{"id":340517,"date":"2016-12-14T02:00:00","date_gmt":"2016-12-14T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/situacion-actual-en-suiza-y-consecuencias-clinicas\/"},"modified":"2016-12-14T02:00:00","modified_gmt":"2016-12-14T01:00:00","slug":"situacion-actual-en-suiza-y-consecuencias-clinicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/situacion-actual-en-suiza-y-consecuencias-clinicas\/","title":{"rendered":"Situaci\u00f3n actual en Suiza y consecuencias cl\u00ednicas"},"content":{"rendered":"

La epidemiolog\u00eda de las bacterias multirresistentes ha cambiado en Suiza: descenso significativo del SARM y fuerte aumento de las enterobacterias productoras de BLEE. Los g\u00e9rmenes ESBL pueden adquirirse a trav\u00e9s de los alimentos (carne de ave, verduras, etc.). Los viajeros que regresan y los pacientes repatriados del extranjero tienen un mayor riesgo de contraer microorganismos multirresistentes. Si no hay respuesta a la terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica, est\u00e1 indicado el esclarecimiento microbiol\u00f3gico debido a la posible resistencia. E. coli<\/em>, incluidos los aislados ESBL, siguen siendo bien sensibles a la fosfomicina y la nitrofuranto\u00edna.<\/strong><\/p>\n

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El aumento de la resistencia a los antibi\u00f3ticos amenaza muchos logros de la medicina moderna. Las autoridades sanitarias de la UE y de EE.UU. calculan cada una unas 25.000 muertes al a\u00f1o atribuibles a la resistencia a los antibi\u00f3ticos. Los pacientes est\u00e1n inquietos por las noticias de los medios de comunicaci\u00f3n sobre infecciones bacterianas que ya no pueden tratarse.<\/p>\n

Las bacterias multirresistentes son resistentes a varias clases de antibi\u00f3ticos. Los microorganismos multirresistentes est\u00e1n causando grandes problemas en los hospitales de todo el mundo, entre ellos diversas enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus<\/em> y enterococos. En comparaci\u00f3n con muchos otros pa\u00edses, la mayor\u00eda de las tasas de resistencia en Suiza son m\u00e1s bajas. Un m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria de este pa\u00eds se enfrenta principalmente a la Escherichia coli<\/em> multirresistente ,<\/em> con menos frecuencia a otros aislados de enterobacterias resistentes y al S. aureus<\/em> resistente a la meticilina (SARM). S\u00f3lo ocasionalmente entra en contacto con otros g\u00e9rmenes multirresistentes, incluidos los pat\u00f3genos resistentes campylobacter, gonococos y tuberculosis. Seg\u00fan el sistema de vigilancia suizo Anresis (www.anresis.ch), la prevalencia de bacterias multirresistentes ha evolucionado de forma diferente en los \u00faltimos 12 a\u00f1os [1]. Mientras que la proporci\u00f3n de aislados de SARM ha disminuido significativamente, las enterobacterias con resistencia a las cefalosporinas de amplio espectro y a otras clases de sustancias han aumentado de forma constante y pronunciada (Fig. 1) <\/strong>[1].<\/p>\n

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SARM<\/h2>\n

En 2015, algo menos del 6% de los aislados de S. aureus analizados en pacientes ambulatorios de la Suiza alemana segu\u00edan siendo resistentes a la meticilina (SARM). En cambio, en los pa\u00edses del sur y centro de Europa, la tasa de SARM fue significativamente superior, por ejemplo en Francia del 17%, en Italia del 34% y en Portugal incluso del 47%. En el pasado, el SARM se propagaba principalmente en hospitales y otras instituciones m\u00e9dicas (SARM asociado a la atenci\u00f3n sanitaria). Desde hace varios a\u00f1os, est\u00e1n apareciendo nuevas cepas con caracter\u00edsticas diferentes que pueden causar infecciones agresivas en pacientes ambulatorios, incluso en pacientes j\u00f3venes sin contacto previo con el sistema sanitario (SARM asociado a la comunidad). En los \u00faltimos a\u00f1os, tambi\u00e9n se ha observado que las personas en estrecho contacto con animales tienen un mayor riesgo de ser portadoras del SARM. El SARM puede encontrarse en varios animales, especialmente en caballos y perros, pero sobre todo en animales de granja como pollos y cerdos [2]. En Suiza, la tasa de colonizaci\u00f3n por SARM en cerdos de engorde en el matadero ha aumentado desde 2009 del 2% al 26,5% en 2014. El responsable es una l\u00ednea clonal de SARM (CC398), que tambi\u00e9n se encuentra con frecuencia en animales de granja de otros pa\u00edses europeos. Pertenece al SARM “asociado al ganado”, que afecta sobre todo a personas con contacto laboral con cerdos, como granjeros y veterinarios [3]. Otras personas que corren el riesgo de contraer infecciones por SARM son las personas y viajeros que regresan del sur de Europa o de EE.UU., los pacientes y empleados de centros sanitarios como centros de rehabilitaci\u00f3n o residencias de ancianos con tasas elevadas de SARM.<\/p>\n

