{"id":340615,"date":"2016-11-20T01:00:00","date_gmt":"2016-11-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comprender-la-complejidad-del-trastorno-bipolar\/"},"modified":"2016-11-20T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-20T00:00:00","slug":"comprender-la-complejidad-del-trastorno-bipolar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/comprender-la-complejidad-del-trastorno-bipolar\/","title":{"rendered":"Comprender la complejidad del trastorno bipolar"},"content":{"rendered":"

El trastorno bipolar tiene muchas caras. Son cl\u00ednicamente relevantes porque influyen en la respuesta a los tratamientos farmacol\u00f3gicos y psicosociales. Cuando el trastorno bipolar est\u00e1 realmente presente, c\u00f3mo se diferencia de otras enfermedades y d\u00f3nde existen transiciones, no siempre puede responderse de inmediato. En el DSM-5 se aplican en parte nuevos criterios que tienen implicaciones para los m\u00e9dicos tratantes. En el Simposio sobre Bipolaridad de este a\u00f1o, titulado “Formas de bipolaridad: de la ciclotimia al especismo mixto”, expertos de renombre explicaron sus hallazgos sobre las complejas interrelaciones de este trastorno.<\/strong><\/p>\n

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Las similitudes y diferencias en la terapia de los trastornos unipolares y bipolares centraron la presentaci\u00f3n del Prof. Michael Bauer, Director de la Cl\u00ednica y Policl\u00ednica de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia del Hospital Universitario Carl Gustav Carus de Dresde. Ambos trastornos tienen un alto riesgo de recurrencia durante toda la vida y un riesgo de suicidio 20 veces mayor en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n normal. Existe una elevada comorbilidad con enfermedades cardiovasculares, ansiedad y trastornos adictivos, as\u00ed como una esperanza de vida acortada de unos diez a\u00f1os.  <\/p>\n

Una profilaxis adecuada de las reca\u00eddas es crucial<\/h2>\n

Existen diferencias en la epidemiolog\u00eda, el MDD es m\u00e1s com\u00fan que el trastorno bipolar, en la distribuci\u00f3n por sexos, las mujeres tienen m\u00e1s probabilidades de ser unipolares, mientras que no hay diferencias significativas en el bipolar. La heredabilidad es mayor en el trastorno bipolar y las primeras enfermedades aparecen antes que en el MDD.<\/p>\n

Para ambas enfermedades, en el tratamiento farmacol\u00f3gico se distingue entre terapia aguda, terapia de mantenimiento (en los primeros seis meses despu\u00e9s de que haya remitido un episodio agudo) y terapia profil\u00e1ctica de fase (profilaxis de reca\u00eddas). Una profilaxis adecuada de las reca\u00eddas es importante para evitarlas a largo plazo y garantizar que los pacientes puedan llevar una vida lo m\u00e1s normal posible. Para la depresi\u00f3n unipolar, se utilizan antidepresivos de primera l\u00ednea que hayan funcionado en la fase aguda. Para los trastornos bipolares, se trata en particular del litio, la quetiapina y, como tratamiento adicional, los antidepresivos y la lamotrigina.  <\/p>\n

Ciclotimia, bipolar-II y bipolar-I en tiempos del DSM-5<\/h2>\n

El profesor Jules Angst, catedr\u00e1tico em\u00e9rito de psiquiatr\u00eda del Hospital Psiqui\u00e1trico Universitario de Z\u00farich, explic\u00f3 en su presentaci\u00f3n que el trastorno ciclot\u00edmico parece tener poca relevancia pr\u00e1ctica debido a su rareza. Del DSM-IV al DSM-5, la proporci\u00f3n de trastornos bipolares aumenta significativamente a expensas de la depresi\u00f3n pura (MDD). Esto se debe principalmente a la inclusi\u00f3n de los episodios hipoman\u00edacos en los antidepresivos. El nuevo grupo de trastorno ciclot\u00edmico requiere m\u00e1s d\u00edas con s\u00edntomas hipoman\u00edacos o depresivos durante dos a\u00f1os que no. Esta forma de cronicidad se cumple raramente (1 de cada 48 pacientes bipolares menores puros), por lo que no se pueden hacer afirmaciones al respecto a partir de los datos del estudio epidemiol\u00f3gico prospectivo de Z\u00farich de los 20 a los 50 a\u00f1os.<\/p>\n

