{"id":340467,"date":"2017-01-01T01:00:00","date_gmt":"2017-01-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-puede-prevenirse-la-progresion\/"},"modified":"2017-01-01T01:00:00","modified_gmt":"2017-01-01T00:00:00","slug":"como-puede-prevenirse-la-progresion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-puede-prevenirse-la-progresion\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo puede prevenirse la progresi\u00f3n?"},"content":{"rendered":"<p><strong>Para ralentizar la progresi\u00f3n de la enfermedad renal cr\u00f3nica, existen medidas espec\u00edficas y no espec\u00edficas para la enfermedad. El diagn\u00f3stico b\u00e1sico de la insuficiencia renal cr\u00f3nica incluye un estado de la orina y una ecograf\u00eda de los ri\u00f1ones. Si la enfermedad renal no se corresponde claramente con una nefropat\u00eda hipertensiva o diab\u00e9tica, suele ser \u00fatil la aclaraci\u00f3n de un especialista para procurar un diagn\u00f3stico exacto y, en caso necesario, posibilitar una terapia espec\u00edfica. La medida no espec\u00edfica de inhibici\u00f3n de la progresi\u00f3n mejor probada es el tratamiento de los pacientes protein\u00faricos con inhibidores de la ECA o ARA-II. Otras medidas incluyen un control adecuado de la tensi\u00f3n arterial, el tratamiento de la acidosis si es necesario y la limitaci\u00f3n de la ingesta de sal. Los pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica son sensibles a los &#8220;segundos golpes&#8221;. Por lo tanto, deben evitarse los AINE, los laxantes que contengan fosfatos y los medios de contraste para rayos X que contengan yodo.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La incidencia y prevalencia de la enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) ha aumentado de forma constante en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Etiol\u00f3gicamente, la ERC puede estar causada por una gran variedad de enfermedades renales. Las m\u00e1s comunes -y tambi\u00e9n responsables en gran medida del aumento de la prevalencia de la ERC- son la nefropat\u00eda diab\u00e9tica y la hipertensiva. Adem\u00e1s del riesgo de desarrollar una enfermedad renal terminal, la ERC conlleva un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular [1]. La enfermedad renal cr\u00f3nica representa, por tanto, una carga relevante para el sistema sanitario. La mayor\u00eda de los pacientes con ERC son atendidos principalmente por m\u00e9dicos de cabecera. Por lo tanto, es importante que se identifique a tiempo a los pacientes que necesitan una terapia espec\u00edfica y que se conozcan y apliquen medidas no espec\u00edficas de reducci\u00f3n de la progresi\u00f3n.<\/p>\n<h2 id=\"tratamiento-especifico-de-la-enfermedad\">Tratamiento espec\u00edfico de la enfermedad<\/h2>\n<p>Como ya se ha mencionado, una variedad de enfermedades renales etiol\u00f3gicamente diferentes pueden conducir a la ERC. Existen terapias espec\u00edficas (por ejemplo, inmunosupresoras) para algunos de ellos. Por lo tanto, para posibilitar una terapia causal, debe aspirarse a un diagn\u00f3stico de la enfermedad subyacente. Un buen triaje en la consulta del m\u00e9dico de cabecera es crucial para garantizar que los pacientes con una enfermedad renal espec\u00edfica tratable sean atendidos nefrol\u00f3gicamente. Se aplican las siguientes reglas generales:<\/p>\n<ul>\n<li>El diagn\u00f3stico b\u00e1sico de todo paciente con una alteraci\u00f3n relevante de la funci\u00f3n renal, que no pueda explicarse prerrenal y sea r\u00e1pidamente reversible, incluye un an\u00e1lisis de orina y una ecograf\u00eda de los ri\u00f1ones. La ecograf\u00eda ayuda a excluir una causa posrenal, puede ser diagn\u00f3stica en las nefropat\u00edas qu\u00edsticas y a veces permite sacar conclusiones sobre la cronicidad o la reversibilidad potencial de la nefropat\u00eda en funci\u00f3n del tama\u00f1o del ri\u00f1\u00f3n.