Medidas para el SARM<\/h2>\n

En los casos de infecciones agresivas de la piel y los tejidos blandos y\/o de falta de respuesta a los antibi\u00f3ticos betalact\u00e1micos (como la amoxicilina-\u00e1cido clavul\u00e1nico), debe sospecharse la presencia de SARM e iniciarse el diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico. Los portadores se detectan mejor con un frotis de la nariz y la garganta. Tras el contacto con el paciente en la consulta del m\u00e9dico, es importante desinfectar las manos y las superficies de contacto con preparados a base de alcohol. Para un contacto m\u00e1s estrecho, por ejemplo durante un examen, son \u00fatiles los abrigos, las mascarillas y los guantes. Los pacientes hospitalizados deben ser aislados del contacto. Debido a la resistencia cruzada a las penicilinas y cefalosporinas, todos los antibi\u00f3ticos betalact\u00e1micos perorales disponibles actualmente son ineficaces. La clindamicina, el cotrimoxazol o el linezolid (Zyvoxid\u00ae<\/sup>) por v\u00eda peroral son adecuados como monoterapia en la cl\u00ednica ambulatoria si se demuestra sensibilidad. La clindamicina s\u00f3lo debe utilizarse si la cepa tambi\u00e9n ha resultado sensible a los macr\u00f3lidos o se ha descartado la resistencia a la MLSB. Para los pacientes inmunodeprimidos colonizados o los trabajadores sanitarios, el tratamiento de descolonizaci\u00f3n del SARM puede llevarse a cabo previa consulta con un centro.<\/p>\n

Enterobacteri\u00e1ceas productoras de ESBL<\/h2>\n

En Suiza, el 7% de los aislados de Escherichia coli<\/em>procedentes del tracto urogenital de pacientes ambulatorios son actualmente resistentes a las cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n (Tab. 1) <\/strong>. Alrededor del 95% de estas cepas producen betalactamasas de amplio espectro (BLEE), cuyos genes son m\u00f3viles y est\u00e1n localizados en pl\u00e1smidos. Esto les permite transferirse a otras c\u00e9lulas, especies y g\u00e9neros bacterianos y propagarse r\u00e1pidamente. Estas cepas suelen ser multirresistentes.<\/p>\n

Antes del a\u00f1o 2000, los aislados de E. coli <\/em>y Klebsiella pneumoniae productores de BLEE se encontraban principalmente en pacientes de hospitales y residencias de ancianos. En la actualidad, la mayor\u00eda de las E. coli <\/em>ESBL se adquieren fuera de las instituciones m\u00e9dicas. Las bacterias productoras de ESBL pueden encontrarse en diversos alimentos [2,4]. Por ejemplo, se detectaron E. coli <\/em>ESBL en el 66% de las muestras de carne de pollo de producci\u00f3n suiza, y en la carne de pollo de origen extranjero incluso en el 86% de las muestras [2]. Estas cepas tambi\u00e9n se encontraron en muestras de otras aves de corral, carne de cerdo y vacuno, as\u00ed como en varias muestras de verduras. El uso de antibi\u00f3ticos en medicina veterinaria favorece la selecci\u00f3n, multiplicaci\u00f3n y propagaci\u00f3n de bacterias resistentes en los animales de granja y en la agricultura. En 2014, se vendieron en Suiza casi 50.000 kg de antibi\u00f3ticos destinados a la medicina veterinaria [2]. En EE.UU. se utilizan cuatro veces m\u00e1s antibi\u00f3ticos para los animales que para los humanos. Aunque un calentamiento suficiente de los alimentos elimine las bacterias, los g\u00e9rmenes pueden transmitirse a los humanos a trav\u00e9s de utensilios de cocina, manos y alimentos crudos contaminados. Nuestras propias investigaciones demostraron que el 8% de las tablas de cocina de los hogares y el 16% de las cocinas de los hospitales estaban contaminadas con g\u00e9rmenes ESBL tras procesar carne de pollo [5]. Los guantes de los cocineros fueron incluso ESBL-positivos en un 50%. Viajar al extranjero supone un riesgo adicional: El 87% de los viajeros suizos a la India estaban colonizados por v\u00eda rectal con E. coli<\/em> ESBL a su regreso, despu\u00e9s de que s\u00f3lo el 3% fueran portadores de ESBL antes de la salida (Fig. 2)<\/strong> [6]. Se encontr\u00f3 una tasa de portadores de al menos el 30% entre los viajeros procedentes de otros pa\u00edses del subcontinente indio, Asia Pr\u00f3xima y Sudoriental, \u00c1frica y Sudam\u00e9rica [7]. Otras personas con mayor riesgo de ESBL son los trabajadores de los mataderos, los cocineros, los residentes de residencias de ancianos y asilos, los pacientes mayores de 65 a\u00f1os o aquellos con tratamiento previo con antibi\u00f3ticos [8].<\/p>\n

