{"id":340371,"date":"2017-01-29T00:00:00","date_gmt":"2017-01-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/menos-complicaciones-perioperatorias-mejor-pronostico\/"},"modified":"2017-01-29T00:00:00","modified_gmt":"2017-01-28T23:00:00","slug":"menos-complicaciones-perioperatorias-mejor-pronostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/menos-complicaciones-perioperatorias-mejor-pronostico\/","title":{"rendered":"Menos complicaciones perioperatorias, mejor pron\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

Las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las causas m\u00e1s importantes de morbilidad y mortalidad perioperatorias. El objetivo de la evaluaci\u00f3n y optimizaci\u00f3n preoperatorias es reducir la incidencia de complicaciones cardiacas perioperatorias y mejorar as\u00ed el pron\u00f3stico a corto y largo plazo. La estrategia de evaluaci\u00f3n se basa en la capacidad f\u00edsica, el riesgo de la intervenci\u00f3n y los indicadores cl\u00ednicos de riesgo. Los pacientes con una capacidad de ejercicio preservada (\u22654 MET, MET = equivalentes metab\u00f3licos) y\/o sin indicadores cl\u00ednicos de riesgo no suelen necesitar una evaluaci\u00f3n cardiaca adicional antes de la cirug\u00eda no cardiaca. Los pacientes con una capacidad f\u00edsica reducida (<4 MET) e indicadores cl\u00ednicos de riesgo se aclaran m\u00e1s antes de la cirug\u00eda mayor. Las indicaciones cardiol\u00f3gico-internas reconocidas se aplican al diagn\u00f3stico y a la terapia. Aunque hoy en d\u00eda muchos f\u00e1rmacos se administran sin cambios perioperatorios, la terapia moduladora de la coagulaci\u00f3n requiere a menudo un ajuste.<\/strong><\/p>\n

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La evaluaci\u00f3n preoperatoria es de gran importancia en el periodo previo a las intervenciones quir\u00fargicas (electivas). La atenci\u00f3n se centra en registrar y, en la medida de lo posible, optimizar las enfermedades concomitantes som\u00e1ticas. Antes de intervenciones importantes y\/o en pacientes polim\u00f3rbidos, no es menos importante aclarar el estado de reanimaci\u00f3n y la voluntad del paciente respecto a formas invasivas de terapia como una estancia m\u00e1s prolongada en una unidad de cuidados intensivos, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, procedimientos de sustituci\u00f3n renal y asistencia circulatoria mec\u00e1nica (“planificaci\u00f3n anticipada de cuidados”).<\/p>\n

Dado que las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las causas m\u00e1s frecuentes de morbilidad y mortalidad perioperatorias y tambi\u00e9n tienen una influencia significativa en el resultado a largo plazo de los pacientes, la evaluaci\u00f3n cardiol\u00f3gica es de vital importancia en el contexto de la evaluaci\u00f3n preoperatoria. El objetivo global de las evaluaciones cardiacas preoperatorias es detectar y -en la medida de lo posible- optimizar enfermedades cardiovasculares previamente desconocidas o infravaloradas con gran importancia pron\u00f3stica o alta prioridad terap\u00e9utica. Las aclaraciones preoperatorias deben tener lugar ya unas semanas antes de la fecha prevista de la operaci\u00f3n y en gran medida puede ocuparse de ellas el m\u00e9dico de cabecera. Adem\u00e1s del tipo de intervenci\u00f3n y el historial m\u00e9dico general, la evaluaci\u00f3n del rendimiento f\u00edsico tiene una importancia decisiva. En el laboratorio, la Hb y la creatinina son de especial inter\u00e9s. Los ex\u00e1menes aparentes s\u00f3lo son necesarios para indicaciones especiales.<\/p>\n

Canal de aclaraci\u00f3n<\/h2>\n

El procedimiento de clarificaci\u00f3n utilizado en nuestra cl\u00ednica se resume esquem\u00e1ticamente en la figura 1<\/strong> [1]. El algoritmo se desarroll\u00f3 bas\u00e1ndose en las directrices de las sociedades de cardiolog\u00eda estadounidenses publicadas en 2007 [2] y tambi\u00e9n es compatible con las \u00faltimas directrices internacionales [3,4].<\/p>\n

