{"id":340501,"date":"2016-12-21T17:34:10","date_gmt":"2016-12-21T16:34:10","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-objetivo-de-la-terapia-debe-ser-la-ausencia-absoluta-de-sintomas\/"},"modified":"2016-12-21T17:34:10","modified_gmt":"2016-12-21T16:34:10","slug":"el-objetivo-de-la-terapia-debe-ser-la-ausencia-absoluta-de-sintomas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-objetivo-de-la-terapia-debe-ser-la-ausencia-absoluta-de-sintomas\/","title":{"rendered":"El objetivo de la terapia debe ser la ausencia “absoluta” de s\u00edntomas"},"content":{"rendered":"

La disfagia y la impactaci\u00f3n del bolo son altamente sospechosas de la presencia de esofagitis eosinof\u00edlica en pacientes j\u00f3venes. Para confirmar el diagn\u00f3stico, se toman biopsias de diferentes segmentos del es\u00f3fago durante una gastroscopia. Los corticosteroides t\u00f3picos son la terapia de primera l\u00ednea para el tratamiento farmacol\u00f3gico de la EoE. El tratamiento antiinflamatorio est\u00e1 destinado a prevenir la fibrosis del es\u00f3fago.<\/strong><\/p>\n

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La esofagitis eosinof\u00edlica (EoE) se define como una enfermedad esof\u00e1gica inflamatoria, inmunomediada. Cl\u00ednicamente se caracteriza por una combinaci\u00f3n de s\u00edntomas esof\u00e1gicos e histol\u00f3gicamente por la infiltraci\u00f3n de la mucosa esof\u00e1gica con granulocitos eosin\u00f3filos [1,2].<\/p>\n

La sustancia mensajera interleucina-5 (IL-5) es uno de los factores centrales, principalmente en la diferenciaci\u00f3n y posteriormente en el reclutamiento de los granulocitos eosin\u00f3filos. En los pacientes con EoE, la mucosa esof\u00e1gica est\u00e1 infiltrada de c\u00e9lulas que expresan IL-5, y las c\u00e9lulas escamosas esof\u00e1gicas expresan masivamente el importante mediador inflamatorio TNF\u03b1. Adem\u00e1s de los granulocitos eosin\u00f3filos, en la mucosa esof\u00e1gica de la EoE se encuentran cada vez m\u00e1s c\u00e9lulas T especializadas y mastocitos, que producen mediadores de una reacci\u00f3n denominada de tipo Th2 y desempe\u00f1an un papel importante en las enfermedades al\u00e9rgicas. Sin embargo, sigue sin estar claro si el desencadenante inicial es una reacci\u00f3n a un al\u00e9rgeno inhalado o peroral o a una combinaci\u00f3n de diferentes al\u00e9rgenos.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

La eosinofilia esof\u00e1gica es inespec\u00edfica y tambi\u00e9n se observa en otras enfermedades no al\u00e9rgicas (tab. 1) <\/strong>. El diagn\u00f3stico diferencial debe tener en cuenta la muy frecuente enfermedad por reflujo, en la que puede producirse una infiltraci\u00f3n eosinof\u00edlica sobre todo en el segmento esof\u00e1gico distal. Con menor frecuencia, se encuentran infiltraciones eosinof\u00edlicas m\u00e1s graves, que pueden imitar cl\u00ednica e histol\u00f3gicamente el cuadro de una EoE primaria, en el contexto de infecciones por asc\u00e1rides (por ejemplo, Anisakis simplex y Toxocara canis). Si existe la correspondiente sospecha -por ejemplo, en pacientes procedentes de regiones mar\u00edtimas o tropicales, as\u00ed como en amantes de la comida de pescado crudo-, deben buscarse estas helmintiosis invasoras de tejidos mediante serolog\u00eda.<\/p>\n

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Principales s\u00edntomas cl\u00ednicos<\/h2>\n

