{"id":340461,"date":"2016-12-28T01:00:00","date_gmt":"2016-12-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-quirurgico-de-la-incontinencia-urinaria-en-mujeres-y-hombres\/"},"modified":"2016-12-28T01:00:00","modified_gmt":"2016-12-28T00:00:00","slug":"tratamiento-quirurgico-de-la-incontinencia-urinaria-en-mujeres-y-hombres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-quirurgico-de-la-incontinencia-urinaria-en-mujeres-y-hombres\/","title":{"rendered":"Tratamiento quir\u00fargico de la incontinencia urinaria en mujeres y hombres"},"content":{"rendered":"

La incontinencia urinaria es frecuente y a menudo no se reconoce el nivel de sufrimiento. La incontinencia urinaria debe des-tabooizarse a\u00fan m\u00e1s. La incontinencia urinaria debe aclararse de forma racional y tratarse principalmente de forma conservadora. Los procedimientos quir\u00fargicos para la incontinencia urinaria son eficaces y agradecidos. <\/strong><\/p>\n

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La incontinencia urinaria es cualquier forma de p\u00e9rdida involuntaria de orina, y se denomina enfermedad cuando causa problemas sociales o higi\u00e9nicos al paciente [1]. Epidemiol\u00f3gicamente, la incontinencia es dif\u00edcil de registrar porque sigue siendo un tema tab\u00fa. Se calcula que en Suiza unas 400.000 mujeres y hombres padecen incontinencia urinaria. En la poblaci\u00f3n mayor de 65 a\u00f1os, se calcula que el 15% de las mujeres y el 10% de los hombres sufren incontinencia.<\/p>\n

En la incontinencia sintom\u00e1tica, debe obtenerse un historial exhaustivo y un estado completo para distinguir entre las distintas formas de incontinencia. Tambi\u00e9n incluye la exclusi\u00f3n de una infecci\u00f3n urinaria, una determinaci\u00f3n de orina residual y una cistoscopia. Para un mayor esclarecimiento racional, ayuda un examen urodin\u00e1mico concluyente [2]. Una vez determinada la forma de incontinencia, puede iniciarse una terapia conservadora adecuada, que suele consistir en fisioterapia del suelo p\u00e9lvico y terapia farmacol\u00f3gica. Si la terapia conservadora no mejora los s\u00edntomas, se puede valorar la cirug\u00eda.<\/p>\n

El concepto de terapia quir\u00fargica se orienta principalmente hacia la etiolog\u00eda subyacente de la incontinencia. La tabla 1<\/strong> muestra las diferentes formas de incontinencia con sus causas, s\u00edntomas y opciones de tratamiento.<\/p>\n

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Incontinencia de esfuerzo<\/h2>\n

La incontinencia de esfuerzo est\u00e1 causada por un cierre inadecuado de la uretra, que se manifiesta en situaciones en las que aumenta la presi\u00f3n intraabdominal. Lo normal es que esto ocurra al toser o re\u00edr; en las formas m\u00e1s graves, las p\u00e9rdidas de orina se producen ya al subir escaleras y, en la forma m\u00e1s severa, incluso en reposo. En los pacientes masculinos, la prostatectom\u00eda radical es la causa m\u00e1s com\u00fan de debilidad del suelo p\u00e9lvico; en las mujeres, es la disminuci\u00f3n del tono muscular del suelo p\u00e9lvico relacionada con la edad o el parto. As\u00ed pues, el tratamiento quir\u00fargico de la incontinencia de esfuerzo comienza con el apoyo mec\u00e1nico del suelo p\u00e9lvico.<\/p>\n

Agentes aumentadores de volumen: <\/strong>Puede conseguirse una mejora a corto plazo de la funci\u00f3n del esf\u00ednter con agentes aumentadores de volumen. Se aplican por v\u00eda submucosa en la zona del esf\u00ednter durante la uretrocistoscopia para formar un acolchado uretral. Como el efecto s\u00f3lo dura una media de tres meses, s\u00f3lo es una opci\u00f3n para los pacientes que s\u00f3lo buscan una mejor\u00eda temporal de los s\u00edntomas o que no son operables debido a enfermedades secundarias [2]. Este m\u00e9todo no es adecuado para los hombres que se han sometido a una prostatectom\u00eda porque el lugar de la inyecci\u00f3n se encuentra en la zona de la anastomosis vesicouretral, que suele presentar cicatrices.<\/p>\n

