{"id":340404,"date":"2017-01-19T02:00:00","date_gmt":"2017-01-19T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/retos-y-oportunidades-en-pacientes-de-edad-avanzada\/"},"modified":"2017-01-19T02:00:00","modified_gmt":"2017-01-19T01:00:00","slug":"retos-y-oportunidades-en-pacientes-de-edad-avanzada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/retos-y-oportunidades-en-pacientes-de-edad-avanzada\/","title":{"rendered":"Retos y oportunidades en pacientes de edad avanzada"},"content":{"rendered":"

A pesar de la evoluci\u00f3n demogr\u00e1fica conocida, en la actualidad sabemos muy poco con respecto a los pacientes ancianos o incluso muy ancianos sobre si podemos adaptar e individualizar la radioterapia (RT) y c\u00f3mo hacerlo, especialmente si forma parte de un concepto de terapia multimodal. Los cribados como el G8 pueden ser \u00fatiles para detectar la mayor “vulnerabilidad” de un paciente mayor en una fase temprana. La cooperaci\u00f3n interdisciplinar y la estrecha implicaci\u00f3n del paciente y su familia en los procesos de toma de decisiones son la base de los conceptos de terapia sostenible. Los nuevos avances t\u00e9cnicos en radiooncolog\u00eda abren muy buenas opciones, especialmente para el grupo de pacientes de edad avanzada y con comorbilidades relevantes, de modo que tambi\u00e9n se pueden perseguir enfoques curativos.<\/strong><\/p>\n

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El fen\u00f3meno del envejecimiento de la poblaci\u00f3n se observa en todos los pa\u00edses desarrollados: En Suiza, la esperanza de vida media aument\u00f3 en 5,1 a\u00f1os hasta los 85,2 a\u00f1os para las mujeres y hasta en 7,6 a\u00f1os hasta los 81,0 a\u00f1os para los hombres entre 1984 y 2014. Dado que la incidencia de muchas entidades tumorales aumenta con la edad, debemos suponer que veremos un mayor n\u00famero absoluto de casos de c\u00e1ncer en el futuro. En EE.UU., se prev\u00e9 que el n\u00famero de casos de c\u00e1ncer aumente un 45% entre 2010 y 2030, y este incremento se producir\u00e1 casi exclusivamente en el grupo de edad >65 a\u00f1os [1]. Existen diferencias entre los sexos: En el caso de los hombres, se describe que la tasa de enfermedad en el grupo de edad designado en Suiza es casi el doble que la de las mujeres, mientras que la situaci\u00f3n es exactamente la contraria en el caso de los pacientes de <55 a\u00f1os [2].<\/p>\n

\u00bfSon \u00fatiles las evaluaciones?<\/h2>\n

La cuesti\u00f3n de cu\u00e1ndo un paciente es un anciano a\u00fan no se ha definido de forma vinculante. Los geriatras suelen elegir el l\u00edmite de edad de 70 a\u00f1os porque se supone que las personas de esta edad pueden tener una vulnerabilidad mayor por t\u00e9rmino medio. Sin embargo, sabemos que la edad biol\u00f3gica de una persona puede diferir significativamente de su edad cronol\u00f3gica. Un estudio realizado el a\u00f1o pasado mostr\u00f3 una variaci\u00f3n de la edad biol\u00f3gica de 28 a 61 a\u00f1os en personas de 38 a\u00f1os [3]. Por lo tanto, a menudo no es f\u00e1cil decidir si se debe suponer que un paciente “mayor” tiene un riesgo individualmente mayor de sufrir efectos secundarios relevantes debido a la terapia oncol\u00f3gica. Las evaluaciones geri\u00e1tricas pueden ayudar a recopilar par\u00e1metros objetivos y relevantes sobre la funci\u00f3n y la cognici\u00f3n, pero consumen mucho tiempo y, por lo tanto, son inadecuadas para su uso inespec\u00edfico en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria para todos los pacientes de un grupo de edad definido. Por ello, la Sociedad Internacional de Oncolog\u00eda Geri\u00e1trica (SIOG) recomienda el uso de herramientas de cribado, adem\u00e1s del registro del estado funcional y las comorbilidades, que pueden dar indicaciones sobre si un paciente podr\u00eda beneficiarse de una evaluaci\u00f3n detallada. Debido a su alta sensibilidad para detectar la fragilidad, el G8 (Tab. 1<\/strong> ) tiene una prioridad ligeramente superior a otras evaluaciones breves [4].<\/p>\n

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\u00bfY las pruebas?<\/h2>\n

