{"id":340472,"date":"2017-01-02T01:00:00","date_gmt":"2017-01-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diarrea-infecciosa-aguda-diagnostico-2-0\/"},"modified":"2017-01-02T01:00:00","modified_gmt":"2017-01-02T00:00:00","slug":"diarrea-infecciosa-aguda-diagnostico-2-0","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diarrea-infecciosa-aguda-diagnostico-2-0\/","title":{"rendered":"Diarrea infecciosa aguda: Diagn\u00f3stico 2.0"},"content":{"rendered":"

La diarrea se define como tres o m\u00e1s deposiciones no formadas en 24 horas. Si los s\u00edntomas remiten en 14 d\u00edas, se denomina diarrea “aguda” [1]. La etiolog\u00eda de la diarrea es diversa e incluye tanto infecciones como numerosas causas no infecciosas. Los indicios de un evento infeccioso pueden incluir un inicio agudo, fiebre y una aparici\u00f3n agrupada temporalmente [1]. Las enfermedades diarreicas infecciosas agudas adquiridas en el \u00e1mbito ambulatorio son frecuentes, suelen autolimitarse y, por lo tanto, s\u00f3lo llevan a consulta excepcionalmente y en los casos m\u00e1s graves.<\/strong> Este art\u00edculo aborda la preparaci\u00f3n microbiol\u00f3gica de los pacientes sintom\u00e1ticos con diarrea aguda y sospecha de etiolog\u00eda infecciosa. La diarrea persistente (>14 d\u00edas) o cr\u00f3nica (>cuatro semanas) no es el centro de atenci\u00f3n. <\/strong><\/p>\n

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Independientemente del mecanismo, la mayor\u00eda de las gastroenteritis bacterianas son autolimitadas y, salvo contadas excepciones, no requieren ni terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica ni la solicitud de coprocultivos: para cuando llegan sus resultados, los s\u00edntomas de la mayor\u00eda de los pacientes han desaparecido, es decir, los coprocultivos no suelen aportar nada a la atenci\u00f3n al paciente [2]. Seg\u00fan las directrices de la Sociedad Americana de Gastroenterolog\u00eda, esto no se aplica a los casos cl\u00ednicamente graves con diarrea severa y persistente y deshidrataci\u00f3n, fiebre superior a 38,5\u00b0C y sangre en las heces [3]. Tambi\u00e9n est\u00e1n indicadas consideraciones diagn\u00f3sticas especiales en los viajeros que regresan a casa, en los pacientes inmunodeprimidos, as\u00ed como en la diarrea asociada a la hospitalizaci\u00f3n y en los casos de enfermedad agrupada temporalmente.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico molecular est\u00e1ndar – Bacteriolog\u00eda fecal general<\/h2>\n

En el esclarecimiento microbiol\u00f3gico de la diarrea bacteriana aguda adquirida en la comunidad, los m\u00e9todos biol\u00f3gicos moleculares para la detecci\u00f3n de los pat\u00f3genos intestinales bacterianos m\u00e1s comunes (Tab. 1)<\/strong> son mucho m\u00e1s sensibles que el cultivo y apenas se ven influidos por un an\u00e1lisis previo inadecuado o la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos. La preocupaci\u00f3n de que los m\u00e9todos de biolog\u00eda molecular detecten \u00e1cidos nucleicos espec\u00edficos de un pat\u00f3geno pero biol\u00f3gicamente inactivos es infundada, al menos en el caso de las infecciones por Campylobacter <\/em>, como hemos podido demostrar recientemente: La respuesta inflamatoria intestinal y la carga pat\u00f3gena est\u00e1n directamente correlacionadas en las infecciones por Campylobacter<\/em>[4]. La experiencia acumulada hasta la fecha demuestra que la disponibilidad a tiempo de los resultados de los ex\u00e1menes es de especial importancia para la atenci\u00f3n inicial del paciente. Los cultivos s\u00f3lo se establecen de forma secundaria cuando existen pruebas biol\u00f3gicas moleculares positivas del pat\u00f3geno (“pruebas reflejas”) con el fin de disponer del aislado del paciente para realizar pruebas de resistencia y ex\u00e1menes adicionales epidemiol\u00f3gicamente significativos (por ejemplo, serotipado).<\/p>\n