Eslingas:<\/strong> Tanto en mujeres como en hombres, puede insertarse un pilar artificial dorsalmente de la uretra mediante una inserci\u00f3n m\u00ednimamente invasiva del cabestrillo para mejorar el mecanismo de cierre uretral.<\/p>\n

En las mujeres, la cinta uretral retrop\u00fabica sin tensi\u00f3n (“Tension-free Vaginal Tape” [TVT]) es la m\u00e1s utilizada y consigue una tasa de continencia del 75% [3]. Se utiliza una aguja roma para introducir los dos extremos de una cinta de polipropileno entre la vejiga y la s\u00ednfisis desde la vagina. Alternativamente, el cabestrillo puede introducirse a trav\u00e9s del agujero obturador,<\/em> lo que equivale a una TVT transobturadora. Con este m\u00e9todo, sin embargo, las pacientes sufren m\u00e1s a menudo dolor p\u00e9lvico postoperatorio que con la TVP retrop\u00fabica, pero el riesgo de perforaci\u00f3n vesical es menor [2]. El tiempo de hospitalizaci\u00f3n para estos procedimientos es corto y pueden realizarse incluso a una edad avanzada.<\/p>\n

En los hombres, existen dos conceptos para mejorar la continencia utilizando un arn\u00e9s. Un enfoque se basa en la compresi\u00f3n uretral, que aumenta la resistencia uretral y mejora as\u00ed la continencia. El segundo enfoque pretende reposicionar la uretra bulbar. Adem\u00e1s, existen sistemas de arneses que pueden volver a tensarse en caso de continencia insuficiente tras la cirug\u00eda, que se denominan entonces arneses ajustables. Sin embargo, \u00e9stas muestran una mayor tasa de infecci\u00f3n. Las tasas de \u00e9xito de los distintos sistemas de cabestrillo son comparables y se sit\u00faan en torno al 50-75% [4\u20136].<\/p>\n

En el Hospital Cantonal de Winterthur utilizamos en los hombres la suspensi\u00f3n bulbouretral desarrollada por el profesor Hubert John en 2002, para la que se realiza una urodin\u00e1mica con medici\u00f3n de la presi\u00f3n uretral intraoperatoria y se reajusta en consecuencia (Fig. 1A y B)<\/strong>. El principio de acci\u00f3n se basa en la reducci\u00f3n de la uretra sin ejercer compresi\u00f3n sobre ella. La tasa de \u00e9xito de esta t\u00e9cnica es del 74% [7\u201310]. S\u00f3lo un 15% de los hombres siguen necesitando la creaci\u00f3n de un esf\u00ednter artificial tras esta t\u00e9cnica de cabestrillo, lo que sigue siendo t\u00e9cnicamente posible, pero en el 85% de estos hombres la micci\u00f3n espont\u00e1nea puede preservarse sin implantaci\u00f3n de material extra\u00f1o significativo.<\/p>\n

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Esf\u00ednter artificial:<\/strong> Como alternativa a las t\u00e9cnicas de esparadrapo, existe la posibilidad de implantar un esf\u00ednter AMS. Suele ser la primera opci\u00f3n en caso de incontinencia grave tras una prostatectom\u00eda radical o una peque\u00f1a radioterapia p\u00e9lvica, pero tambi\u00e9n se utiliza en mujeres. Consta de un manguito periuretral inflable, un globo regulador de la presi\u00f3n y una bomba de control. Al presionar manualmente el globo, que se coloca en el compartimento escrotal en el caso de los hombres y en la zona de los labios vaginales en el de las mujeres, el manguito se desinfla antes de la micci\u00f3n y permite \u00e9sta sin resistencia.<\/p>\n

El sistema se implanta a trav\u00e9s de una incisi\u00f3n perineal para colocar el manguito y una incisi\u00f3n en la parte inferior del abdomen por la que se introducen el globo y la bomba de control.<\/p>\n