Otro problema con respecto a las decisiones terap\u00e9uticas en pacientes de edad avanzada es la falta de pruebas, porque los estudios suelen excluir sistem\u00e1ticamente a estos pacientes. Un estudio de 2015 mostr\u00f3 que en el 47% de todos los pacientes de una cl\u00ednica de oncolog\u00eda radioter\u00e1pica de Seattle, las decisiones de tratamiento deb\u00edan tomarse sin pruebas de nivel I basadas en ensayos aleatorizados [5]. La aplicabilidad directa de los resultados de estudios generados en poblaciones m\u00e1s j\u00f3venes a una poblaci\u00f3n de pacientes de mayor edad no es posible por muchas razones. Para numerosas entidades tumorales, se ha podido demostrar que la edad de los pacientes y la comorbilidad concomitante influyen: 1) el pron\u00f3stico de supervivencia, as\u00ed como el curso natural de la enfermedad; 2) la tolerabilidad de la radioterapia o del tratamiento multimodal en t\u00e9rminos de calidad de vida, morbilidad y mortalidad; 3) la eficacia de la radioterapia y la terapia multimodal en t\u00e9rminos de supervivencia y ausencia de recidiva; 4) la indicaci\u00f3n de nosotros los onc\u00f3logos y radioonc\u00f3logos [9 \u201311]. A continuaci\u00f3n, para las cuatro enfermedades tumorales m\u00e1s comunes, se dan ejemplos de c\u00f3mo la edad desempe\u00f1a un papel en las decisiones cl\u00ednicas actuales.<\/p>\n

Carcinoma de mama<\/h2>\n

En el carcinoma de mama, la radioterapia del resto de la mama, incluida la saturaci\u00f3n del lecho tumoral local (boost), reduce significativamente la tasa de recidiva local independientemente de la edad, aunque el riesgo absoluto de recidiva local tambi\u00e9n disminuye con el aumento de la edad. Por lo tanto, con el aumento de la edad y los par\u00e1metros favorables del pron\u00f3stico tumoral (por ejemplo, el tama\u00f1o del tumor, la gradaci\u00f3n), la influencia del control local y, por lo tanto, de la radioterapia local en la supervivencia se hace menor. Por lo tanto, la radioterapia debe evaluarse de forma cr\u00edtica en pacientes de edad avanzada sin factores de riesgo espec\u00edficos del tumor ni enfermedades concomitantes relevantes. La radiaci\u00f3n deber\u00eda hipofraccionarse en s\u00f3lo 20 en lugar de 25 sesiones de tratamiento. Del mismo modo, en pacientes mayores sin factores de riesgo, puede prescindirse de la saturaci\u00f3n del lecho tumoral. Otro enfoque para este grupo de riesgo podr\u00eda ser la irradiaci\u00f3n parcial de la mama; sin embargo, los resultados a largo plazo sobre esta cuesti\u00f3n a\u00fan est\u00e1n pendientes [12].<\/p>\n

Carcinoma de pr\u00f3stata<\/h2>\n

Los pacientes ancianos con comorbilidad de moderada a grave mueren muy raramente de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata si se detecta sin factores de riesgo (valor alto de PSA, puntuaci\u00f3n de Gleason alta, crecimiento m\u00e1s all\u00e1 de la c\u00e1psula) [13]. En este caso, una estrategia de “vigilancia activa” tiene sentido. Por otro lado, las pacientes de m\u00e1s edad con poca comorbilidad y un estadio tumoral de riesgo intermedio o alto se benefician de la radioterapia en combinaci\u00f3n con terapia hormonal (TH) a corto plazo. Para la comorbilidad grave, la ventaja de la TH en los grupos de riesgo intermedio y alto desaparece [14].<\/p>\n

Carcinoma de bronquio<\/h2>\n

En los pacientes ancianos con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico localmente avanzado, la RT tiene una alta prioridad, ya que estos pacientes suelen ser inoperables. La radioterapia y la quimioterapia simult\u00e1neas mejoran la supervivencia global pero se asocian a un aumento significativo de la toxicidad aguda. En pacientes seleccionados, la RT a\u00fan puede combinarse con quimioterapia concomitante a dosis bajas [15]. En un estudio japon\u00e9s, la esperanza de vida mejor\u00f3 significativamente con el tratamiento combinado, sin que aumentara la mortalidad relacionada con la terapia.<\/p>\n