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Los pat\u00f3genos zoon\u00f3ticos Campylobacter, <\/em>Salmonella no tifoidea y EHEC, junto con Shigella, se encuentran entre los cuatro pat\u00f3genos intestinales bacterianos notificados con mayor frecuencia en EE.UU. [5]. En consecuencia, los pat\u00f3genos intestinales bacterianos m\u00e1s comunes se detectan con diagn\u00f3sticos biol\u00f3gicos moleculares est\u00e1ndar (Tab. 1) <\/strong>. Por ejemplo, Suiza registra anualmente m\u00e1s de 7.000 infecciones por Campylobacter<\/em>confirmadas en laboratorio, con racimos en verano durante la temporada de barbacoas y durante las fiestas de fin de a\u00f1o [6]. Por lo tanto, en un contexto cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gico determinado – por ejemplo, en caso de sospecha cl\u00ednica de una infecci\u00f3n por Campylobacter<\/em> durante las vacaciones de Navidad – el inicio de los diagn\u00f3sticos est\u00e1ndar para el esclarecimiento de la diarrea aguda puede ser suficiente y \u00fatil. Debido al uso de m\u00e9todos independientes del cultivo, el resultado del examen suele estar disponible el mismo d\u00eda. No es necesario enviar varias muestras de pacientes por episodio, lo que se debe, por un lado, a la r\u00e1pida disponibilidad de los resultados de los ex\u00e1menes y, por otro, a la alta sensibilidad de los m\u00e9todos biol\u00f3gicos moleculares. Seg\u00fan nuestra experiencia, los m\u00e9dicos tratantes siguen teniendo demasiado poco en cuenta esta circunstancia; en nuestra opini\u00f3n, no enviar m\u00e1s de una muestra por paciente y episodio tiene cierto potencial de ahorro.<\/p>\n

Todas las muestras de heces que dan positivo se cultivan espec\u00edficamente con el fin de disponer del respectivo aislado del paciente para las pruebas de resistencia y otros ex\u00e1menes adicionales epidemiol\u00f3gicamente significativos, como el serotipado de Salmonella (pruebas reflejas). Estos resultados no suelen estar disponibles hasta d\u00edas despu\u00e9s porque los m\u00e9todos basados en cultivos requieren mucho tiempo. No es infrecuente que los aislados de pacientes tambi\u00e9n se env\u00eden al Centro Nacional de Bacterias Enteropat\u00f3genas y Listeria (NENT) para su posterior caracterizaci\u00f3n o confirmaci\u00f3n [7].<\/p>\n

En el curso del procesamiento cultural de muestras de heces positivas para biolog\u00eda molecular, observamos de vez en cuando que los medios de cultivo aplicados siguen siendo negativos y no se puede cultivar el pat\u00f3geno indicado. Este fen\u00f3meno se produce con especial frecuencia en el cultivo de Campylobacter<\/em> y Shigella. En este contexto, existe la oportunidad de se\u00f1alar la importancia de los prean\u00e1lisis y del transporte de muestras para la detecci\u00f3n de pat\u00f3genos culturales. Las muestras de heces frescas deben procesarse en el laboratorio en las dos horas siguientes a su recogida; esto es especialmente cr\u00edtico para la supervivencia de Campylobacter<\/em> y Shigella. Si una muestra de heces frescas no puede procesarse en el laboratorio en las dos horas siguientes a su recogida, debe colocarse en un tubo que contenga medio de transporte Cary-Blair y enviarse al laboratorio [2].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico orientado al s\u00edndrome<\/h2>\n