La tasa de \u00e9xito es del 80%, superior a la de los sistemas de cabestrillo. Sin embargo, la tasa de revisi\u00f3n es del 20% en los primeros cinco a\u00f1os [5,11]. Los motivos de revisi\u00f3n son las infecciones, las arrosiones y las atrofias uretrales. Antes de la operaci\u00f3n, hay que asegurarse de que los pacientes son cognitiva y manualmente capaces de manejar el sistema del esf\u00ednter.<\/p>\n

Sacrocolpopexia laparosc\u00f3pica asistida por robot: <\/strong>En caso de incontinencia de esfuerzo con descensos genitales simult\u00e1neos, adem\u00e1s de la terapia conservadora con pesarios, la opci\u00f3n de la fijaci\u00f3n sacroespinal vaginal o la sacrocolpopexia abdominal est\u00e1 disponible como terapia para las mujeres. Estamos a favor de la sacrocolpopexia laparosc\u00f3pica asistida por robot con el sistema DaVinci\u2122 de 4 brazos. La t\u00e9cnica es adecuada para la reducci\u00f3n de los tres compartimentos del suelo p\u00e9lvico y es beneficiosa para que una mujer sexualmente activa evite la cirug\u00eda vaginal. Tambi\u00e9n se critican las inserciones de malla vaginal. En la sacrocolpopexia tras una histerectom\u00eda o con el \u00fatero in situ, la vejiga se reposiciona desde la pared vaginal anterior y posterior hasta el promontorio a trav\u00e9s de las tiras de malla (<\/strong> interposici\u00f3n de polipropileno) (Fig. 2)<\/strong>. Los riesgos especiales de la operaci\u00f3n son las posibles lesiones intestinales y las hemorragias debidas al acceso, que, sin embargo, son poco frecuentes en la literatura. En ocasiones, se produce incontinencia de esfuerzo no enmascarada tras la sacrocolpopexia.<\/p>\n

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Incontinencia de urgencia<\/h2>\n

La incontinencia de urgencia suele estar causada por la irritaci\u00f3n de la vejiga, que provoca hipersensibilidad vesical. Entre ellas se encuentran las infecciones, los tumores de vejiga, las vejigas irritables postact\u00ednicas o las obstrucciones infravesicales como la hiperplasia prost\u00e1tica o las estenosis uretrales. Para estas formas, el tratamiento de elecci\u00f3n es la terapia causal. La incontinencia de urgencia tambi\u00e9n puede estar provocada por enfermedades neurol\u00f3gicas como la esclerosis m\u00faltiple o la enfermedad de Parkinson. Si se agotan las terapias farmacol\u00f3gicas, existe la opci\u00f3n de una inyecci\u00f3n transuretral de toxina botul\u00ednica tipo A en el m\u00fasculo detrusor<\/em> <\/em>(Fig. 3)<\/strong>. La toxina se inyecta en la pared de la vejiga en 20 puntos, dejando fuera el tr\u00edgono. Sin embargo, debe informarse a los pacientes de que el efecto s\u00f3lo se manifiesta al cabo de 10-14 d\u00edas y que la duraci\u00f3n de la acci\u00f3n es de una media de seis meses, por lo que las inyecciones deben repetirse en consecuencia [12,13]. Tambi\u00e9n existe un mayor riesgo de formaci\u00f3n de orina residual y la posibilidad de retenci\u00f3n urinaria, que debe tratarse con una sonda. En aproximadamente el 5% de los pacientes se produce dicha retenci\u00f3n urinaria, provocada por un efecto demasiado fuerte de la toxina, raz\u00f3n por la cual la orina residual debe comprobarse mediante ecograf\u00eda al cabo de dos semanas.<\/p>\n

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Si las opciones quir\u00fargicas mencionadas fracasan, tambi\u00e9n existe la opci\u00f3n quir\u00fargica del aumento de vejiga, en la que se expande la vejiga con un segmento de intestino delgado, lo que elimina las contracciones involuntarias. La vejiga urinaria puede eliminarse por completo mediante una cistectom\u00eda con la creaci\u00f3n de un conducto ileal o una neovejiga; esta operaci\u00f3n es el \u00faltimo recurso (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Incontinencia por rebosamiento<\/h2>\n

