{"id":340372,"date":"2017-02-04T01:00:00","date_gmt":"2017-02-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/eleccion-del-tratamiento-optimo\/"},"modified":"2017-02-04T01:00:00","modified_gmt":"2017-02-04T00:00:00","slug":"eleccion-del-tratamiento-optimo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/eleccion-del-tratamiento-optimo\/","title":{"rendered":"Elecci\u00f3n del tratamiento \u00f3ptimo"},"content":{"rendered":"

La cirug\u00eda de varices con extirpaci\u00f3n de la vena safena sigue siendo una parte importante del espectro de tratamiento de las varices y es preferible a los procedimientos endovenosos para algunas formas de varices. M\u00e1s de 15 a\u00f1os despu\u00e9s de la introducci\u00f3n de los procedimientos con cat\u00e9ter endoluminal para el tratamiento de la insuficiencia venosa troncal, los m\u00e9todos de ablaci\u00f3n t\u00e9rmica se han establecido como el est\u00e1ndar en el tratamiento de la enfermedad varicosa, pero el desarrollo en el campo de las t\u00e9cnicas endovenosas a\u00fan no ha concluido. Es necesario que otros estudios prospectivos sobre terapias endovenosas aporten datos a largo plazo sobre las tasas de recanalizaci\u00f3n, la mejora de los s\u00edntomas cl\u00ednicos y la calidad de vida en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda cl\u00e1sica. El reto consiste en adaptar de forma \u00f3ptima el tratamiento de la afecci\u00f3n varicosa a las necesidades del paciente mediante la selecci\u00f3n de m\u00e9todos o combinaciones terap\u00e9uticas adecuadas. <\/strong><\/p>\n

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La varicosis con el da\u00f1o secundario de la insuficiencia venosa cr\u00f3nica es una de las enfermedades m\u00e1s comunes en el mundo occidental, con una prevalencia del 6-23%. El Estudio de Venas de Bonn de 2003 demostr\u00f3 que uno de cada cinco hombres y una de cada tres mujeres padecen varices. La varicosis primaria es una enfermedad degenerativa de la pared venosa o de las venas. -v\u00e1lvulas en el sistema venoso superficial de las piernas. La etiolog\u00eda exacta no se comprende del todo. Bajo la influencia de diversos factores (por ejemplo, predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, ortostatismo, embarazo, uso de anticonceptivos), se desarrollan varices de gravedad variable. Los objetivos de la terapia de las varices son – aparte de la ganancia en calidad de vida y un efecto cosm\u00e9tico que no debe descuidarse – la regresi\u00f3n de las molestias relacionadas con la varicosis, una prevenci\u00f3n de la progresi\u00f3n de la enfermedad venosa mediante la eliminaci\u00f3n del reflujo superficial y la prevenci\u00f3n de una \u00falcera de pierna.<\/p>\n

Las opciones terap\u00e9uticas incluyen medidas conservadoras (terapia de compresi\u00f3n, drenaje linf\u00e1tico, activaci\u00f3n de la bomba musculocut\u00e1nea, etc.) y quir\u00fargicas-intervencionistas (cirug\u00eda cl\u00e1sica, ablaci\u00f3n endovenosa, valvuloplastia, escleroterapia).<\/p>\n

Funcionamiento cl\u00e1sico<\/h2>\n

La operaci\u00f3n cl\u00e1sica de varices con crossectom\u00eda, extirpaci\u00f3n venosa, flebectom\u00eda y ligadura de perforantes resp. -La exhairesis, que suele realizarse bajo anestesia general, pero tambi\u00e9n bajo anestesia regional o local, interrumpe el circuito de recirculaci\u00f3n patol\u00f3gico y conduce a la normalizaci\u00f3n de la hemodin\u00e1mica venosa. El objetivo de la crossectom\u00eda inguinal es reparar la vena safena magna con la ligadura de todas las ramas tributarias en la ingle hasta la vena femoral com\u00fan y la ligadura de cualquier rama tributaria separada en la vena profunda. Tras colocar la vena troncal insuficiente en la vena profunda, se realiza el stripping (inverso) hasta el punto distal de insuficiencia. Las venas perforantes insuficientes diagnosticadas adicionalmente deben bloquearse o exhalarse. El alcance y la necesidad de la ligadura de las venas perforantes para prevenir la recurrencia son controvertidos. Las ramas laterales varicosas existentes que molestan desde el punto de vista est\u00e9tico y funcional se extirpan adicionalmente con ganchos de flebectom\u00eda como parte de la anestesia general de la cirug\u00eda cl\u00e1sica de varices o con anestesia tumescente o local como complemento de otro procedimiento terap\u00e9utico en uno o dos lados. El \u00e9xito de la cirug\u00eda quir\u00fargica de varices, con una tasa de cierre de la vena safena del 97,2% en el postoperatorio inmediato y del 95,2% al cabo de un a\u00f1o, representa el valor de referencia para otros procedimientos terap\u00e9uticos. En el caso de las recidivas, debe distinguirse si se trata de un error t\u00e9cnico, una neovascularizaci\u00f3n o una progresi\u00f3n de la enfermedad subyacente.<\/p>\n