Por diagn\u00f3stico orientado a los s\u00edndromes se entiende el uso de m\u00e9todos de biolog\u00eda molecular con los que, en funci\u00f3n de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica o del s\u00edndrome presente, las muestras de los pacientes pueden examinarse simult\u00e1neamente para detectar la presencia de m\u00e1s de 20 pat\u00f3genos bacterianos, parasitarios y v\u00edricos. La composici\u00f3n de las bater\u00edas de pat\u00f3genos se basa en datos globales sobre la epidemiolog\u00eda de los pat\u00f3genos individuales (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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A diferencia del procedimiento est\u00e1ndar, tambi\u00e9n se registran los pat\u00f3genos que no corresponden a la epidemiolog\u00eda local. Esto hace que el uso de bater\u00edas de pat\u00f3genos resulte especialmente valioso en el estudio de los repatriados y los pacientes inmunodeprimidos con sospecha de diarrea infecciosa aguda. Una evaluaci\u00f3n orientada al s\u00edndrome tambi\u00e9n puede ser \u00fatil en relaci\u00f3n con los casos de enfermedad asociados a un hospital o en el caso de una aparici\u00f3n agrupada temporalmente de casos de enfermedad de etiolog\u00eda poco clara (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Infecciones m\u00faltiples<\/h2>\n

Debido al uso de amplias bater\u00edas de pat\u00f3genos en el esclarecimiento microbiol\u00f3gico inicial de la diarrea aguda, cada vez es m\u00e1s evidente que las infecciones m\u00faltiples probablemente tambi\u00e9n se producen con m\u00e1s frecuencia en nuestro pa\u00eds de lo que se supon\u00eda anteriormente [8]. Seg\u00fan nuestra experiencia, pueden encontrarse infecciones m\u00faltiples con dos o m\u00e1s pat\u00f3genos intestinales potenciales, especialmente en viajeros que regresan. Esto concuerda con las conclusiones del Estudio Global Multic\u00e9ntrico Ent\u00e9rico (GEMS), que estudi\u00f3 prospectivamente a m\u00e1s de 9.000 ni\u00f1os de hasta cinco a\u00f1os con diarrea de moderada a grave en siete pa\u00edses de \u00c1frica y el sudeste asi\u00e1tico durante un periodo de 36 meses [9]. En un total del 45% de estos ni\u00f1os se identific\u00f3 m\u00e1s de un pat\u00f3geno intestinal. Sorprendentemente, incluso en los controles sanos, se identificaron m\u00e1s de dos pat\u00f3genos intestinales potenciales en el 31% de los casos.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico 2.0<\/h2>\n

La combinaci\u00f3n de m\u00e9todos gen\u00e9ticos moleculares y de cultivo (Diagn\u00f3stico 2.0) combina las ventajas de la detecci\u00f3n r\u00e1pida, sensible y espec\u00edfica de pat\u00f3genos para la atenci\u00f3n inmediata del paciente con la posibilidad de aislar y caracterizar m\u00e1s los pat\u00f3genos mediante cultivo. La gastroenteritis infecciosa aguda es frecuente, suele autolimitarse y s\u00f3lo excepcionalmente lleva a consulta. En casos graves, puede estar indicada la clarificaci\u00f3n microbiol\u00f3gica [3]. Hoy en d\u00eda, gracias a los avances tecnol\u00f3gicos, disponemos de varias opciones de diagn\u00f3stico. Las indicaciones iniciales vienen dadas por el historial m\u00e9dico y la presentaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente (Fig. 1) <\/strong>. Lo que todas las opciones de diagn\u00f3stico tienen en com\u00fan es la r\u00e1pida disponibilidad de los resultados del examen, normalmente el mismo d\u00eda si la muestra del paciente llega antes de las 11 hrs.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico est\u00e1ndar<\/h2>\n

Los diagn\u00f3sticos est\u00e1ndar son suficientes para detectar los pat\u00f3genos intestinales bacterianos m\u00e1s com\u00fanmente asociados a la diarrea aguda. El cultivo selectivo de muestras positivas de pacientes forma parte de la aclaraci\u00f3n y no tiene que solicitarse espec\u00edficamente (pruebas reflejas). El uso del llamado conjunto de infecci\u00f3n intestinal para el transporte de muestras mejora las tasas de detecci\u00f3n de cultivos, especialmente de Campylobacter <\/em>y Shigella. Los aislados de los pacientes est\u00e1n disponibles para investigaciones adicionales, como las pruebas de resistencia.<\/p>\n