La incontinencia por rebosamiento es la p\u00e9rdida de orina cuando la vejiga est\u00e1 demasiado llena. En el caso de una vejiga hipocontr\u00e1ctil, la atenci\u00f3n se centra en la terapia farmacol\u00f3gica. Para la vejiga hiposensible, el vaciado regular de la vejiga es el concepto terap\u00e9utico decisivo. Si persisten cantidades elevadas de orina residual a pesar del vaciado regular de la vejiga, puede aprenderse el autosondaje intermitente. En nuestra cl\u00ednica, esto lo hace el uroterapeuta, que instruye a mujeres y hombres en una franja horaria adecuada.<\/p>\n

Sin embargo, la enfermedad suele estar causada por una obstrucci\u00f3n subvesical. En los hombres, suele tratarse de hiperplasia prost\u00e1tica, que puede corregirse mediante la resecci\u00f3n prost\u00e1tica transuretral est\u00e1ndar. Las infecciones del tracto urinario son complicaciones frecuentes, por lo que el m\u00e9dico de cabecera realiza un an\u00e1lisis de orina para detectar infecciones una semana despu\u00e9s de retirar la sonda permanente. En raras ocasiones, la hemorragia postoperatoria es tan grave que es necesaria la hemostasia quir\u00fargica.<\/p>\n

En las mujeres, la incontinencia por rebosamiento suele deberse a una vejiga hipocontr\u00e1ctil de vejez o, como consecuencia iatrog\u00e9nica, a un vaciado incompleto tras una TVP – raramente a un vaciado incompleto tras una vejiga ortot\u00f3pica de sustituci\u00f3n.<\/p>\n

Incontinencia refleja<\/h2>\n

La incontinencia refleja se produce debido a una lesi\u00f3n medular entre la protuberancia y el nivel S2 de la m\u00e9dula espinal. Al fallar la inhibici\u00f3n central del reflejo espinal, que se inicia a partir de un determinado llenado de la vejiga, se produce el vaciado involuntario de la vejiga. En primera instancia, la incontinencia refleja se trata con medicaci\u00f3n; si esto falla, puede aprenderse el autosondaje o implantarse un sistema de marcapasos vesical. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n existe la posibilidad de eliminar la vejiga mediante la citada cistectom\u00eda con la inserci\u00f3n de un conducto ileal.<\/p>\n

Incontinencia extrauretral<\/h2>\n

Las f\u00edstulas urinarias pueden ser cong\u00e9nitas o producirse postoperatoriamente como complicaci\u00f3n tras una intervenci\u00f3n quir\u00fargica p\u00e9lvica. Debe considerarse la posibilidad de una f\u00edstula urinaria, especialmente en casos de p\u00e9rdidas continuas de orina. Las f\u00edstulas vesicovaginales m\u00e1s peque\u00f1as que son nuevas (<75 d\u00edas) pueden curarse espont\u00e1neamente con una sonda transuretral. Las f\u00edstulas presentes desde hace mucho tiempo deben tratarse quir\u00fargicamente si el paciente sufre [14].<\/p>\n