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El primer paso es identificar o descartar una cardiopat\u00eda aguda o inestable (tab. 1) <\/strong>. Debe prestarse especial atenci\u00f3n a los s\u00edndromes coronarios agudos (SCA) recientes o a las intervenciones coronarias recientes. \u00c9stas requieren una terapia anticoagulante m\u00e1s intensiva y pueden obligar a posponer un procedimiento electivo.<\/p>\n

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El principio b\u00e1sico es que no deben realizarse procedimientos electivos en los primeros doce meses tras un SCA y en los primeros seis meses tras la implantaci\u00f3n de un stent liberador de f\u00e1rmacos (DES) en una arteria coronaria. (Tab.2).<\/strong> Los pacientes que requieren una intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente dentro de estos plazos tienen un riesgo perioperatorio muy elevado y deben ser discutidos previamente con cirujanos, anestesistas, cardi\u00f3logos y especialistas en cuidados intensivos de forma interdisciplinar. Si se ha descartado una cardiopat\u00eda aguda o inestable, el procedimiento posterior se basa en el riesgo (cardiovascular) de la pr\u00f3xima intervenci\u00f3n (Tab.3),<\/strong> la capacidad f\u00edsica del paciente (Fig. 2) <\/strong>y la presencia de indicadores cl\u00ednicos de riesgo (Tab.4).<\/strong> Entre ellas se incluyen la enfermedad arterial coronaria documentada, la diabetes mellitus tratada con medicaci\u00f3n, antecedentes de insuficiencia cardiaca o la presencia de insuficiencia renal (creatinina s\u00e9rica >170 \u03bcmol\/l o aclaramiento calculado de creatinina [eGFR] <60 ml\/min\/1,73m2<\/sup>). De gran importancia es la evaluaci\u00f3n de la aptitud f\u00edsica. Unas sencillas preguntas sobre las actividades de la vida diaria permiten cuantificarlas de forma aproximada. Si un paciente es capaz de subir dos pisos sin detenerse (lo que corresponde a un aporte de ox\u00edgeno de >4 equivalentes metab\u00f3licos [MET] ), el rendimiento se considera suficiente. As\u00ed, bas\u00e1ndose en el algoritmo educativo, los pacientes con una buena capacidad de ejercicio (>4 MET) y\/o ausencia de indicadores de riesgo no requieren m\u00e1s pruebas cardiacas y pueden ser asignados directamente a cirug\u00eda.<\/p>\n

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Si, por el contrario, el rendimiento est\u00e1 alterado (o si esto no puede evaluarse sin lugar a dudas a partir de la historia cl\u00ednica) y existen indicadores cl\u00ednicos de riesgo, debe considerarse una evaluaci\u00f3n cardiol\u00f3gica, especialmente antes de procedimientos quir\u00fargicos mayores con un riesgo cardiovascular medio o alto (tab. 3) <\/strong>. La indicaci\u00f3n de otras investigaciones depende de la enfermedad cardiaca sospechada o por excluir y se basa siempre en las directrices generales de medicina interna y cardiolog\u00eda. Las aclaraciones \u00fanicamente con vistas a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica casi nunca son \u00fatiles.<\/p>\n

Si se sospecha una enfermedad arterial coronaria, se suele realizar un procedimiento de imagen de isquemia mioc\u00e1rdica (gammagraf\u00eda mioc\u00e1rdica, ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s con dobutamina, resonancia magn\u00e9tica de estr\u00e9s, etc.), mientras que las constantes vitales cardiacas se aclaran a\u00fan m\u00e1s mediante ecocardiograf\u00eda. Estos ex\u00e1menes pertenecen al \u00e1mbito del cardi\u00f3logo y deben discutirse con \u00e9l.<\/p>\n

Si los ex\u00e1menes revelan hallazgos patol\u00f3gicos, la terapia sigue los criterios cardiol\u00f3gicos internos generalmente reconocidos. Esta terapia se centra principalmente en el beneficio a largo plazo para el paciente, pero tambi\u00e9n sirve para optimizarlo de cara a la pr\u00f3xima intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, la determinaci\u00f3n preoperatoria del p\u00e9ptido natriur\u00e9tico cerebral (BNP) o NT-proBNP ha cobrado cada vez m\u00e1s importancia en la exploraci\u00f3n preoperatoria, por lo que el valor predictivo negativo de este examen en particular est\u00e1 bien documentado. En consecuencia, un valor no elevado predice un curso perioperatorio libre de complicaciones cardiovasculares con un alto grado de precisi\u00f3n [5].<\/p>\n