Valvuloplastia externa<\/h2>\n

Otro procedimiento quir\u00fargico que preserva la vena y es especialmente adecuado para la enfermedad venosa troncular en fase inicial (Hach I) es la reconstrucci\u00f3n de la v\u00e1lvula del orificio o la intervenci\u00f3n valvular a lo largo del tronco de la vena safena magna mediante valvuloplastia extraluminal. Se exponen las secciones venosas afectadas y a continuaci\u00f3n se reduce el calibre del vaso mediante un parche de pl\u00e1stico en el sentido de un “anillado”.<\/p>\n

Procedimientos de terapia endoluminal<\/h2>\n

Con el objetivo de ser menos invasivos, evitar la anestesia general mediante el uso de anestesia tumescente o local y acortar la convalecencia, en los \u00faltimos a\u00f1os se han establecido procedimientos endovenosos guiados por ecograf\u00eda que inducen t\u00e9rmica, qu\u00edmica y\/o mec\u00e1nicamente la flebitis del segmento venoso a tratar (normalmente una vena troncal) sin necesidad de realizar una crossectom\u00eda quir\u00fargica.<\/p>\n

En la mayor\u00eda de los procedimientos endoluminales, se introduce una sonda de cat\u00e9ter por v\u00eda percut\u00e1nea en el punto distal de la insuficiencia bajo gu\u00eda ecogr\u00e1fica, bien directamente o a trav\u00e9s de una vaina, aproximadamente 1,5-2 cm distal a la cresta o arteria. situado en la desembocadura de la vena troncular. Los procedimientos de ablaci\u00f3n t\u00e9rmica requieren anestesia tumescente para proteger el tejido circundante. Para ello, debe reducirse la distancia entre la vena y la piel o la zona cut\u00e1nea inyectando l\u00edquido tumescente por v\u00eda intrafacial, si es posible. se puede aumentar la superficie de la fascia muscular.<\/p>\n

Ablaci\u00f3n t\u00e9rmica endovenosa<\/h2>\n

Ablaci\u00f3n endoluminal por radiofrecuencia: <\/strong>Actualmente existen dos cat\u00e9teres competidores para la terapia endoluminal por radiofrecuencia: el VNUS-Closure-Fast\u00ae<\/sup> y el cat\u00e9ter RFITT\/F-care\u00ae<\/sup>. Con el VNUS-Closure-Fast\u00ae<\/sup>, una pieza terminal de 7 cm de longitud se calienta a 120\u00b0 con energ\u00eda de radiofrecuencia. En este caso, el tratamiento de las secciones venosas no se realiza mediante una retracci\u00f3n continua, sino segmentariamente; en comparaci\u00f3n con el modelo predecesor VNUS-Closure\u00ae<\/sup>, se produce una mayor entrega de energ\u00eda a la pared venosa. Se consigue una tasa de cierre primario (oclusi\u00f3n de la vena safena) del 99% tres d\u00edas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n, y es del 95,2% al cabo de un a\u00f1o.<\/p>\n

En la termoterapia inducida por radiofrecuencia (RFITT\/F-care\u00ae<\/sup>), se coloca un cat\u00e9ter bipolar cerca de la crosse bajo control d\u00faplex. Bajo una retracci\u00f3n continua, la vena se calienta y se cierra bajo control de impedancia a trav\u00e9s de la corriente de alta frecuencia. Las tasas de cierre son similares.<\/p>\n