C\u00e1ncer rectal<\/h2>\n

En el c\u00e1ncer rectal, la radioterapia preoperatoria mejora la tasa de recidiva locorregional independientemente del estadio tumoral y tambi\u00e9n de la edad. Por ello, en pacientes de edad avanzada con un estado funcional muy bueno, no debe prescindirse de la terapia multimodal sin una buena raz\u00f3n [16]. Sin embargo, si existen comorbilidades relevantes, debe optarse por un procedimiento diferenciado, que bien puede permitir prescindir de una resecci\u00f3n rectal en caso de remisi\u00f3n cl\u00ednica completa tras radio(quimio)terapia en la resonancia magn\u00e9tica y rectoscopia. En la cl\u00ednica, se utiliza la radioquimioterapia combinada (45-50 Gy en fracciones de 1,8 Gy combinada con capecitabina p.o.) para los tumores localmente avanzados o, alternativamente, el r\u00e9gimen corto consistente en 5 sesiones de 5 Gy cada una, que deber\u00eda preferirse en pacientes de edad avanzada con el mismo resultado oncol\u00f3gico y una calidad de vida comparable [17].<\/p>\n

Importancia de la radioterapia de precisi\u00f3n en el paciente anciano<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, los avances t\u00e9cnicos y metodol\u00f3gicos en radiooncolog\u00eda permiten concentrar la dosis de radiaci\u00f3n en el tumor preservando el tejido normal circundante. La radioterapia estereot\u00e1ctica en la zona del tronco corporal (SBRT) agrupa estos avances t\u00e9cnicos y permite una radiaci\u00f3n tumoral altamente precisa en unas pocas sesiones de tratamiento. Esta terapia es especialmente adecuada para pacientes de edad avanzada debido a su perfil de toxicidad favorable, la ausencia de invasividad y la corta duraci\u00f3n del tratamiento ambulatorio.<\/p>\n

En el CPNM estadio I, la SBRT ya ocupa un lugar firme en las directrices internacionales (ESMO, NCCN) cuando la resecci\u00f3n quir\u00fargica con colgajo no es posible con seguridad debido a la edad y las comorbilidades. La SBRT puede utilizarse con seguridad y eficacia incluso en pacientes de >80 a\u00f1os: En >300 pacientes con una mediana de edad de 79-85 a\u00f1os, no se ha producido ni una sola toxicidad de grado V inducida por la SBRT y se han observado toxicidades de grado III-IV en <3% de los pacientes. La muy buena tolerabilidad combinada con un elevado control tumoral local han conducido a una mejora significativa del pron\u00f3stico de estos pacientes con SBRT, a pesar de la edad avanzada o las comorbilidades [18]. En un an\u00e1lisis recientemente muy publicado de dos estudios de fase III, la SBRT se estableci\u00f3 incluso como una posible alternativa a la cirug\u00eda en la situaci\u00f3n operable. Tambi\u00e9n es significativo que estos excelentes resultados de la SBRT pudieran confirmarse fuera de estudios prospectivos en pa\u00edses de habla alemana en 582 pacientes [19].<\/p>\n