Huelga decir que debe realizarse un ECG a todo paciente de riesgo cardiovascular antes de una intervenci\u00f3n importante. Tambi\u00e9n es muy importante comprobar la funci\u00f3n renal y el recuento de gl\u00f3bulos rojos, seguido de un posible control de la anemia.<\/p>\n

Farmacoterapia perioperatoria<\/h2>\n

La farmacoterapia perioperatoria se basa en los principios generales de la medicina interna y la cardiolog\u00eda. Las estatinas y los betabloqueantes, si est\u00e1n indicados, deben iniciarse varias semanas antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica prevista, si es posible, y continuarse m\u00e1s all\u00e1 del periodo perioperatorio. La terapia con inhibidores de la agregaci\u00f3n plaquetaria y otros f\u00e1rmacos anticoagulantes es de gran importancia. Dependiendo de la indicaci\u00f3n o del riesgo de aparici\u00f3n de complicaciones cardiovasculares y en funci\u00f3n de las posibles complicaciones hemorr\u00e1gicas asociadas a la intervenci\u00f3n, \u00e9stas deben mantenerse sin cambios, reducirse o suspenderse por completo. Este tema se resume en las referencias [6] y [7]. En nuestra cl\u00ednica, el uso de la “tarjeta de coagulaci\u00f3n” [8], que puede descargarse por Internet o solicitarse a los autores, ha demostrado su utilidad en este sentido.<\/p>\n

Situaciones especiales<\/h2>\n

Insuficiencia cardiaca: <\/strong>La insuficiencia cardiaca es uno de los factores de riesgo perioperatorio m\u00e1s importantes y requiere una cuidadosa optimizaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n. Las recomendaciones generales de terapia cardiol\u00f3gica interna tambi\u00e9n se aplican en este caso. En esta situaci\u00f3n, la determinaci\u00f3n del BNP o del NT-proBNP no s\u00f3lo puede proporcionar indicaciones diagn\u00f3sticas, sino que tambi\u00e9n puede utilizarse como par\u00e1metro de seguimiento de la calidad del tratamiento farmacol\u00f3gico. En principio, los medicamentos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca pasan sin cambios por el perioperatorio. Una insuficiencia cardiaca reci\u00e9n diagnosticada requiere una fase de estabilizaci\u00f3n m\u00e1s larga, que suele durar varios meses [4].<\/p>\n

Estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica: <\/strong>En el pasado, la presencia de estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica se consideraba una contraindicaci\u00f3n para pr\u00e1cticamente todos los procedimientos electivos. Hoy en d\u00eda, adem\u00e1s de la gravedad de la estenosis, se presta gran atenci\u00f3n a la sintomatolog\u00eda del paciente, de modo que incluso los pacientes asintom\u00e1ticos con estenosis a\u00f3rtica formalmente grave pueden ser admitidos para una cirug\u00eda electiva, teniendo en cuenta las condiciones hemodin\u00e1micas. Sin embargo, un procedimiento de este tipo requiere un debate interdisciplinar en el que se eval\u00faen y discutan con el paciente la indicaci\u00f3n y la utilidad de una sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica y el momento de la intervenci\u00f3n con respecto a la cirug\u00eda no cardiaca.<\/p>\n

Enfermedad arterial coronaria: <\/strong>La enfermedad arterial coronaria es muy com\u00fan, especialmente en pacientes de cirug\u00eda vascular, y debe buscarse en aquellos con una capacidad de ejercicio limitada. Las indicaciones para una posible revascularizaci\u00f3n tambi\u00e9n coinciden aqu\u00ed con las directrices cardiol\u00f3gicas generales. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la necesidad de un tratamiento antiplaquetario m\u00e1s intensivo tras la ICP.<\/p>\n

El tratamiento farmacol\u00f3gico con aspirina, estatinas, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, etc. debe revisarse en una fase temprana y ampliarse en caso necesario. Por regla general, la medicaci\u00f3n se mantiene sin cambios en el preoperatorio.<\/p>\n