Los s\u00edntomas cl\u00ednicos pueden presentarse de forma diferente en funci\u00f3n de la edad del paciente (tab. 2) <\/strong>. El s\u00edntoma de presentaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan en los pacientes adultos es la disfagia para los alimentos formados, que puede ir desde leves arcadas al pasar hasta la obstrucci\u00f3n completa. M\u00e1s del 50% de los pacientes con EoE ya han sufrido una impactaci\u00f3n en el momento del diagn\u00f3stico [3]. Al realizar el historial, debe prestarse especial atenci\u00f3n a las estrategias evasivas. Para garantizar un paso de los alimentos lo m\u00e1s libre posible, un paciente con EoE come despacio, mastica con cuidado y bebe mucho l\u00edquido entre los bolos de comida. Por lo tanto, los dos s\u00edntomas disfagia y\/o impactaci\u00f3n del bolo son altamente sospechosos de la presencia de EoE en pacientes j\u00f3venes. Puede aparecer dolor retroesternal en el 20-50% de los pacientes. A diferencia de la acidez estomacal, no se describen como crecientes en la enfermedad de reflujo y tampoco suelen responder a los bloqueadores de \u00e1cidos. En los ni\u00f1os y adolescentes con EoE puede observarse un espectro mucho m\u00e1s amplio de dolencias, en funci\u00f3n de la edad (Tab. 2)<\/strong>. La exploraci\u00f3n f\u00edsica es pr\u00e1cticamente siempre improductiva en adultos y ni\u00f1os.<\/p>\n

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\nHallazgos endosc\u00f3picos<\/h2>\n

No existe ning\u00fan biomarcador espec\u00edfico de la enfermedad establecido en el diagn\u00f3stico de la EoE. La gastroscopia con biopsia del es\u00f3fago es, por tanto, el paso diagn\u00f3stico m\u00e1s importante en la evaluaci\u00f3n de un paciente con disfagia y, por tanto, con sospecha de EEo (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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En aproximadamente la mitad de los pacientes con EoE examinados, los hallazgos endosc\u00f3picos son s\u00f3lo discretos y f\u00e1ciles de pasar por alto. El es\u00f3fago tambi\u00e9n puede presentarse de forma discreta. Los siguientes hallazgos endosc\u00f3picos son los m\u00e1s comunes y se registran en un sistema de clasificaci\u00f3n desarrollado recientemente [4]: En caso de inflamaci\u00f3n activa, pueden observarse inconspicuos surcos longitudinales rojizos (surcos rojos, fig.  1a) <\/strong>y dep\u00f3sitos blancos, a veces en forma de cabeza de alfiler (exudados blancos, fig. 1b) <\/strong>. Corresponden histol\u00f3gicamente a densos infiltrados de granulocitos eosin\u00f3filos, los llamados microabscesos eosin\u00f3filos. A estos se les realiza una biopsia espec\u00edfica. Otros signos endosc\u00f3picos son los anillos solitarios, pero tambi\u00e9n los anillos m\u00faltiples, que pueden dar al es\u00f3fago un aspecto de tr\u00e1quea (Fig. 1c), <\/strong>o la llamada mucosa de papel crep\u00e9. Normalmente, pueden presentarse varios signos endosc\u00f3picos combinados (Fig. 1d)<\/strong>. Incluso con un aspecto poco visible, es importante tomar biopsias de diferentes segmentos del es\u00f3fago para obtener la histolog\u00eda necesaria para el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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Ex\u00e1menes funcionales esof\u00e1gicos<\/h2>\n

La pH-metr\u00eda convencional de 24 horas y la manometr\u00eda esof\u00e1gica no han mostrado un patr\u00f3n espec\u00edfico de la enfermedad en la EEo y, por lo tanto, no son \u00fatiles para una mayor caracterizaci\u00f3n de la EEo. Por otro lado, la medici\u00f3n combinada de pH-metr\u00eda\/impedancia puede distinguir la EE de la enfermedad por reflujo con bastante fiabilidad.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