Dependiendo del contexto cl\u00ednico, no es infrecuente que los diagn\u00f3sticos est\u00e1ndar se ampl\u00eden para incluir la detecci\u00f3n selectiva de norovirus y\/o Clostridium difficile productor de toxinas. Estos dos an\u00e1lisis tambi\u00e9n proporcionan resultados en el mismo d\u00eda.<\/p>\n

Uso de bater\u00edas de pat\u00f3genos amplias<\/h2>\n

Los diagn\u00f3sticos orientados al s\u00edndrome pueden ser superiores a los diagn\u00f3sticos est\u00e1ndar en determinados casos. En nuestra opini\u00f3n, esto incluye a los viajeros y a los pacientes inmunocomprometidos, as\u00ed como casos seleccionados de diarrea hospitalaria y una acumulaci\u00f3n temporal poco clara de casos de enfermedad. Tambi\u00e9n en este caso, si es posible, el cultivo espec\u00edfico de las muestras positivas de los pacientes forma parte del esclarecimiento (pruebas reflejas); se recomienda el denominado kit de infecci\u00f3n intestinal para el transporte de muestras.<\/p>\n

Viajeros que regresan<\/h2>\n

La Escherichia coli <\/em> enterotoxig\u00e9nica (ETEC) es responsable de la diarrea del viajero hasta en un 50% de los casos, lo que la convierte en la causa m\u00e1s importante de diarrea del viajero en general [1]. La E. col<\/em> i enteroagregante (EAEC) y la E. coli <\/em> enteroinvasiva (EIEC) tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante en este caso y, al igual que la ETEC, no son detectadas por los diagn\u00f3sticos est\u00e1ndar. Las infecciones m\u00faltiples son relativamente frecuentes.<\/p>\n

Pacientes inmunocomprometidos<\/h2>\n

Las dolencias gastrointestinales son relativamente frecuentes en los pacientes inmunodeprimidos y suelen ser cr\u00f3nicas. En este contexto, la diferenciaci\u00f3n de la diarrea infecciosa aguda de una exacerbaci\u00f3n transitoria en el contexto de la afecci\u00f3n subyacente puede ser dif\u00edcil, sobre todo porque debido a la inmunodeficiencia, los pat\u00f3genos intestinales potenciales m\u00e1s raros pueden ser causantes adem\u00e1s de los comunes. En este caso, el diagn\u00f3stico orientado al s\u00edndrome ofrece indudables ventajas al abarcar un amplio espectro de pat\u00f3genos intestinales bacterianos, parasitarios y v\u00edricos y detectar tambi\u00e9n infecciones m\u00faltiples.<\/p>\n

Diarrea hospitalaria<\/h2>\n

Las molestias gastrointestinales y la diarrea son relativamente frecuentes en el hospital y pueden estar causadas por la alteraci\u00f3n de la flora intestinal debida a la terapia con antibi\u00f3ticos. La diarrea causada por Clostridium difficile<\/em> productor de toxinas, que tambi\u00e9n se adquiere cada vez m\u00e1s en entornos ambulatorios, debe distinguirse de \u00e9sta [5]. En las salas de urgencias, el triaje eficaz de los pacientes con diarrea infecciosa tambi\u00e9n es importante en t\u00e9rminos de higiene hospitalaria: los pat\u00f3genos con una dosis infecciosa baja, como la shigella y la EHEC, pero tambi\u00e9n los protozoos y los virus, se transmiten con especial facilidad a otras personas y conllevan el riesgo de epidemias hospitalarias [5]. As\u00ed pues, la pronta identificaci\u00f3n de estos pacientes redunda en beneficio tanto del paciente como de la instituci\u00f3n.<\/p>\n

Acumulaci\u00f3n temporal de casos de enfermedad de etiolog\u00eda poco clara<\/h2>\n

