{"id":340367,"date":"2017-01-30T01:00:00","date_gmt":"2017-01-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/efectos-a-largo-plazo-del-tratamiento-en-una-unidad-de-ictus\/"},"modified":"2017-01-30T01:00:00","modified_gmt":"2017-01-30T00:00:00","slug":"efectos-a-largo-plazo-del-tratamiento-en-una-unidad-de-ictus","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/efectos-a-largo-plazo-del-tratamiento-en-una-unidad-de-ictus\/","title":{"rendered":"Efectos a largo plazo del tratamiento en una unidad de ictus"},"content":{"rendered":"

En el tratamiento agudo del ictus, adem\u00e1s de la lisis, el tratamiento en una unidad de ictus definida espacialmente con un equipo interdisciplinar y especializado es un factor importante para reducir la mortalidad y la morbilidad. Dentro de la unidad de ictus, el tratamiento neurorrehabilitador interdisciplinar es un componente crucial para un aprovechamiento \u00f3ptimo del potencial de recuperaci\u00f3n y un buen \u00e9xito a largo plazo. Seg\u00fan los estudios, un inicio temprano de la terapia y una alta intensidad de la misma son decisivos para el \u00e9xito a largo plazo. Sin embargo, el momento ideal debe determinarse individualmente tras la evaluaci\u00f3n de riesgos. <\/strong><\/p>\n

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El ictus agudo es la causa m\u00e1s com\u00fan de discapacidad en adultos en los pa\u00edses industrializados. Actualmente, partimos de la base de 150 sucesos por cada 100.000 habitantes al a\u00f1o en Suiza. Adem\u00e1s de los factores de riesgo vascular cl\u00e1sicos, la edad es un factor de riesgo relevante. Por ejemplo, el riesgo de ictus aumenta notablemente con la edad y se sit\u00faa en torno a los 1.000 eventos por cada 100.000 habitantes al a\u00f1o para las personas mayores de 85 a\u00f1os. En cerca del 85% de los afectados, el ictus est\u00e1 causado por un trastorno circulatorio, y en cerca del 15% hay una hemorragia.<\/p>\n

Tratamiento en la unidad de ictus<\/h2>\n

El tratamiento agudo en una unidad de ictus, iniciado lo antes posible, es una ventaja decisiva para reducir la mortalidad y los d\u00e9ficits funcionales en la fase temprana del ictus. Por unidad de ictus entendemos una unidad de tratamiento de infraestructuras y personal. Un equipo de tratamiento interdisciplinario, formado por terapeutas, enfermeras y m\u00e9dicos especialistas en accidentes cerebrovasculares, se encarga del cuidado de los pacientes y mantiene un intercambio continuo y estrecho. Sobre la base de un concepto de tratamiento integral, existe la posibilidad de una terapia de lisis intravenosa y\/o intraarterial, trombectom\u00eda y descompresi\u00f3n neuroquir\u00fargica en la fase aguda en caso de isquemia ocupante de espacio o hemorragias.<\/p>\n

Indredavik et al. [1] pudieron demostrar la superioridad del tratamiento en una unidad de ictus para el infarto cerebral isqu\u00e9mico en un primer estudio aleatorizado en 1991. En el estudio noruego, 110 pacientes con ictus agudo fueron tratados en una unidad de ictus y 110 en un departamento de medicina interna general. El tratamiento s\u00f3lo se diferenci\u00f3 en las seis primeras semanas, y la evaluaci\u00f3n de seguimiento se realiz\u00f3 a las seis y a las 52 semanas. La primera evaluaci\u00f3n despu\u00e9s de seis semanas muestra un beneficio significativo en la supervivencia tras el tratamiento en una unidad de ictus. As\u00ed, murieron el 17,3% de los pacientes tratados tradicionalmente y el 7,3% de los atendidos en la unidad de ictus. Un n\u00famero significativamente mayor de pacientes pudo ser dado de alta a casa tras el tratamiento en la unidad de ictus y no tuvo que ser trasladado a un centro de enfermer\u00eda. Este efecto tambi\u00e9n fue evidente en la evaluaci\u00f3n de seguimiento al cabo de un a\u00f1o; sin embargo, en este punto ya no hab\u00eda ninguna diferencia relevante en t\u00e9rminos de supervivencia: el 24% de los pacientes fallecieron tras ser atendidos en la unidad de ictus frente al 32,7% tras el tratamiento tradicional. La ventana temporal cr\u00edtica en t\u00e9rminos de supervivencia fue la fase subaguda (d\u00eda 5-42). La causa de la muerte sol\u00eda determinarse cl\u00ednicamente. En el grupo tratado tradicionalmente, la neumon\u00eda, la embolia pulmonar aguda y un nuevo episodio de ictus se documentaron con mayor frecuencia como causas de muerte.<\/p>\n