Las man\u00edas se definen de forma demasiado restrictiva<\/h2>\n

El profesor Angst explic\u00f3 adem\u00e1s que las man\u00edas se definen de forma demasiado restrictiva en el DSM-5. Esto se debe a que recientemente todos deben mostrar un aumento de la actividad\/energ\u00eda como s\u00edntoma dominante. Esto hace que algunos enfermos de Bipolar-I anteriores al DSM-IV sean diagnosticados de depresi\u00f3n pura, lo que parece cient\u00edficamente injustificado. Adem\u00e1s, seg\u00fan el DSM-5, se define como trastorno bipolar II a los individuos que presentaban un cuadro sintom\u00e1tico man\u00edaco completo adem\u00e1s de MDD o estaban en tratamiento por s\u00edndromes hipoman\u00edacos o se quejaban de consecuencias sociales. El diagn\u00f3stico del DSM-5 conduce a una prevalencia del 24,2% de MDD, el 1,2% de BP-I y el 0,6% de BP-II en el estudio de Z\u00farich. La bipolaridad est\u00e1 claramente infravalorada. El diagn\u00f3stico modificado propuesto por el Prof. Angst da como resultado un 18,2% de MDD, un 2,7% de BP-I y un 6,5% de BP-II.<\/p>\n

Un tercio de los trastornos afectivos graves son bipolares<\/h2>\n

Los dos grupos bipolares modificados est\u00e1n mucho m\u00e1s asociados a s\u00edndromes som\u00e1ticos y psiqui\u00e1tricos que el MDD. La PA-I se caracteriza por asociaciones significativas con la obesidad, la bulimia\/el alcoholismo, la hipertensi\u00f3n, los trastornos cardiovasculares, la migra\u00f1a\/cefalea tensional, la fobia espec\u00edfica y el trastorno obsesivo-compulsivo en comparaci\u00f3n con la PA-II. En los trastornos de la PA-II, se encuentran asociaciones significativamente mayores con la hipertensi\u00f3n, el dolor de espalda, el tabaquismo, el abuso del alcohol y los intentos de suicidio en comparaci\u00f3n con la PA-I. La conclusi\u00f3n del Prof. Angst es la siguiente: de los 20 a los 50 a\u00f1os, aproximadamente un tercio de los trastornos afectivos graves pueden diagnosticarse como bipolares y, en consecuencia, tratarse de forma profil\u00e1ctica, principalmente con litio, a largo plazo. Esto podr\u00eda reducir la mortalidad cardiaca y el riesgo de suicidio y demencia.<\/p>\n

Trastorno esquizoafectivo: \u00bfuna forma de bipolaridad?<\/h2>\n

La tipolog\u00eda del trastorno esquizoafectivo seg\u00fan la CIE-10 distingue entre trastorno esquizoafectivo, actualmente man\u00edaco, trastorno esquizoafectivo, actualmente depresivo y trastorno esquizoafectivo mixto. Se trata de una tipolog\u00eda seg\u00fan hallazgos transversales sin tener en cuenta el curso a largo plazo, dijo Martin Preisig, jefe del departamento de investigaci\u00f3n de epidemiolog\u00eda psiqui\u00e1trica y psicopatolog\u00eda del Hospital Psiqui\u00e1trico Universitario de Lausana en su presentaci\u00f3n.<\/p>\n