Fase perioperatoria<\/h2>\n

La fase perioperatoria est\u00e1 asociada al dolor, los cambios de volumen, el ayuno prolongado, la inmovilizaci\u00f3n, etc., especialmente en las intervenciones importantes. Esto altera significativamente la homeostasis alcanzada previamente por el paciente, lo que a menudo hace inevitable una modificaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n cr\u00f3nica existente. Incluso con una evoluci\u00f3n favorable de la curaci\u00f3n, no siempre se restablece el estado previo estable en el momento del alta hospitalaria, por lo que la medicaci\u00f3n requiere nuevos ajustes tras el alta hospitalaria. Esta tarea suele ser responsabilidad del m\u00e9dico de familia.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

El chequeo cardiaco preoperatorio es una parte integral de la evaluaci\u00f3n preoperatoria de un paciente antes de la cirug\u00eda. Los pilares principales son la evaluaci\u00f3n de la aptitud f\u00edsica, la presencia de indicadores cl\u00ednicos de riesgo y el riesgo de la pr\u00f3xima intervenci\u00f3n. Los ex\u00e1menes cardiol\u00f3gicos aparentes s\u00f3lo son necesarios en una peque\u00f1a proporci\u00f3n de pacientes. Debe prestarse especial atenci\u00f3n a la optimizaci\u00f3n de la terapia farmacol\u00f3gica; \u00e9sta se basa en los principios generalmente reconocidos de la medicina interna y la cardiolog\u00eda. Hoy en d\u00eda, pr\u00e1cticamente toda la medicaci\u00f3n cr\u00f3nica se pasa perioperatoriamente lo m\u00e1s inalterada posible. Una excepci\u00f3n importante a esta regla es la medicaci\u00f3n anticoagulante, que no pocas veces requiere un ajuste. Tras el alta hospitalaria, el paciente de riesgo cardiaco debe seguir siendo vigilado estrechamente y la medicaci\u00f3n debe restablecerse a un equilibrio cr\u00f3nico.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Filipovic M, et al: Evaluaci\u00f3n y terapia cardiaca perioperatoria en el contexto de la cirug\u00eda no cardiaca. Actualizaci\u00f3n 2008. Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938.<\/li>\n
  2. Fleisher LA, et al: ACC\/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): Desarrollado en colaboraci\u00f3n con la Sociedad Americana de Ecocardiograf\u00eda, la Sociedad Americana de Cardiolog\u00eda Nuclear, la Sociedad del Ritmo Cardiaco, la Sociedad de Anestesi\u00f3logos Cardiovasculares, la Sociedad de Angiograf\u00eda e Intervenciones Cardiovasculares, la Sociedad de Medicina y Biolog\u00eda Vascular y la Sociedad de Cirug\u00eda Vascular. Circulation 2007; 116: 1971-1996.<\/li>\n
  3. Fleisher LA, et al: 2014 ACC\/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130: 2215-2245.<\/li>\n
  4. Kristensen SD, et al: 2014 ESC\/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431.<\/li>\n
  5. Devereaux PJ, Sessler DI: Complicaciones cardiacas en pacientes sometidos a cirug\u00eda mayor no cardiaca. N Engl J Med 2015; 373: 2258-2269.<\/li>\n
  6. Filipovic M, Korte W, Rickli H: Tratamiento perioperatorio de la coagulaci\u00f3n: anticoagulantes orales “antiguos” y “nuevos”. Medicina cardiovascular 2015; 18: 340-343.<\/li>\n
  7. Koenig-Oberhuber V, Filipovic M: Nuevos f\u00e1rmacos antiplaquetarios y nuevos anticoagulantes orales. Br J Anesth 2016; 117 Suppl 2: ii74-ii84.<\/li>\n
  8. Filipovic M, Korte W, Rickli H: Profilaxis de la trombosis y terapia antitromb\u00f3tica periintervencionista en el Hospital Cantonal de San Gall. 6\u00aa edici\u00f3n. 2016. www.kardiologie.kssg.ch\/home\/aerzte_fachpersonen\/thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-antithrombotische-t.html.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2017; 12(1): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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