<\/li>\n<li>Los pacientes con nefropat\u00eda hipertensiva suelen ser mayores, muestran un deterioro de la funci\u00f3n renal bastante lento y progresivo, no suelen presentar proteinuria relevante (como mucho una &#8220;microalbuminuria&#8221;), un sedimento urinario poco visible y, por lo general, una historia de hipertensi\u00f3n de larga duraci\u00f3n con otros da\u00f1os hipertensivos en \u00f3rganos terminales. T\u00edpico de estos pacientes es tambi\u00e9n un deterioro de la capacidad autorreguladora de los ri\u00f1ones con fluctuaciones pronunciadas de la creatinina s\u00e9rica en funci\u00f3n de la hidrataci\u00f3n y la tensi\u00f3n arterial. En pacientes de edad avanzada, a menudo no es necesario un examen especializado.<\/li>\n<li>La nefropat\u00eda diab\u00e9tica se caracteriza t\u00edpicamente por una albuminuria lentamente progresiva seguida de un descenso m\u00e1s r\u00e1pido de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFG) en comparaci\u00f3n con la nefropat\u00eda hipertensiva. Para entonces, suelen aparecer otras complicaciones microvasculares (retinopat\u00eda). Si el curso es at\u00edpico, merece la pena buscar causas alternativas.<\/li>\n<li>En los pacientes que no encajen en una de las categor\u00edas anteriores, especialmente los que presenten proteinuria relevante, sedimento urinario anormal o disminuci\u00f3n r\u00e1pida del FG, debe considerarse la posibilidad de aclararlo mediante biopsia renal y suele estar indicada la derivaci\u00f3n a nefrolog\u00eda. Podr\u00eda deberse a una causa espec\u00edfica tratable (por ejemplo, vasculitis ANCA, nefropat\u00eda membranosa, nefropat\u00eda IgA, etc.).<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"factores-de-progresion-inespecificos-y-su-tratamiento\">Factores de progresi\u00f3n inespec\u00edficos y su tratamiento<\/h2>\n<p>Una vez que se ha producido un da\u00f1o renal relevante, una serie de mecanismos de mala adaptaci\u00f3n contribuyen a un mayor deterioro de la funci\u00f3n renal, independientemente de la enfermedad subyacente <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-8178\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/abb1_hp12_s36.png\" style=\"height:498px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"685\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Proteinuria\/albuminuria:<\/strong> La proteinuria o albuminuria suele ser el resultado de una alteraci\u00f3n de la permeabilidad glomerular <strong>(recuadro, tab.&nbsp;1)<\/strong>. Su extensi\u00f3n se correlaciona con la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal [2]. Las intervenciones que reducen la proteinuria o la albuminuria tambi\u00e9n conducen a una ralentizaci\u00f3n de la progresi\u00f3n de la ERC. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) reducen la presi\u00f3n intraglomerular, la hiperfiltraci\u00f3n glomerular y la albuminuria. Su eficacia para reducir la progresi\u00f3n en pacientes con ERC con proteinuria est\u00e1 bien establecida tanto para los diab\u00e9ticos [3] como para los no diab\u00e9ticos [4]. La dosis debe aumentarse hasta que la proteinuria se haya reducido al intervalo objetivo (que var\u00eda seg\u00fan la enfermedad renal subyacente) o la dosis est\u00e9 limitada por efectos secundarios inaceptables (por ejemplo, hipotensi\u00f3n\/mareo ortost\u00e1tico) o se haya alcanzado la dosis m\u00e1xima permitida del f\u00e1rmaco. La terapia combinada de inhibidores de la ECA y ARA-II preconizada anteriormente se ha abandonado en gran medida.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-8179 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/kasten_s36_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/870;height:316px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"870\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/kasten_s36_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/kasten_s36_0-800x633.