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Tratamiento de las infecciones por BLEE<\/h2>\n

Las E. coli<\/em> ESBL tambi\u00e9n han aumentado dr\u00e1sticamente en Suiza [1]. De 2004 a 2014, su proporci\u00f3n de aislados de E. coli<\/em> invasiva se multiplic\u00f3 por diez (del 1 al 10%). Se han notificado tasas similares o superiores en la mayor\u00eda de los pa\u00edses europeos, con tasas incluso superiores al 25% en Italia, Ruman\u00eda y Bulgaria. La elevada prevalencia de los formadores de BLEE en toda Suiza, tanto en ni\u00f1os como en pacientes adultos y ancianos, ha dificultado la terapia de las infecciones por E. coli y K. pneumoniae. La tabla 1 resume la resistencia actual de los aislados de E. coli<\/em>procedentes de pacientes ambulatorios. La tabla tambi\u00e9n muestra la multirresistencia de los aislados ESBL con tasas de resistencia en torno al 70% a las quinolonas y al cotrimoxazol. En cambio, la fosfomicina, la nitrofuranto\u00edna y los carbapenems tienen tasas de resistencia bajas, entre el 0 y el 4%, por lo que pueden utilizarse terap\u00e9uticamente para las infecciones urinarias no complicadas. El tratamiento de otras infecciones por cepas ESBL puede ser dif\u00edcil y requiere pruebas de resistencia a los antibi\u00f3ticos. Para las infecciones graves, los carbapenems se consideran el tratamiento de elecci\u00f3n. Dado que el ertapenem (Invanz\u00ae<\/sup>) s\u00f3lo debe administrarse una vez al d\u00eda (1 g i.v.), tambi\u00e9n puede utilizarse en la cl\u00ednica ambulatoria. El efecto cl\u00ednico de la amoxicilina-\u00e1cido clavul\u00e1nico es incierto, incluso con susceptibilidad probada del pat\u00f3geno ESBL, excepto en las infecciones del tracto urinario. Los portadores de ESBL se detectan con mayor fiabilidad mediante hisopos rectales o muestras de heces, orina y muestras de lugares cl\u00ednicamente infectados [8]. Hasta ahora, sin embargo, ning\u00fan plan de descolonizaci\u00f3n ha demostrado desgraciadamente un \u00e9xito a largo plazo. Como la transmisi\u00f3n de E.coli<\/em> BLEE se ha desplazado del hospital a la comunidad y la tasa de transmisi\u00f3n en los hospitales de agudos es baja, muchos hospitales de agudos han abandonado el aislamiento estricto de los contactos para E.coli<\/em> BLEE [8]. Se sigue recomendando el aislamiento por contacto para los pacientes colonizados o infectados por otras enterobacterias productoras de BLEE (por ejemplo, K. pneumoniae).<\/p>\n