Concepto de tratamiento amplio y estructurado<\/h2>\n

Por ello, tras los cuidados agudos, se inicia ya en la unidad de ictus el esclarecimiento intensivo de la causa mediante pruebas de imagen vascular, b\u00fasqueda de fuentes de embolia cardiaca y pruebas de laboratorio, y se establece una profilaxis secundaria adecuada con medicaci\u00f3n para minimizar el riesgo de recurrencia del ictus.<\/p>\n

Es esencial un buen control de la presi\u00f3n arterial, el az\u00facar en sangre y la profilaxis y el tratamiento de las infecciones, especialmente la neumon\u00eda. Las infecciones suponen un riesgo importante de mortalidad y son consecuencia tanto de la inmovilizaci\u00f3n como de la falta de reflejos protectores debida al da\u00f1o cerebral, con un mayor riesgo de aspiraci\u00f3n. Es probable que las infecciones tambi\u00e9n se vean favorecidas como resultado de una hiperactividad del sistema nervioso simp\u00e1tico, desencadenada por un peor control inmunol\u00f3gico tras un infarto cerebral grave [2].<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de la degluci\u00f3n y el entrenamiento individual de la misma por parte de un equipo especializado de logopedia son indispensables para la profilaxis de la aspiraci\u00f3n y el aumento del riesgo de neumon\u00eda asociado. La forma diet\u00e9tica adecuada y la composici\u00f3n de los alimentos se acuerdan con especialistas en asesoramiento nutricional.<\/p>\n

En 2007, un gran metaan\u00e1lisis de estudios observacionales confirm\u00f3 la ventaja de la supervivencia tras el tratamiento en la unidad de ictus en el “mundo real”. Esta ventaja se debi\u00f3 principalmente a la menor frecuencia de infecciones pulmonares y a un menor n\u00famero de recurrencias y progresi\u00f3n del ictus en comparaci\u00f3n con el tratamiento convencional [3].<\/p>\n

Seg\u00fan un estudio de 2011, el tratamiento en una unidad de ictus parece ser a\u00fan m\u00e1s eficaz, con una tendencia a un mejor resultado funcional, si el alta y las medidas de rehabilitaci\u00f3n fueron acompa\u00f1adas por un equipo especializado [4].<\/p>\n

Rehabilitaci\u00f3n precoz en la unidad de ictus<\/h2>\n

Un factor esencial para el \u00e9xito de las unidades de ictus es el inicio temprano de la rehabilitaci\u00f3n tras una evaluaci\u00f3n estructurada basada en las funciones, a partir de un concepto de tratamiento interdisciplinar por parte de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas. La rehabilitaci\u00f3n temprana tiene como objetivo minimizar los efectos del da\u00f1o org\u00e1nico, promover la recuperaci\u00f3n y prevenir complicaciones secundarias. Una educaci\u00f3n inicial sobre el ajuste del estilo de vida con el objetivo de reducir el riesgo de eventos cerebrovasculares en el futuro forma parte del concepto de atenci\u00f3n; la formaci\u00f3n intensificada y el apoyo en la puesta en pr\u00e1ctica, como el abandono de la nicotina, siguen durante el tratamiento de rehabilitaci\u00f3n hospitalario o ambulatorio. Las rondas regulares en las unidades de ictus est\u00e1n acompa\u00f1adas por un m\u00e9dico rehabilitador de un centro de rehabilitaci\u00f3n de ictus asociado. Esto ayuda a establecer prioridades dentro del concepto de terapia multimodal ya en la fase aguda y a evaluar el potencial de rehabilitaci\u00f3n. Adem\u00e1s, se puede establecer un contacto personal con el paciente, creando as\u00ed una buena base para una estancia de rehabilitaci\u00f3n adaptada individualmente al paciente.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l es el impacto de la rehabilitaci\u00f3n temprana?<\/h2>\n