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La cirug\u00eda de la f\u00edstula depende de la extensi\u00f3n de la f\u00edstula y tambi\u00e9n en gran medida de la etiolog\u00eda y requiere un procedimiento quir\u00fargico individual de un caso a otro. Las f\u00edstulas vesicales altas simples tras una cirug\u00eda p\u00e9lvica menor como la histerectom\u00eda suelen poder cerrarse de forma elegante mediante cirug\u00eda laparosc\u00f3pica asistida por robot [15], las f\u00edstulas recurrentes y las postact\u00ednicas requieren conceptos quir\u00fargicos m\u00e1s complejos hasta la derivaci\u00f3n urinaria superior al conducto del \u00edleon o la vejiga umbilical cateterizable (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Abrams P, et al: La estandarizaci\u00f3n de la terminolog\u00eda en la funci\u00f3n del tracto urinario inferior: informe del subcomit\u00e9 de estandarizaci\u00f3n de la Sociedad Internacional de Continencia. Urolog\u00eda 2003; 61: 37-49.<\/li>\n
  2. Lucas MG, et al: Directrices de la EAU sobre el tratamiento quir\u00fargico de la incontinencia urinaria. Eur Urol 2012; 62: 1118-1129.<\/li>\n
  3. Ulmsten U, et al: Cabestrillo-plastia intravaginal (IVS): un procedimiento quir\u00fargico ambulatorio para el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. Sand J Urol Nephrol 1995; 29: 75-82.<\/li>\n
  4. Bauer RM, et al: Tratamiento contempor\u00e1neo de la incontinencia posprostatectom\u00eda. Eur Urol 2011; 59: 985-996.<\/li>\n
  5. Herschorn S, et al: Tratamiento quir\u00fargico de la incontinencia de esfuerzo en el hombre. Neurourol Urodyn 2010; 29: 179-190.<\/li>\n
  6. Hubner WA, et al: Cabestrillo masculino bulbouretral ajustable: experiencia tras 101 casos de incontinencia urinaria masculina de esfuerzo de moderada a grave. BJU Int 2011; 107: 777-782.<\/li>\n
  7. John H: Suspensi\u00f3n bulbouretral compuesta: una nueva t\u00e9cnica quir\u00fargica para la incontinencia posprostatectom\u00eda. J Urol 2004; 171: 1866-1870.<\/li>\n
  8. John H, et al: Resultado a medio plazo tras la suspensi\u00f3n bulbouretral compuesta para la incontinencia posprostatectom\u00eda. Urolog\u00eda 2008; 71: 1191-1195.<\/li>\n
  9. Horstmann M, et al.: Hallazgos urodin\u00e1micos pre y postoperatorios en pacientes tras una suspensi\u00f3n bulbouretral compuesta con ajuste intraoperatorio de la tensi\u00f3n del cabestrillo controlado urodin\u00e1micamente para la incontinencia posprostatectom\u00eda. Urolog\u00eda 2012; 79: 702-707.<\/li>\n
  10. Horstmann M, et al: Comparaci\u00f3n de la cine-RM p\u00e9lvica funcional estandarizada pre y postoperatoria en pacientes con una suspensi\u00f3n bulbouretral compuesta debido a incontinencia posprostatectom\u00eda. Int Urol Nephrol 2013; 45: 967-973.<\/li>\n
  11. Chung E, et al: Experiencia de 25 a\u00f1os en el resultado del esf\u00ednter urinario artificial en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. BJU Int 2010; 106: 1664-1667.<\/li>\n
  12. Chapple C, et al: La onabotulinumtoxinA 100 U mejora significativamente todos los s\u00edntomas de la vejiga hiperactiva idiop\u00e1tica y la calidad de vida en pacientes con vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Euro Urol 2013; 64: 249-256.<\/li>\n
  13. Nitti VW, et al: OnabotulinumtoxinA para el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria: resultados de un ensayo de fase 3, aleatorizado y controlado con placebo. J Urol 2013; 189: 2186-2193.<\/li>\n
  14. De Ridder D, et al: F\u00edstula. En: Abrams P, Cardozo L,  Khoury S, Wein A (eds.): Incontinencia 2013(5\u00aa<\/sup> ed.). Par\u00eds: Asociaci\u00f3n Europea de Urolog\u00eda y Consulta internacional sobre enfermedades urol\u00f3gicas 2012; 1527-1579. www.icud.info\/incontinence.<\/li>\n
  15. Kurz M, et al: Reparaci\u00f3n laparosc\u00f3pica asistida por robot de f\u00edstulas vesicovaginales altas con incrustaci\u00f3n de colgajo peritoneal. Eur Urol 2012; 61: 229-230.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(12): 22-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La incontinencia urinaria es frecuente y a menudo no se reconoce el nivel de sufrimiento. La incontinencia urinaria debe des-tabooizarse a\u00fan m\u00e1s. La incontinencia urinaria debe aclararse de forma racional…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":63046,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"\u00bfCu\u00e1les son las opciones?","footnotes":""},"category":[11346,11478,11369,11288,11377,11552,11461],"tags":[39920,27028,33215],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340461","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-ginecologia","category-medicina-interna-general","category-nefrologia","category-rx-es","category-urologia","tag-agentes-de-carga","tag-incontinencia-es","tag-suelo-pelvico","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 15:48:28","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340461","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340461"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340461\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/63046"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340461"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340461"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340461"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340461"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}