco frecuentes de hipertensi\u00f3n secundaria<\/h2>\n

S\u00edndrome <\/strong>de Cushing: <\/strong>En pacientes con habitus t\u00edpico (obesidad, plenitud facial, cuello de toro, hirsutismo y estr\u00edas rubicundas) [53,54] debe considerarse un s\u00edndrome de Cushing. Debe realizarse un cribado adecuado, por ejemplo mediante una prueba de 1 mg de dexametasona [55] o una excreci\u00f3n de cortisol de 24 horas. Si el cribado es positivo, se recomienda la derivaci\u00f3n a un centro especializado.<\/p>\n

Hiper\/ hipotiroidismo: El hipotiroidismo <\/strong>est\u00e1 indicado por los signos cl\u00ednicos correspondientes y una presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica elevada (bajo gasto y compensaci\u00f3n para mantener la perfusi\u00f3n mediante vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica), mientras que el hipertiroidismo es m\u00e1s probable que se asocie a una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica elevada.<\/p>\n

Feocromocitoma: <\/strong>Se trata de una causa muy poco frecuente de hipertensi\u00f3n secundaria. Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas son las cinco P: hipertensi\u00f3n parox\u00edstica, palpitaciones, sudoraci\u00f3n, palidez y dolor de cabeza palpitante [56]. El cribado se recomienda en casos de hipertensi\u00f3n resistente, presentaci\u00f3n cl\u00ednica adecuada, antecedentes familiares adecuados o tumores suprarrenales y puede realizarse mediante orina de 24h de metanefrina\/normetanefrina o determinaci\u00f3n de metanefrinas libres en plasma [57]. En caso positivo, recomendamos la derivaci\u00f3n a un centro especializado.<\/p>\n

Coartaci\u00f3n de la aorta\/estenosis del istmo a\u00f3rtico: <\/strong>Es la segunda causa m\u00e1s frecuente de hipertensi\u00f3n en ni\u00f1os y adultos j\u00f3venes [9,58]. Los s\u00edntomas t\u00edpicos son dolores de cabeza, pies fr\u00edos y dolor en las piernas durante la actividad f\u00edsica. Los hallazgos cl\u00ednicos incluyen pulsos femorales d\u00e9biles, una diferencia de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica entre el brazo derecho y la pierna derecha, y una sist\u00f3lica. Para el cribado, recomendamos un ecocardiograma. En esta poblaci\u00f3n, est\u00e1 indicado un seguimiento riguroso a largo plazo incluso despu\u00e9s del tratamiento [59,60].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(5): 24-28
    \nPR\u00c1CTICA GP 2017; 12(1): 18-23<\/em>
    \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    S\u00f3lo el 5-10% de los pacientes con hipertensi\u00f3n padecen hipertensi\u00f3n secundaria. En pacientes j\u00f3venes (<30 a\u00f1os) recomendamos el cribado, ya que la cura de la hipertensi\u00f3n puede lograrse tratando la…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":60793,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Hipertensi\u00f3n secundaria","footnotes":""},"category":[11324,11478,11288,11552],"tags":[39723,13378,13374],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340363","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-bd-es","tag-hipertension","tag-hipertension-arterial","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 08:27:33","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340363","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340363"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340363\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/60793"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340363"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340363"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340363"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340363"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}