Terapia l\u00e1ser endoluminal:<\/strong> En este m\u00e9todo, que tambi\u00e9n se realiza bajo anestesia tumescente perivenosa, la punta de la sonda de un cable de fibra \u00f3ptica se hace avanzar desde la regi\u00f3n distal al orificio de la vena troncular mediante punci\u00f3n o exposici\u00f3n de la vena troncular bajo gu\u00eda ecogr\u00e1fica. Posteriormente, la vena se calienta radialmente con energ\u00eda l\u00e1ser a temperaturas de hasta 120\u00b0 y se consigue da\u00f1ar t\u00e9rmicamente la pared de la vena. Esto provoca la contracci\u00f3n de la variz y la formaci\u00f3n de una oclusi\u00f3n tromb\u00f3tica. La eficacia de la oclusi\u00f3n depende de la energ\u00eda utilizada (julios) y del di\u00e1metro de la vena. La aplicaci\u00f3n de la energ\u00eda l\u00e1ser puede ser pulsada o continua. Las tasas de cierre primario con el l\u00e1ser de diodo avanzado que irradia una longitud de onda de 1470 nm son del 98% tras la intervenci\u00f3n a los tres d\u00edas; al cabo de un a\u00f1o, el 94% de las venas tronculares est\u00e1n cerradas.<\/p>\n

Ablaci\u00f3n endovenosa no t\u00e9rmica con cat\u00e9ter<\/h2>\n

Las ventajas decisivas de estos procedimientos son la ausencia de necesidad de anestesia o tumescencia pervenosa y, por tanto, la viabilidad de realizarlos bajo anestesia local pura en el lugar de punci\u00f3n de la vena.<\/p>\n

Escleroterapia con espuma asistida por cat\u00e9ter endoluminal:<\/strong> En la escleroterapia con espuma asistida por cat\u00e9ter endoluminal, se coloca un cat\u00e9ter tipo Fogarty a trav\u00e9s de una vaina. Tras la expansi\u00f3n de un globo que impide la salida proximal de la espuma esclerosante, se aplica polidocanol al 0,25-3% en forma de espuma directamente en la zona del orificio y retray\u00e9ndose hacia el tronco de la vena. El di\u00e1metro de la vena y la cantidad m\u00e1xima recomendada de espuma limitan el procedimiento, con una tasa de recidiva relativamente alta (alrededor del 20% al cabo de tres a\u00f1os).<\/p>\n

Escleroterapia endoluminal con cat\u00e9ter mecanoqu\u00edmico:<\/strong> El procedimiento ClariVein\u00ae<\/sup> es una escleroterapia mec\u00e1nica en la que la punta doblada del cat\u00e9ter gira a lo largo de la pared de la vena con retracci\u00f3n a aproximadamente 3500 rpm y desencadena el espasmo y el da\u00f1o de la vena. Cuando el polidocanol l\u00edquido se aplica al mismo tiempo, se distribuye y provoca la oclusi\u00f3n permanente de la vena (tasa de oclusi\u00f3n al cabo de tres d\u00edas del 99%, al cabo de un a\u00f1o del 94%).<\/p>\n

Pegamento venoso: <\/strong>El pegamento venoso (VenaSeal\u00ae<\/sup>) es el \u00faltimo procedimiento endovenoso con cat\u00e9ter en el que se administra cianoacrilato a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter bajo gu\u00eda ecogr\u00e1fica y compresi\u00f3n. Con unas tasas de oclusi\u00f3n primaria elevadas, hasta ahora hay pocos datos sobre la evoluci\u00f3n tard\u00eda (tasa de oclusi\u00f3n al cabo de un a\u00f1o del 92%).<\/p>\n

Escleroterapia<\/h2>\n

La escleroterapia qu\u00edmica de las varices tambi\u00e9n se basa en el da\u00f1o local del endotelio con el objetivo de la fibrosis y la obliteraci\u00f3n permanente de la vena enferma. La inyecci\u00f3n de esclerosante l\u00edquido o en espuma (a menudo polidocanol 0,25-3%) es la primera opci\u00f3n para las varices reticulares o las ara\u00f1as vasculares. La escleroterapia con espuma tambi\u00e9n es una opci\u00f3n terap\u00e9utica con buena tolerabilidad para el tratamiento de las \u00falceras de las piernas (escleroterapia de las varices en la zona de la \u00falcera) o de las varices de dif\u00edcil acceso con otros m\u00e9todos terap\u00e9uticos (por ejemplo, las varices pudendas o vulvares). Dado que el volumen m\u00e1ximo recomendado de espuma que puede aplicarse (aprox. 10 ml por aplicaci\u00f3n), la escleroterapia con espuma alcanza sus l\u00edmites a partir de un di\u00e1metro venoso de 8 mm. Las tasas de cierre del tratamiento de las venas tronculares son inferiores a las de la cirug\u00eda y los procedimientos endoluminales (tasa de oclusi\u00f3n a los tres d\u00edas del 98%, pero s\u00f3lo del 83% al cabo de un a\u00f1o).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Todos los procedimientos para el tratamiento de la varicosis tienen su justificaci\u00f3n. El reto en el tratamiento moderno de las varices es -adem\u00e1s de un diagn\u00f3stico exacto con ecograf\u00eda d\u00faplex del sistema venoso superficial y profundo- encontrar la terapia adecuada al estadio y \u00f3ptimamente adaptada a las necesidades del paciente (tambi\u00e9n son posibles las combinaciones) y aplicarla correctamente en cuanto al momento.<\/p>\n