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/kasten_s36_0-120x95.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/kasten_s36_0-90x71.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/kasten_s36_0-320x253.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/kasten_s36_0-560x443.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-8180 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/tab1_hp12_s37.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/448;height:326px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"448\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Hipertensi\u00f3n: <\/strong>La hipertensi\u00f3n arterial puede provocar una nefropat\u00eda hipertensiva, pero tambi\u00e9n puede favorecer la progresi\u00f3n de otras enfermedades renales, por lo que debe tratarse adecuadamente. Para la nefroprotecci\u00f3n, los valores objetivo habituales de &lt;140\/90&nbsp;mmHg parecen suficientes en pacientes sin albuminuria patol\u00f3gicamente aumentada, y los inhibidores de la ECA o los ARA no son claramente superiores a otros f\u00e1rmacos. En pacientes con albuminuria grave y probablemente tambi\u00e9n en pacientes con albuminuria moderada, es razonable aspirar a valores de &lt;130\/80 mmHg. En este caso, debe dosificarse primero un inhibidor de la ECA o un ARA, y s\u00f3lo despu\u00e9s a\u00f1adir otros antihipertensivos si es necesario [5]. En la mayor\u00eda de los pacientes con una funci\u00f3n renal significativamente deteriorada, s\u00f3lo puede lograrse un control adecuado de la presi\u00f3n arterial con la adici\u00f3n de un diur\u00e9tico de asa. Debe mencionarse que los valores objetivo mencionados se aplican con respecto a la nefroprotecci\u00f3n y el reciente estudio SPRINT ha demostrado un posible beneficio de valores objetivo m\u00e1s bajos sobre la mortalidad por todas las causas [6].<\/p>\n<p><strong>Acidosis metab\u00f3lica y su correcci\u00f3n:<\/strong> Con el aumento de la insuficiencia renal, la capacidad de excreci\u00f3n de \u00e1cido de los ri\u00f1ones disminuye y con el tiempo se desarrolla una acidosis metab\u00f3lica, que tiene efectos negativos sobre el metabolismo \u00f3seo y la musculatura, entre otros. Sin embargo, m\u00e1s all\u00e1 de estos efectos extrarrenales, la exposici\u00f3n a los \u00e1cidos tambi\u00e9n parece da\u00f1ar los propios ri\u00f1ones [7]. Se sabe por estudios observacionales que el bicarbonato s\u00e9rico se correlaciona inversamente con la progresi\u00f3n en pacientes con ERC. En caso de acidosis renal, la terapia puede dirigirse a reducir la ingesta de \u00e1cido a trav\u00e9s de la alimentaci\u00f3n (especialmente prote\u00ednas animales) o a neutralizar la ingesta de \u00e1cido mediante terapia oral con bicarbonato s\u00f3dico. Algunos peque\u00f1os ensayos aleatorizados han demostrado un impresionante efecto reductor de la progresi\u00f3n de esta intervenci\u00f3n sencilla y rentable [6], pero a\u00fan est\u00e1n pendientes los resultados de ensayos m\u00e1s amplios. Las desventajas de la terapia con bicarbonato son la elevada &#8220;carga de pastillas&#8221; (suelen ser necesarias de 3 a 6 c\u00e1psulas \u00e0 500&nbsp;mg de NaBic para un efecto suficiente) y la ingesta de sodio asociada a la misma.<\/p>\n<p><strong>Intervenciones sobre nutrici\u00f3n y estilo de vida:<\/strong> Aunque no se ha demostrado formalmente en estudios controlados una influencia positiva de la actividad f\u00edsica y el objetivo de un peso corporal &#8220;saludable&#8221; (IMC 20-25) en la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal, estas intervenciones son capaces de influir favorablemente en diversos factores de riesgo cardiovascular, as\u00ed como en la proteinuria.