El ponente explic\u00f3 el diagn\u00f3stico del trastorno esquizoafectivo y coment\u00f3 los criterios de la siguiente manera: El criterio A es un periodo ininterrumpido de enfermedad durante el cual coexiste un episodio grave del estado de \u00e1nimo con s\u00edntomas que cumplen el criterio A para la esquizofrenia. Pero la condici\u00f3n de simultaneidad es discutible. La presencia de episodios afectivos y s\u00edntomas psic\u00f3ticos de forma longitudinal deber\u00eda ser suficiente. El requisito de que los s\u00edntomas psic\u00f3ticos est\u00e9n presentes para cumplir el criterio de esquizofrenia tambi\u00e9n es controvertido. La presencia de s\u00edntomas psic\u00f3ticos deber\u00eda ser suficiente. Seg\u00fan el criterio B, los fen\u00f3menos delirantes o las alucinaciones han estado presentes durante al menos dos semanas en el curso de la enfermedad en ausencia simult\u00e1nea de s\u00edntomas afectivos pronunciados. El criterio modificado, seg\u00fan el Prof. Preisig, tuvo en cuenta las cr\u00edticas de quienes exig\u00edan una definici\u00f3n longitudinal. El criterio C del diagn\u00f3stico del trastorno esquizoafectivo es: Los s\u00edntomas que cumplen los criterios de un episodio afectivo persisten durante m\u00e1s de la mitad de la duraci\u00f3n total de los periodos florido y residual de la enfermedad. En este caso, el ponente se\u00f1al\u00f3 que el criterio modificado ayudaba a aclarar el componente afectivo requerido del trastorno, pero elevaba el umbral para el diagn\u00f3stico de trastorno esquizoafectivo. (Numerosos trastornos esquizoafectivos seg\u00fan el DSM-IV se reclasifican como esquizofrenias).<\/p>\n

Caracter\u00edsticas, diagn\u00f3stico y tratamiento de los pacientes esquizoafectivos<\/h2>\n

En cuanto a las caracter\u00edsticas de los pacientes esquizoafectivos en comparaci\u00f3n con los esquizofr\u00e9nicos y los bipolares, un metaan\u00e1lisis descubri\u00f3 que la mayor\u00eda de las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas, cl\u00ednicas y psicom\u00e9tricas de los pacientes esquizoafectivos eran intermedias entre las de los esquizofr\u00e9nicos y los bipolares. Sin embargo, en siete de nueve caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas y cl\u00ednicas y en cinco de ocho medidas psicom\u00e9tricas, los esquizoafectivos estaban m\u00e1s cerca de los esquizofr\u00e9nicos que de los bipolares. Para el tratamiento a largo plazo, las pruebas cient\u00edficas del efecto profil\u00e1ctico de las diversas sustancias probadas son limitadas. No obstante, los datos animan a tratar a los pacientes esquizoafectivos predominantemente afectivos con litio y carbamazepina y a tratar a los pacientes esquizoafectivos predominantemente esquizofr\u00e9nicos con clozapina.<\/p>\n

A la hora de hacer un diagn\u00f3stico de cara al tratamiento, parece \u00fatil diferenciar el trastorno bipolar del unipolar seg\u00fan el curso a largo plazo. El elevado umbral para el diagn\u00f3stico del trastorno esquizoafectivo en t\u00e9rminos de proporci\u00f3n de s\u00edntomas afectivos parece especialmente problem\u00e1tico en el caso del trastorno esquizoafectivo bipolar. El Prof. Preisig coment\u00f3 el tratamiento de la siguiente manera: En el trastorno esquizoafectivo bipolar, los neurol\u00e9pticos at\u00edpicos se utilizan con o sin estabilizadores del estado de \u00e1nimo. En el trastorno esquizoafectivo unipolar, se trata de neurol\u00e9pticos at\u00edpicos para el tratamiento a largo plazo en combinaci\u00f3n con antidepresivos durante los episodios depresivos.<\/p>\n

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Seguridad de los medicamentos con estabilizador del estado de \u00e1nimo<\/h2>\n