Aunque hasta ahora s\u00f3lo se dispone de pruebas tan elevadas para el CPNM en estadio inicial, esta experiencia puede extrapolarse sin duda si la terapia local se indica en general sobre la base de la evaluaci\u00f3n oncol\u00f3gica. En el contexto de las denominadas oligomet\u00e1stasis, la SBRT representa una terapia suave, no invasiva y localmente muy eficaz que se ha utilizado con \u00e9xito para las met\u00e1stasis de pulm\u00f3n, h\u00edgado, suprarrenales y ganglios linf\u00e1ticos [20]. Actualmente se est\u00e1n evaluando cient\u00edficamente otras indicaciones como la radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica primaria del carcinoma de pr\u00f3stata, los tumores primarios de h\u00edgado y los peque\u00f1os carcinomas de c\u00e9lulas renales inoperables.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Smith BD, et al: Futuro de la incidencia del c\u00e1ncer en Estados Unidos: cargas sobre una naci\u00f3n que envejece y cambia. J Clin Oncol 2009; 27(17): 2758-2765.<\/li>\n
  2. Oficina Federal de Estad\u00edstica (OFS), Instituto Nacional de Epidemiolog\u00eda y Registro del C\u00e1ncer (NICER), Registro Suizo de C\u00e1ncer Infantil (SCRC). Informe suizo sobre el c\u00e1ncer 2015. Situaci\u00f3n y evoluci\u00f3n. Neuch\u00e2tel 2016.<\/li>\n
  3. Belsky DW, et al: Cuantificaci\u00f3n del envejecimiento biol\u00f3gico en adultos j\u00f3venes. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A  2015; 112 (30): E4104-E4110.<\/li>\n
  4. Decoster L, et al: Herramientas de detecci\u00f3n de problemas de salud multidimensionales que justifican una evaluaci\u00f3n geri\u00e1trica en pacientes mayores con c\u00e1ncer: una actualizaci\u00f3n de las recomendaciones de la SIOG. Ann Oncol 2015; 26: 288-300.<\/li>\n
  5. Apisarnthanarax S, et al: Aplicabilidad de los ensayos aleatorios en oncolog\u00eda radioter\u00e1pica a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual. C\u00e1ncer 2013; 119(16): 3092-3099.<\/li>\n
  6. Poortmans PM, et al: Irradiaci\u00f3n mamaria interna y supraclavicular medial en el c\u00e1ncer de mama. N Engl J Med 2015; 373(4): 317-327.<\/li>\n
  7. Whelan TJ, et al: Irradiaci\u00f3n ganglionar regional en el c\u00e1ncer de mama en estadio inicial. N Engl J Med 2015; 373(4): 307-316.<\/li>\n
  8. Bradley JD, et al: Radioterapia conformada de dosis est\u00e1ndar frente a radioterapia conformada de dosis alta con carboplatino m\u00e1s paclitaxel concurrente y de consolidaci\u00f3n con o sin cetuximab para pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico en estadio IIIA o IIIB (RTOG 0617): un estudio de fase 3 aleatorizado y factorial de dos por dos. Lancet Oncol 2015; 16(2): 187-199.<\/li>\n
  9. Elomrani F, et al: Gesti\u00f3n del c\u00e1ncer de mama precoz en mujeres mayores: del cribado al tratamiento. C\u00e1ncer de mama (Dove Med Press) 2015; 7: 165-171.<\/li>\n
  10. Blanco R, et al: Una revisi\u00f3n del tratamiento de los pacientes ancianos con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico. Ann Oncol 2015; 26(3): 451-463.<\/li>\n
  11. Droz JP, et al: Tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en pacientes de edad avanzada: recomendaciones actualizadas de un grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Oncolog\u00eda Geri\u00e1trica. The Lancet Oncology 2014; 15(9): e404-414.<\/li>\n
  12. Vaidya JS, et al: Radioterapia intraoperatoria dirigida adaptada al riesgo frente a radioterapia de toda la mama para el c\u00e1ncer de mama: resultados a 5 a\u00f1os para el control local y la supervivencia global del ensayo aleatorizado TARGIT-A. Lancet 2014; 383(9917): 603-613.<\/li>\n
  13. Daskivich TJ, et al: Sobretratamiento de hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de bajo riesgo y comorbilidad significativa. C\u00e1ncer 2011; 117(10): 2058-2066.<\/li>\n
  14. Nguyen PL, et al: Radiaci\u00f3n con o sin 6 meses de terapia de supresi\u00f3n androg\u00e9nica en c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado de riesgo intermedio y alto: un an\u00e1lisis postrandomizaci\u00f3n por grupos de riesgo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 77(4): 1046-1052.<\/li>\n
  15. Atagi S, et al: Radioterapia tor\u00e1cica con o sin dosis bajas diarias de carboplatino en pacientes ancianos con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico: un ensayo aleatorizado, controlado y de fase 3 del Grupo de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica de Jap\u00f3n (JCOG0301). Lancet Oncol 2012; 13(7): 671-678.<\/li>\n
  16. Bhangu A, et al: Resultados de supervivencia de pacientes ancianos con c\u00e1ncer rectal operados y no operados: un an\u00e1lisis de Vigilancia, Epidemiolog\u00eda y Resultados Finales. Revista europea de oncolog\u00eda quir\u00fargica : la revista de la Sociedad Europea de Oncolog\u00eda Quir\u00fargica y la Asociaci\u00f3n Brit\u00e1nica de Oncolog\u00eda Quir\u00fargica 2014; 40(11): 1510-1516.<\/li>\n
  17. Guckenberger M, et al.: Comparaci\u00f3n de la radioterapia preoperatoria de corta duraci\u00f3n y la radioquimioterapia de larga duraci\u00f3n para el c\u00e1ncer de recto localmente avanzado. Strahlentherapie und Onkologie : Organ der Deutschen R\u00f6ntgengesellschaft  [et al] 2012; 188(7): 551-557.<\/li>\n
  18. Haasbeek CJ, et al: C\u00e1ncer de pulm\u00f3n en estadios iniciales en pacientes de edad avanzada: un estudio basado en la poblaci\u00f3n sobre los cambios en los patrones de tratamiento y la supervivencia en los Pa\u00edses Bajos. Ann Oncol 2012; 23(10): 2743-2747.<\/li>\n
  19. Guckenberger M, et al.: Seguridad y eficacia de la radioterapia corporal estereot\u00e1ctica para el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico en estadio i en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual: un an\u00e1lisis de patrones de atenci\u00f3n y resultados. J Thorac Oncol 2013; 8(8): 1050-1058.<\/li>\n
  20. Widder J, et al: Oligomet\u00e1stasis pulmonares: \u00bfmetastasectom\u00eda o radioterapia ablativa estereot\u00e1ctica? Radiother Oncol 2013; 107(3): 409-413.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2016; 4(7-8): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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