<\/p>\n<p>Hace tiempo que se promueve una dieta baja en prote\u00ednas como medida para reducir la hiperfiltraci\u00f3n glomerular. Sin embargo, los datos sobre la eficacia de la restricci\u00f3n proteica en la ERC no est\u00e1n del todo claros, y los estudios existentes son anteriores al uso generalizado de los inhibidores de la ECA y los ARA. Adem\u00e1s, una restricci\u00f3n prote\u00ednica severa puede conducir a la malnutrici\u00f3n, que es muy desfavorable en t\u00e9rminos de pron\u00f3stico si se requiere di\u00e1lisis en una fase posterior. Por lo tanto, hoy en d\u00eda ya no se recomienda una restricci\u00f3n proteica severa, pero debe evitarse una ingesta excesiva de prote\u00ednas (por ejemplo, en forma de suplementos proteicos para el entrenamiento con pesas) en pacientes con ERC.<\/p>\n<p>El consumo elevado de sal se ha asociado en estudios epidemiol\u00f3gicos con un aumento de la presi\u00f3n arterial, un incremento de la proteinuria y una disminuci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la TFG en pacientes renales [8]. Adem\u00e1s, la ingesta elevada de sal reduce en gran medida los efectos antiprotein\u00faricos y de pron\u00f3stico positivo de los inhibidores de la ECA y los ARA [9]. Se recomienda restringir la ingesta de sal a 5-6&nbsp;g NaCl\/d\u00eda para la mayor\u00eda de los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica. En la actualidad no est\u00e1 claro si una mayor restricci\u00f3n es \u00fatil o incluso desfavorable en determinados pacientes.<\/p>\n<p>El tabaquismo se ha asociado en varios estudios de poblaci\u00f3n no s\u00f3lo con acontecimientos cardiovasculares, sino tambi\u00e9n con la albuminuria y la insuficiencia renal [10]. Tambi\u00e9n se han realizado pocos estudios de intervenci\u00f3n sobre la influencia del abandono de la nicotina en la evoluci\u00f3n de la ERC, pero todos ellos fueron positivos.<\/p>\n<p>Enfoques terap\u00e9uticos con efecto incierto o no demostrado: Numerosos estudios epidemiol\u00f3gicos muestran una conexi\u00f3n entre <em>la hiperuricemia<\/em> y la insuficiencia renal, as\u00ed como el riesgo cardiovascular, aunque la causalidad a\u00fan no se ha aclarado del todo [11]. Peque\u00f1os estudios individuales han demostrado un efecto favorable de la terapia uricost\u00e1tica con alopurinol en la evoluci\u00f3n de la insuficiencia renal cr\u00f3nica. Sin embargo, dado que el alopurinol no est\u00e1 exento de riesgos en cuanto a efectos secundarios, especialmente en caso de deterioro de la funci\u00f3n renal, se necesitan estudios m\u00e1s amplios para recomendar en principio el uso de alopurinol en pacientes con ERC sin gota y, si es necesario, definir niveles objetivo de \u00e1cido \u00farico sensatos. El febuxostat, que no se elimina por v\u00eda renal y tiene menos efectos secundarios, podr\u00eda desempe\u00f1ar un papel en este sentido en el futuro.  <em>La hiperlipidemia<\/em> se consider\u00f3 un posible factor de progresi\u00f3n de la ERC bas\u00e1ndose en consideraciones fisiopatol\u00f3gicas y en datos epidemiol\u00f3gicos. Sin embargo, una evaluaci\u00f3n del estudio SHARP (el mayor estudio de reducci\u00f3n de l\u00edpidos en pacientes con ERC) no logr\u00f3 demostrar un efecto positivo de la simvastatina y la ezetimiba en la progresi\u00f3n de la ERC [12]. As\u00ed pues, las estatinas no parecen tener un efecto relevante en la progresi\u00f3n de la ERC, pero son \u00fatiles para reducir el riesgo cardiovascular en muchos pacientes con ERC. Los an\u00e1logos activos de la vitamina D parecen tener un efecto positivo sobre la proteinuria, pero queda por demostrar un efecto sobre la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal [13].