El objetivo de la neurorrehabilitaci\u00f3n posterior es apoyar la recuperaci\u00f3n funcional y, en caso de recuperaci\u00f3n funcional insuficiente, promover mecanismos de compensaci\u00f3n y adaptaci\u00f3n.<\/p>\n

La restauraci\u00f3n de la funci\u00f3n neuronal se consigue activando las redes cerebrales inactivas o asociadas con el objetivo de realizar el movimiento y utilizarlo para actividades de la misma forma que era posible antes del ictus; las partes originales del cuerpo pueden utilizarse de forma inalterada para realizar una tarea. Los mecanismos de compensaci\u00f3n adaptativa conducen a nivel neuronal a la activaci\u00f3n de zonas cerebrales que normalmente no se utilizan para la funci\u00f3n. De este modo, un movimiento puede volver a tener \u00e9xito activando nuevos patrones de movimiento y las tareas pueden realizarse utilizando otras partes del cuerpo y efectores. Por desgracia, los patrones de movimiento adaptativos suelen ser poco econ\u00f3micos, lo que puede provocar una fatiga especialmente grave.<\/p>\n

En un estudio sobre el tratamiento en una unidad de ictus con rehabilitaci\u00f3n temprana integrada, la movilizaci\u00f3n precoz seguida de un buen control de la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica fue un factor asociado significativo para la posibilidad del alta a domicilio. Con el inicio temprano de las medidas de neurorrehabilitaci\u00f3n, la mejora de la conectividad a trav\u00e9s de la activaci\u00f3n de las prote\u00ednas de se\u00f1alizaci\u00f3n intracelular y los neurotransmisores en las tres semanas posteriores al ictus tambi\u00e9n pudo documentarse en experimentos con animales.<\/p>\n

Las medidas tempranas de rehabilitaci\u00f3n favorecen la recuperaci\u00f3n y contrarrestan la “no utilizaci\u00f3n aprendida”. Previenen las complicaciones infecciosas y la tendencia a la ortostatismo y evitan el desacondicionamiento. Los riesgos potenciales de una movilizaci\u00f3n precoz son el deterioro de la perfusi\u00f3n en la zona que rodea el n\u00facleo del infarto, un \u00e1rea en la que la autorregulaci\u00f3n cerebral del flujo sangu\u00edneo est\u00e1 alterada. En pacientes con estenosis de los vasos extracraneales e intracraneales que irrigan el cerebro con escasa reserva de perfusi\u00f3n, la movilizaci\u00f3n precoz tambi\u00e9n puede conducir a un empeoramiento relevante de la perfusi\u00f3n. Adem\u00e1s, se discute una posible expansi\u00f3n de la zona da\u00f1ada durante la activaci\u00f3n temprana debido a un exceso de neurotransmisores excitatorios en experimentos con animales [5].<\/p>\n

Por ejemplo, un gran ensayo aleatorizado de movilizaci\u00f3n muy precoz (en las 24 horas siguientes al inicio del ictus) no mostr\u00f3 ning\u00fan beneficio en t\u00e9rminos de recuperaci\u00f3n funcional ni diferencias en las complicaciones relacionadas con la inmovilidad, con una mortalidad comparable a los tres meses (7% de terapia habitual frente a 8% de movilizaci\u00f3n muy precoz). Entre los pacientes que fallecieron prematuramente, el ictus progresivo se detect\u00f3 con mayor frecuencia en el grupo con inicio muy precoz del tratamiento (n=31) que en el grupo con tratamiento tradicional (n=16) [6].<\/p>\n