El objetivo de la terapia debe ser la ausencia “absoluta” de s\u00edntomas, es decir, la ingesta de alimentos sin restricciones como la omisi\u00f3n de alimentos fibrosos o secos, y sin maniobras evasivas como la masticaci\u00f3n cuidadosa y prolongada o la bebida copiosa. Los pacientes con una EoE bien controlada tienen muchas posibilidades de evitar uno de los imprevisibles y no inocuos impactos de bolo. Un tratamiento antiinflamatorio eficaz puede prevenir la temida fibrosis del es\u00f3fago, conocida como remodelaci\u00f3n.<\/p>\n

Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

Las opciones farmacol\u00f3gicas disponibles incluyen inhibidores de la bomba de protones, corticosteroides t\u00f3picos y sist\u00e9micos, inmunosupresores convencionales, biol\u00f3gicos, antagonistas de los leucotrienos, antagonistas CRTh2 (receptor hom\u00f3logo quimioatrayente expresado en las c\u00e9lulas Th2), as\u00ed como medidas diet\u00e9ticas y dilataci\u00f3n (Tabla 4) <\/strong>[5,6].<\/p>\n

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Inhibidores de la bomba de protones (IBP)<\/h2>\n

La terapia con IBP suele ser ineficaz para tratar la EEo. Sin embargo, para diferenciar entre el reflujo y la EoE, puede ser \u00fatil una terapia con IBP a dosis altas (al menos dos semanas de tratamiento con el doble de dosis que la terapia est\u00e1ndar) que preceda a la endoscopia diagn\u00f3stica. Adem\u00e1s, debido a la compleja relaci\u00f3n entre el reflujo \u00e1cido y la EoE, existen dos grupos de pacientes que se benefician del tratamiento con IBP. En primer lugar, se trata de pacientes con enfermedad por reflujo coexistente. En segundo lugar, un subgrupo de pacientes con s\u00edntomas t\u00edpicos de EEo y hallazgos histol\u00f3gicos responden al tratamiento con IBP a pesar de que se excluya el reflujo. La causa de este fen\u00f3meno no se ha aclarado totalmente, pero se ha demostrado que los IBP pueden ejercer un efecto antieosinof\u00edlico independientemente de su efecto supresor de la acidez al inhibir la secreci\u00f3n de la sustancia mensajera eotaxina-3. Este subgrupo de pacientes con EoE que responden al tratamiento con IBP se ha denominado “EoE que responde a los IBP” (PPI-REE) [7].<\/p>\n

Corticosteroides t\u00f3picos y sist\u00e9micos<\/h2>\n

Los corticosteroides t\u00f3picos y sist\u00e9micos son muy eficaces en el tratamiento de la EEo tanto en ni\u00f1os como en adultos [5,6]. Son capaces de tratar de forma fiable tanto las dificultades para tragar como la inflamaci\u00f3n eosinof\u00edlica. Su efecto ha sido probado hasta ahora en varios estudios prospectivos y controlados. A excepci\u00f3n de la candidiasis local, que suele responder a las medidas t\u00f3picas, los esteroides t\u00f3picos tienen un perfil de efectos secundarios favorable, por lo que actualmente se consideran la terapia de primera l\u00ednea. La fluticasona y la budesonida son dos sustancias inhaladas con efectos comparables. La forma gal\u00e9nica podr\u00eda mejorarse, ya que la sustancia activa debe permanecer en el es\u00f3fago el mayor tiempo posible. Un comprimido fundente de budesonida para aplicaci\u00f3n t\u00f3pica se encuentra actualmente en ensayos cl\u00ednicos avanzados (estudio de fase III) [8].<\/p>\n

Si los s\u00edntomas y la inflamaci\u00f3n siguen siendo refractarios a pesar de la correcta aplicaci\u00f3n de corticoesteroides t\u00f3picos, debe realizarse en primer lugar un intento de tratamiento con corticoesteroides sist\u00e9micos, en el que la duraci\u00f3n del tratamiento debe limitarse a unas pocas semanas debido a los conocidos efectos secundarios de los esteroides.<\/p>\n