Carbapenemasas de pesadilla<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda se conocen m\u00e1s de 1000 betalactamasas bacterianas diferentes. Entre ellas, las carbapenemasas son las m\u00e1s temidas, ya que inactivan no s\u00f3lo los carbapenems sino pr\u00e1cticamente todos los antibi\u00f3ticos betalact\u00e1micos. La mayor\u00eda de los bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas son tambi\u00e9n extremadamente multirresistentes. Incluso una prueba ampliada de resistencia a los antibi\u00f3ticos suele mostrar s\u00f3lo 1 \u00f3 2 sustancias activas, como la colistina. A veces, ninguno de los preparados disponibles en el mercado es ya eficaz in vitro. Hasta ahora, este tipo de cepas s\u00f3lo se han dado espor\u00e1dicamente en Suiza y casi siempre eran importadas de otros pa\u00edses. Las carbapenemasas del tipo KPC se dan con frecuencia en Italia, Grecia, Israel y EE.UU. y son el tipo m\u00e1s com\u00fan en Suiza hasta la fecha (aproximadamente el 45% de las carbapenemasas identificadas) [9]. Las carbapenemasas de tipo NDM se han propagado principalmente en la India y los pa\u00edses balc\u00e1nicos y se han trasladado a otros pa\u00edses con viajeros, pacientes y emigrantes. Las enzimas del grupo OXA-48 se introdujeron en los pa\u00edses europeos desde Turqu\u00eda, el norte de \u00c1frica y Oriente Pr\u00f3ximo y representan aproximadamente un tercio de las carbapenemasas en Suiza. Recientemente, se descubri\u00f3 un mecanismo de resistencia a la colistina (MCR-1) en aislados de China y otros pa\u00edses, incluida Suiza, que se propaga con pl\u00e1smidos [10]. A un profesional que atienda a un paciente con bacterias productoras de carbapenemasas se le aconsejar\u00eda consultar con un departamento de enfermedades infecciosas.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Oficina Federal de Salud P\u00fablica. Anresis.ch: Informes sobre microorganismos multirresistentes seleccionados en Suiza. Bolet\u00edn 2016;(35): 530.<\/li>\n
  2. Oficina Federal de Seguridad Alimentaria y Veterinaria FSVO: ARCH-Vet. Informe sobre la distribuci\u00f3n de antibi\u00f3ticos en medicina veterinaria y el seguimiento de la resistencia a los antibi\u00f3ticos en animales de granja en Suiza. Informe General 2014. www.blv.admin.ch\/blv\/de\/home\/tiere\/tierseuchen\/tierarzneimittel\/antibiotika\/vertrieb.html<\/li>\n
  3. Larsen J, et al: Pruebas de adaptaci\u00f3n humana y transmisi\u00f3n alimentaria del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina asociado al ganado. Clin Infect Dis 2016; Sep 20. pii: ciw532. [Epub ahead of print]<\/li>\n
  4. Zogg AL, et al.: Characteristics of ESBL-producing Enterobacteriaceae and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolated from Swiss and imported raw poultry meat collected at retail level. Schweiz Arch Tierheilkd 2016; 158(6): 451-456.<\/li>\n
  5. Tschudin-Sutter S, et al.: Enterobacteriaceae productoras de \u03b2-lactamasa de espectro extendido (ESBL): una amenaza desde la cocina. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35(5): 581-584.<\/li>\n
  6. Kuenzli E, et al: Altas tasas de colonizaci\u00f3n de Escherichia coli productora de \u03b2-lactamasa de espectro extendido (ESBL) en viajeros suizos al sur de Asia: un estudio de cohortes multic\u00e9ntrico observacional prospectivo que analiza la epidemiolog\u00eda, la microbiolog\u00eda y los factores de riesgo. BMC Infect Dis 2014; 14:528.<\/li>\n
  7. Ostholm-Balkhed A, et al.: Travel-associated faecal colonization with ESBL-producing Enterobacteriaceae: incidence and risk factors. J Antimicrob Chemother 2013; 68(9): 2144-2153.<\/li>\n
  8. Tissot F, et al.: Enterobacteriaceae con betalactamasas de amplio espectro (BLEE) en hospitales: nuevas recomendaciones Swissnoso 2014. www.swissnoso.ch\/wp-content\/uploads\/pdf\/v18_2_de.pdf<\/li>\n
  9. Babouee B, et al: Aparici\u00f3n de cuatro casos de Klebsiella pneumoniae portadora de KPC-2 y KPC-3 introducidos en Suiza, 2009-10. Euro Surveill 2011; 16(11). pii: 19817.<\/li>\n
  10. Nordmann P, et al.: Resistencia a la colistina mediada por pl\u00e1smidos: una amenaza adicional a la resistencia a los antibi\u00f3ticos. Clin Microbiol Infect 2016; 22(5): 398-400.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(12): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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