Dado que la inmovilizaci\u00f3n conlleva mayores tasas de complicaciones y que el inicio precoz de las medidas de rehabilitaci\u00f3n tiene un efecto positivo en la recuperaci\u00f3n y los resultados a largo plazo, los pacientes deben ser movilizados lo antes posible tras un ictus e iniciar un entrenamiento de rehabilitaci\u00f3n adaptado. Sin embargo, el momento ideal debe determinarse individualmente tras la evaluaci\u00f3n de riesgos [5].<\/p>\n

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Situaci\u00f3n en Suiza<\/h2>\n

Con la creaci\u00f3n de 9 centros de apoplej\u00eda y 14 unidades de apoplej\u00eda con instalaciones de rehabilitaci\u00f3n asociadas, se ha hecho posible en Suiza una atenci\u00f3n de alta calidad y de \u00e1mbito nacional para los pacientes de apoplej\u00eda. As\u00ed pues, la estrecha colaboraci\u00f3n de las cl\u00ednicas de agudos y de rehabilitaci\u00f3n tiene como objetivo aprovechar al m\u00e1ximo el potencial de recuperaci\u00f3n de los pacientes que han sufrido un ictus y promover su reintegraci\u00f3n social (Fig. 1 y 2)<\/strong>.<\/p>\n

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S\u00f3lo recientemente, un estudio realizado en Suiza demostr\u00f3 la superioridad del \u00e9xito del tratamiento al cabo de tres meses en una unidad de ictus definida espacialmente con un equipo especializado, en comparaci\u00f3n con el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos seguido de los cuidados de un equipo de ictus sin unidad infraestructural [7].<\/p>\n

\nAgradecimientos: <\/strong>El autor desea agradecer al Sr. Seraf\u00edn Beer, m\u00e9dico jefe de la Cl\u00ednica de Neurolog\u00eda y Neurorrehabilitaci\u00f3n de Valens, sus valiosas sugerencias y la revisi\u00f3n del manuscrito.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Indredavik B, et al: Beneficios de una unidad de ictus. Ictus 1991; 22: 1026-1031.<\/li>\n
  2. Meisel Ch, et al: Supresi\u00f3n de la inmunosupresi\u00f3n tras un ictus. NEJM365; 22 1 de diciembre de 2011.<\/li>\n
  3. Seenan P, et al: Unidades de ictus en su h\u00e1bitat natural: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de estudios observacionales. Ictus 2007; 38: 1886-1892.<\/li>\n
  4. Fjaertoft H, et al: La atenci\u00f3n en la unidad de ictus combinada con el alta temprana con apoyo mejora el resultado a 5 a\u00f1os: un ensayo controlado aleatorizado. Ictus Jun; 42(6): 1707-11<\/li>\n
  5. Beer S, et al.: En nombre de la Sociedad Suiza de Neurorrehabilitaci\u00f3n (SNRG) y del Grupo Tem\u00e1tico de Neurorrehabilitaci\u00f3n del Grupo de Trabajo Cerebrovascular de Suiza (ZAS) Neurorrehabilitaci\u00f3n tras un ictus cerebral. Suiza. Foro M\u00e9dico 2007; 7: 294-297.<\/li>\n
  6. Bernhardt J, et al.: Grupo de colaboraci\u00f3n del ensayo AVERT. Eficacia y seguridad de la movilizaci\u00f3n muy precoz a las 24 h del inicio del ictus (AVERT): un ensayo controlado aleatorizado.<\/li>\n
  7. Cereda CW, et al: Los efectos beneficiosos de una unidad de ictus semiintensiva van m\u00e1s all\u00e1 del monitor. Cerbrovasc Dis. 2015; 39(2): 102-9.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2017; 15(1): 12-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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