Inmunosupresores y biol\u00f3gicos<\/h2>\n

Actualmente existen pocas alternativas para la enfermedad refractaria a los esteroides. S\u00f3lo existe un informe de caso prometedor sobre los inmunosupresores establecidos azatioprina y 6-mercaptopurina, pero su efecto no ha sido confirmado por ning\u00fan estudio controlado. Un estudio piloto con el bloqueante del TNF\u03b1 infliximab mostr\u00f3 resultados aleccionadores, aunque en la EoE activa el epitelio escamoso esof\u00e1gico expresa masivamente TNF\u03b1. Actualmente se est\u00e1n probando en ensayos cl\u00ednicos estudios con anticuerpos monoclonales contra la IL-5, la IgE y contra la IL-13. En resumen, la EoE grave y refractaria s\u00f3lo debe tratarse en centros especializados en el marco de protocolos de estudio para poder elaborar recomendaciones de tratamiento mejor fundamentadas. Los antagonistas de los leucotrienos y los bloqueantes CRTh2 -una nueva generaci\u00f3n de f\u00e1rmacos antial\u00e9rgicos- desempe\u00f1an actualmente un papel menor en el tratamiento de la EoE.<\/p>\n

Dietas de eliminaci\u00f3n y elementales<\/h2>\n

Los ni\u00f1os con EoE suelen padecer alergias alimentarias, por lo que en el tratamiento diet\u00e9tico se han probado dietas elementales y dietas de eliminaci\u00f3n individuales basadas en pruebas cut\u00e1neas. La emp\u00edrica “dieta de eliminaci\u00f3n de 6 alimentos”, basada en la eliminaci\u00f3n de los grupos de alimentos cr\u00edticos leche de vaca, soja, huevos, trigo, frutos secos y marisco, tambi\u00e9n se utiliza con \u00e9xito en el tratamiento de la EoE [5,6]. La dieta elemental es superior a las otras dos dietas en t\u00e9rminos de tasas de respuesta. Los inconvenientes de todas estas formas de dieta son su gran intrusi\u00f3n en la vida cotidiana personal y el hecho de que la reintroducci\u00f3n del alimento desencadenante provoca un rebrote de la reacci\u00f3n inflamatoria eosinof\u00edlica. Es esencial prestar atenci\u00f3n a las deficiencias nutricionales en los tratamientos diet\u00e9ticos.<\/p>\n

En los pacientes adolescentes y adultos con EoE, la situaci\u00f3n es algo m\u00e1s compleja, ya que tambi\u00e9n existe sensibilizaci\u00f3n a los al\u00e9rgenos aer\u00f3genos. En consecuencia, los ensayos iniciales con dietas de eliminaci\u00f3n individuales tampoco han mostrado resultados convincentes y las dietas elementales pr\u00e1cticamente no son aplicables en adultos debido a los cambios masivos que interfieren en la dieta. Una excepci\u00f3n es la “dieta de eliminaci\u00f3n de 6 alimentos” mencionada anteriormente, que ha mostrado un efecto decente en adultos y que, en el mejor de los casos, puede sustituirse por una “dieta de eliminaci\u00f3n de 4 alimentos” algo m\u00e1s sencilla [9,10]. Una vez m\u00e1s, esto demuestra que la reintroducci\u00f3n del alimento desencadenante provoca una reca\u00edda cl\u00ednica e histol\u00f3gica.<\/p>\n

Tratamiento de dilataci\u00f3n<\/h2>\n

Los procedimientos endosc\u00f3picos deben reservarse para los pacientes con estenosis y estenosis que no hayan respondido o lo hayan hecho de forma inadecuada al tratamiento farmacol\u00f3gico previo. Aunque las dilataciones mantienen los s\u00edntomas bajo control durante m\u00e1s de un a\u00f1o por t\u00e9rmino medio, no influyen en el curso de la inflamaci\u00f3n subyacente a las estenosis. Adem\u00e1s, las dilataciones de cualquier tipo en la EoE se asocian a un riesgo ligeramente mayor de perforaci\u00f3n.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n a largo plazo y pron\u00f3stico<\/h2>\n