<\/p>\n<p>&#8220;<strong>Segundos golpes y su prevenci\u00f3n:<\/strong> Los ri\u00f1ones preda\u00f1ados son mucho m\u00e1s sensibles a las noxas agudas que los sanos. Esto significa que los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica tienen un riesgo masivamente mayor de sufrir una lesi\u00f3n renal aguda (LRA) [5], que a menudo se recupera de forma incompleta [14].<\/p>\n<p>Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre los medicamentos m\u00e1s recetados en todo el mundo. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave o deterioro de la funci\u00f3n renal, la inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis intrarrenal de prostaglandinas puede provocar una reducci\u00f3n cr\u00edtica de la perfusi\u00f3n glomerular y desencadenar una IRA [15]. Por lo tanto, los AINE est\u00e1n contraindicados en pacientes con una funci\u00f3n renal gravemente deteriorada y s\u00f3lo deben utilizarse con moderaci\u00f3n y a corto plazo en pacientes con una funci\u00f3n renal ligeramente reducida [5].<\/p>\n<p>Los medios de contraste para rayos X que contienen yodo pueden provocar lesiones renales agudas en caso de deterioro preexistente de la funci\u00f3n renal, deshidrataci\u00f3n e insuficiencia cardiaca descompensada. Las medidas m\u00e1s importantes para la profilaxis de la nefropat\u00eda por contraste en pacientes con ERC son: (a) Cuestionarse cr\u00edticamente la indicaci\u00f3n y la consecuencia terap\u00e9utica de un examen, (b) Considere m\u00e9todos de examen alternativos en funci\u00f3n del problema (por ejemplo, ecograf\u00eda, gammagraf\u00eda), (c) si es inevitable realizar un examen con medio de contraste radiogr\u00e1fico: prehidratarse, minimizar la cantidad de medio de contraste aplicado y elegir un medio de contraste radiogr\u00e1fico isoosmolar [5,16].<\/p>\n<p>Los laxantes que contienen fosfato se utilizan ocasionalmente en la preparaci\u00f3n de la colonoscopia como alternativa a los laxantes que contienen polietilenglicol. Una cantidad considerable de fosfato se absorbe a trav\u00e9s del intestino. Con una funci\u00f3n renal normal, esta carga de fosfato puede excretarse con relativa rapidez a trav\u00e9s de los ri\u00f1ones. Sin embargo, con una funci\u00f3n renal deteriorada, se alcanzan niveles extremadamente altos de fosfato en la sangre y la consecuente concentraci\u00f3n muy elevada de fosfato en la orina primaria puede provocar una nefropat\u00eda aguda por cristales de fosfato c\u00e1lcico [17]. Por lo tanto, los laxantes que contienen fosfatos est\u00e1n contraindicados con un FG &lt;60&nbsp;ml\/min\/1,73m2 ; otros factores de riesgo de nefropat\u00eda aguda por cristales de fosfato son la depleci\u00f3n de volumen, los diur\u00e9ticos, los inhibidores de la ECA y la edad [17].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Matsushita K, et al: Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative metaanalysis. Lancet 2010; 375: 2073-2081.<\/li>\n<li>Gansevoort RT, et al.: Consorcio para el pron\u00f3stico de la enfermedad renal cr\u00f3nica. Un FG estimado m\u00e1s bajo y una mayor albuminuria se asocian a resultados renales adversos. Un metaan\u00e1lisis colaborativo de cohortes de poblaci\u00f3n general y de alto riesgo. Kidney Int. 2011;80(1): 93-104.<\/li>\n<li>Kistler AD: Albuminuria en diab\u00e9ticos: gesti\u00f3n pr\u00e1ctica. Pr\u00e1ctica (Berna 1994). 2013;102(20): 1229-35.<\/li>\n<li>Jafar TH, et al.: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y progresi\u00f3n de la enfermedad renal no diab\u00e9tica. Un metaan\u00e1lisis de datos a nivel de paciente. Ann Intern Med. 2001; 135(2): 73-87.<\/li>\n<li>Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica KDIGO 2012 para la evaluaci\u00f3n y el tratamiento de la enfermedad renal cr\u00f3nica. Kidney Int Suppl 2013;3(1). (www.kdigo.org\/home\/guidelines)<\/li>\n<li>Grupo de investigaci\u00f3n SPRINT, Wright JT Jr, et al: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. 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