Adem\u00e1s, hay que tener en cuenta los aspectos actuales de facturaci\u00f3n y pago a la hora de elegir el procedimiento. Tambi\u00e9n en este caso se aplica la operaci\u00f3n cl\u00e1sica con respecto al DRG resp. Tarifa TARMED como referencia. Desde 2016, el seguro de enfermedad obligatorio reembolsa ahora los procedimientos t\u00e9rmicos endovenosos (terapia con l\u00e1ser y radiofrecuencia) como art\u00edculos an\u00e1logos en el sector ambulatorio. Sin embargo, la fijaci\u00f3n definitiva de las tarifas influir\u00e1 en la elecci\u00f3n del procedimiento como muy pronto en 2017, con la revisi\u00f3n general de la estructura de tarifas para pacientes ambulatorios.<\/p>\n

\nPara saber m\u00e1s:<\/p>\n

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  • Rabe E, et al: Bonner Venenstudie der Gesellschaft f\u00fcr Phlebologie – Epidemische Untersuchung zur H\u00e4ufigkeit von chronischen Venenerkrankungen in der st\u00e4dtischen und l\u00e4ndlichen Wohnbev\u00f6lkerung. Flebolog\u00eda 2003; 32: 1-14.<\/li>\n
  • N\u00fcllen H, Noppeney T: Diagn\u00f3stico y tratamiento de las varices: Parte 1: definici\u00f3n, epidemiolog\u00eda, etiolog\u00eda, clasificaci\u00f3n, aspectos cl\u00ednicos, diagn\u00f3stico e indicaciones. Cirujano 2010; 81: 1035-1044.<\/li>\n
  • Wittens C, et al: Elecci\u00f3n del editor – Tratamiento de la enfermedad venosa cr\u00f3nica: Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la Sociedad Europea de Cirug\u00eda Vascular (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 678-737.<\/li>\n
  • Almeida JI, et al: Radiofrequency endovenous ClosureFAST versus laser ablation for the treatment of great saphenous reflux: a multicenter, single-blinded, randomized study (RECOVERY study). J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 752-759.<\/li>\n
  • Pannier F, et al: Ablaci\u00f3n endovenosa con l\u00e1ser de las venas safenas mayores mediante un l\u00e1ser de diodo de 1470 nm y la fibra radial e seguimiento despu\u00e9s de seis meses. Flebolog\u00eda 2011; 26: 35-39.<\/li>\n
  • Milleret R, et al: Ablaci\u00f3n de la vena safena magna con inyecci\u00f3n de vapor: resultados de un estudio multic\u00e9ntrico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 391-396.<\/li>\n
  • Elias S, Raines JK: Ablaci\u00f3n endovenosa tumescente mecanoqu\u00edmica: resultados finales del ensayo cl\u00ednico inicial. Flebolog\u00eda 2012; 27: 67-72.<\/li>\n
  • Rabe E, et al: Directrices europeas para la escleroterapia en trastornos venosos cr\u00f3nicos. Flebolog\u00eda 2013; 29(6): 338-354.<\/li>\n
  • Rasmussen LH, et al: Ensayo cl\u00ednico aleatorizado que compara la ablaci\u00f3n endovenosa con l\u00e1ser, la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia, la escleroterapia con espuma y la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica para las varices safenas grandes. Br J Surg 2011; 98: 1079-1087.<\/li>\n
  • Kalodiki E, et al: Resultados a largo plazo de un ensayo controlado aleatorizado sobre la escleroterapia con espuma guiada por ecograf\u00eda combinada con ligadura safenofemoral frente a la cirug\u00eda est\u00e1ndar para las varices. J Vasc Surg 2012; 55: 451-457.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nCARDIOVASC 2016; 15(4): 21-23
    \nPR\u00c1CTICA GP 2017; 12(1): 27-30<\/em>
    \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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