En caso de acumulaci\u00f3n temporal de casos de enfermedad con una historia poco productiva y una presentaci\u00f3n cl\u00ednica poco caracter\u00edstica, el esclarecimiento orientado al s\u00edndrome de los primeros casos de enfermedad puede ser una forma sencilla y, en \u00faltima instancia, tambi\u00e9n rentable de aclarar a tiempo una situaci\u00f3n poco clara.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

“Preveo que, en un futuro pr\u00f3ximo, los m\u00e9todos de laboratorio convencionales dirigidos a aislar pat\u00f3genos espec\u00edficos se convertir\u00e1n en herramientas de segunda l\u00ednea que s\u00f3lo se utilizar\u00e1n cuando el cribado multiplex lo considere necesario”, <\/em>escribi\u00f3 el profesor Franz Allerberger, de la Agencia Austriaca de Salud y Seguridad Alimentaria (AGES) [10]. Las ventajas de la detecci\u00f3n biol\u00f3gica molecular de pat\u00f3genos independiente de los cultivos residen principalmente en la r\u00e1pida disponibilidad de los resultados de las pruebas y en la relativa insensibilidad a las interferencias durante la recogida y el transporte de las muestras. Las posibles desventajas son que s\u00f3lo se pueden buscar y detectar los pat\u00f3genos conocidos; los nuevos pat\u00f3genos emergentes o las variantes de pat\u00f3genos conocidos pueden quedar sin detectar, aunque sean cl\u00ednicamente relevantes. La combinaci\u00f3n con los m\u00e9todos de detecci\u00f3n mediante cultivo combina las ventajas de una detecci\u00f3n r\u00e1pida, sensible y espec\u00edfica de pat\u00f3genos para la atenci\u00f3n inmediata del paciente con la posibilidad de aislar pat\u00f3genos mediante cultivo y caracterizarlos m\u00e1s a fondo.<\/p>\n

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\nSegunda reimpresi\u00f3n con la amable autorizaci\u00f3n del Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch AG, 3097 Bern-Liebefeld. Publicado por primera vez en Riport 81 (primavera 2016): www.risch.ch\/de\/10123\/riport.html.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Principios y pr\u00e1ctica de las enfermedades infecciosas de Mandell, Douglas y Bennett,8\u00aa<\/sup> ed. 2015.<\/li>\n
  2. Humphries RM, et al: Diagn\u00f3stico de laboratorio de la gastroenteritis bacteriana. Clin Microbiol Rev 2015; 28: 3.<\/li>\n
  3. DuPont HL: Directrices sobre la diarrea infecciosa aguda en adultos. El Comit\u00e9 de Par\u00e1metros de Pr\u00e1ctica del Colegio Americano de Gastroenterolog\u00eda. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1962.<\/li>\n
  4. Wohlwend N, et al.: Evaluaci\u00f3n de un ensayo PCR multiplex en tiempo real para la detecci\u00f3n de los principales pat\u00f3genos ent\u00e9ricos bacterianos en muestras fecales: la inflamaci\u00f3n intestinal y la carga bacteriana est\u00e1n correlacionadas en las infecciones por Campylobacter. J Clin Microbiol 2016; 54: 2262-2266.<\/li>\n
  5. DuPont HL: Diarrea bacteriana. New Engl J Med 2009; 361: 1560.<\/li>\n
  6. www.blv.admin.ch\/themen\/04678\/04711\/04777\/index.html?lang=de<\/li>\n
  7. www.ils.uzh.ch\/Diagnostik\/NENT.html<\/li>\n
  8. Spina A, et al: Espectro de enteropat\u00f3genos detectados por el Panel GI FilmArray en un estudio multic\u00e9ntrico de gastroenteritis adquirida en la comunidad. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 719.<\/li>\n
  9. Kotloff KL, et al: Carga y etiolog\u00eda de las enfermedades diarreicas en lactantes y ni\u00f1os peque\u00f1os en los pa\u00edses en desarrollo (el Estudio Global Multic\u00e9ntrico Ent\u00e9rico, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.<\/li>\n
  10. Allerberger F: Diarrea aguda: nuevas perspectivas. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 717.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2016, 11(12): 40-45<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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