El Prof. Waldemar Greil, del Consejo Asesor Cient\u00edfico del Sanatorio de Kilchberg, cient\u00edfico visitante en la Cl\u00ednica Psiqui\u00e1trica de la Universidad Ludwig-Maximilians de M\u00fanich, present\u00f3 su ponencia con el trasfondo de que la polifarmacia con m\u00e1s de tres medicamentos psicotr\u00f3picos diferentes ha aumentado significativamente en los \u00faltimos 20 a\u00f1os. As\u00ed lo demuestran los datos del proyecto AMSP (seguridad de los medicamentos en psiquiatr\u00eda). Los estabilizadores del estado de \u00e1nimo -como el litio, el valproato, la lamotrigina y la quetiapina- se recomiendan en todas las directrices como tratamiento de elecci\u00f3n para el trastorno bipolar. En la pr\u00e1ctica terap\u00e9utica, los antidepresivos y las benzodiacepinas tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante, pero no suelen estar indicados. Otro problema es el uso frecuente de valproato en mujeres en edad f\u00e9rtil, contra el que advierten encarecidamente muchas sociedades m\u00e9dicas.<\/p>\n

Reacciones adversas a los medicamentos<\/h2>\n

El proyecto AMSP tambi\u00e9n investiga las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) de los f\u00e1rmacos prescritos. Con los anticonvulsivantes, las reacciones adversas m\u00e1s graves son las dermatol\u00f3gicas, seguidas de la hiponatremia y, con menor frecuencia, las reacciones adversas hematol\u00f3gicas, el aumento de peso y el incremento de las enzimas hep\u00e1ticas. Se producen reacciones cut\u00e1neas pronunciadas sobre todo con la lamotrigina y la carbamazepina, ca\u00edda del cabello casi exclusivamente con el valproato, hiponemia y trastornos hematol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentemente con la carbamazepina. Durante la terapia con anticonvulsivos, deben realizarse controles de laboratorio adecuados. Con el litio, adem\u00e1s de los niveles de litio y los valores renales y tiroideos, tambi\u00e9n debe determinarse el calcio s\u00e9rico para detectar el hiperparatiroidismo en una fase temprana. El profesor Greil recomienda no recetar f\u00e1rmacos “favorables a las interacciones” si es posible. En la evaluaci\u00f3n de los datos del AMSP han surgido interacciones cr\u00edticas sobre todo para: Carbamezepina, Hierba de San Juan, Midazolam, Moclobemida, Paroxetina, as\u00ed como para la Clozapina, Fluvoxamina, pero tambi\u00e9n para el Litio (un medicamento que se necesita con urgencia).<\/p>\n

Planificar las recetas inversas<\/h2>\n

En vista de la frecuente polifarmacia -tambi\u00e9n llamada polifarmacoterapia- debe examinarse junto con los pacientes si una desprescripci\u00f3n es una opci\u00f3n, dijo el ponente. Una prescripci\u00f3n inversa de este tipo implica cinco pasos: 1. Elaborar una lista exhaustiva de medicamentos, Identificar la medicaci\u00f3n potencialmente inadecuada, 3. Determine la medicaci\u00f3n y el orden prioritario de interrupci\u00f3n, 4. preparar e iniciar un plan de destete; y 5. control, apoyo, documentaci\u00f3n. Es importante tener en cuenta los posibles problemas de la interrupci\u00f3n: S\u00edntomas de abstinencia, rebote y reca\u00edda. Se recomienda encarecidamente un destete muy cuidadoso y gradual. En casos individuales, se describi\u00f3 que el litio ya no era suficientemente eficaz como profil\u00e1ctico tras su interrupci\u00f3n y posterior reinicio. Sin embargo, esto no pudo confirmarse en un metaan\u00e1lisis.<\/p>\n

Fuente: 12\u00aa Conferencia Anual Interdisciplinar de la Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares SGBS, 5 de noviembre de 2016, Z\u00farich.<\/em><\/p>\n

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InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(6): 54-56<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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