Bas\u00e1ndonos en un estudio observacional a largo plazo, sabemos que la EoE es una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica con persistencia de los s\u00edntomas y la inflamaci\u00f3n durante a\u00f1os. La principal preocupaci\u00f3n es la fibrosis del es\u00f3fago resultante de la inflamaci\u00f3n eosinof\u00edlica [11]. Esto deber\u00eda prevenirse definitivamente con una terapia antiinflamatoria precoz. Sin embargo, a\u00fan no est\u00e1 del todo claro si todos los pacientes o s\u00f3lo determinados grupos de riesgo est\u00e1n expuestos al riesgo de cursos de estrangulamiento.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Furuta GT, et al: Esofagitis eosinof\u00edlica en ni\u00f1os y adultos: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y recomendaciones consensuadas para el diagn\u00f3stico y el tratamiento. Gastroenterolog\u00eda 2007;133: 1342-1363.<\/li>\n
  2. Liacouras CA, et al: Esofagitis eosinof\u00edlica: Recomendaciones de consenso actualizadas para ni\u00f1os y adultos. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20.<\/li>\n
  3. Straumann A, et al: Historia natural de la esofagitis eosinof\u00edlica primaria: seguimiento de 30 pacientes adultos hasta 11,5 a\u00f1os. Gastroenterolog\u00eda 2003; 125: 1660-1669.<\/li>\n
  4. Hirano I, et al: Evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica de las caracter\u00edsticas esof\u00e1gicas de la esofagitis eosinof\u00edlica: validaci\u00f3n de un nuevo sistema de clasificaci\u00f3n y gradaci\u00f3n. Gut 2013; 62: 489-495.<\/li>\n
  5. Dellon ES, et al: Avances en el tratamiento cl\u00ednico de la esofagitis eosinof\u00edlica. Gastroenterolog\u00eda 2014; 147: 1238-1254.<\/li>\n
  6. Straumann A: Tratamiento de la esofagitis eosinof\u00edlica: \u00bfdieta, f\u00e1rmacos o dilataci\u00f3n? Gastroenterolog\u00eda 2012; 142: 1409-1411.<\/li>\n
  7. Molina-Infante J, et al: Eosinofilia esof\u00e1gica sensible a los inhibidores de la bomba de protones: una entidad que desaf\u00eda los actuales criterios diagn\u00f3sticos de la esofagitis eosinof\u00edlica. Gut 2016; 65: 524-531.<\/li>\n
  8. Miehlke S, et al: Ensayo aleatorizado doble ciego que compara formulaciones y dosis de budesonida para el tratamiento a corto plazo de la esofagitis eosinof\u00edlica. Gut 2016; 65: 390-399.<\/li>\n
  9. Lucendo AJ, et al: La dieta emp\u00edrica de eliminaci\u00f3n de 6 alimentos indujo y mantuvo una remisi\u00f3n prolongada en pacientes con esofagitis eosinof\u00edlica del adulto: un estudio prospectivo sobre la causa alimentaria de la enfermedad. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 797-804.<\/li>\n
  10. Molina-Infante J, et al: Dieta de eliminaci\u00f3n de cuatro grupos de alimentos para la esofagitis eosinof\u00edlica del adulto: Un estudio prospectivo multic\u00e9ntrico. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 1093-1099.<\/li>\n
  11. Schoepfer AM, et al: El retraso en el diagn\u00f3stico de la esofagitis eosinof\u00edlica aumenta el riesgo de formaci\u00f3n de estenosis de forma dependiente del tiempo. Gastroenterolog\u00eda 2013; 145: 1230-1236.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(12): 12-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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