{"id":340616,"date":"2016-11-19T01:00:00","date_gmt":"2016-11-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/farmacoterapia-optimizar-los-beneficios-minimizar-los-riesgos\/"},"modified":"2016-11-19T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-19T00:00:00","slug":"farmacoterapia-optimizar-los-beneficios-minimizar-los-riesgos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/farmacoterapia-optimizar-los-beneficios-minimizar-los-riesgos\/","title":{"rendered":"Farmacoterapia: optimizar los beneficios, minimizar los riesgos"},"content":{"rendered":"

La conferencia anual de la SGAMSP en Liestal se centr\u00f3 en los factores mentales y f\u00edsicos en el curso de la enfermedad. Especialmente en los pacientes polim\u00f3rbidos que son tratados con f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos y som\u00e1ticos, existe un riesgo potencial de reacciones adversas a los medicamentos (RAM). El motivo pueden ser interacciones de sustancias activas que deben controlarse o evitarse. Sin embargo, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta los factores psicol\u00f3gicos que intervienen en las ADR. <\/strong><\/p>\n

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Los pacientes con trastornos f\u00edsicos y mentales complejos suponen un gran reto para la farmacoterapia. Se trata principalmente de pacientes de las formas esquizofr\u00e9nica y afectiva, a los que se denomina pacientes con SMI (enfermedad mental grave). Tienen un mayor riesgo de mortalidad, as\u00ed como una mayor incidencia de comorbilidades som\u00e1ticas. Este grupo de pacientes fue el tema central de la presentaci\u00f3n del Dr. med. Philipp Eich, M\u00e9dico Jefe de los Centros de Intervenci\u00f3n en Crisis y Enfermedades Dependientes, Psiquiatr\u00eda Baselland.<\/p>\n

Ex\u00e1menes som\u00e1ticos de rutina en pacientes con SMI<\/h2>\n

Los pacientes con SMI necesitan evaluaciones som\u00e1ticas exhaustivas adem\u00e1s de atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica. Entre las comorbilidades comunes en estos pacientes se incluyen enfermedades cardiovasculares, endocrinol\u00f3gicas, musculoesquel\u00e9ticas, renales, gastrointestinales, neurol\u00f3gicas hasta infecciones como el sida y la inflamaci\u00f3n ov\u00e1rica cr\u00f3nica. En este contexto, existen recomendaciones para realizar ex\u00e1menes som\u00e1ticos rutinarios: Esto incluye un historial personal y familiar al inicio del tratamiento, seguido de un interrogatorio regular sobre el tabaquismo, la actividad f\u00edsica y la dieta. Tambi\u00e9n deben medirse con regularidad el peso, la circunferencia abdominal, la tensi\u00f3n arterial y el az\u00facar en sangre en ayunas. Al inicio del tratamiento, tambi\u00e9n se recomienda realizar una electrocardiograf\u00eda y registrar el estado dental (tab. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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Nuevo diagn\u00f3stico “Trastorno por estr\u00e9s som\u00e1tico<\/h2>\n

Para mejorar la atenci\u00f3n sanitaria som\u00e1tica de los pacientes con SMI, es importante centrarse en los v\u00ednculos entre la salud mental y la f\u00edsica. Actualmente se est\u00e1n produciendo cambios en la terminolog\u00eda de los trastornos psicosom\u00e1ticos [3]. \u00c9stas reflejan la comprensi\u00f3n actual de estas enfermedades y facilitan as\u00ed el enfoque terap\u00e9utico. En la 5\u00aa edici\u00f3n del “Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales” (DMS-5), publicada en 2013, se suprimieron los trastornos somatomorfos, el trastorno por somatizaci\u00f3n, la hipocondriasis y el trastorno por dolor. La 11\u00aa edici\u00f3n de la “Clasificaci\u00f3n Estad\u00edstica Internacional de Enfermedades” (CIE-11), prevista para 2018, tampoco enumerar\u00e1 ya los trastornos somatomorfos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico “Trastorno de los s\u00edntomas som\u00e1ticos” se introdujo por primera vez en el DSM-5, que se traduce como “Trastorno por estr\u00e9s som\u00e1tico”. Los criterios de diagn\u00f3stico incluyen tres puntos que deben cumplirse: El criterio A son los s\u00edntomas som\u00e1ticos que son angustiosos o provocan alteraciones en la vida cotidiana. El criterio B enumera las caracter\u00edsticas psicol\u00f3gicas (pensamientos y sentimientos excesivos) relacionadas con los s\u00edntomas f\u00edsicos y el criterio C es la carga sintom\u00e1tica persistente (normalmente m\u00e1s de 6 meses). El nuevo diagn\u00f3stico pretende expresar que muchos pacientes tienen s\u00edntomas som\u00e1ticos graves que les causan un estr\u00e9s considerable o grande y experimentan numerosos impedimentos en la vida cotidiana. En el DSM-5 tambi\u00e9n se nombran por primera vez el antiguo trastorno hipocondr\u00edaco (Trastorno de ansiedad por enfermedad) y los trastornos neurol\u00f3gicos disociativos (Trastorno de conversi\u00f3n).<\/p>\n

No olvide la dimensi\u00f3n psicosocial<\/h2>\n

El Dr. med. Philipp Eich subraya que en el caso de trastornos complejos (f\u00edsicos y psicol\u00f3gicos), la relaci\u00f3n terap\u00e9utica es m\u00e1s importante que el m\u00e9todo de terapia. Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que la dimensi\u00f3n psicosocial se olvida f\u00e1cilmente y que los propios pacientes tienden a tener hip\u00f3tesis unilaterales de enfermedad som\u00e1tica. Por lo tanto, toda farmacoterapia debe aclararse primero de forma exhaustiva y el diagn\u00f3stico debe discutirse con el paciente. Adem\u00e1s, debe ser informado detalladamente sobre las medidas terap\u00e9uticas. Como estos pacientes suelen ser tratados por varios m\u00e9dicos, existe el riesgo de polifarmacia. Esta situaci\u00f3n requiere una cuidadosa gesti\u00f3n terap\u00e9utica de los medicamentos (TDM) y una buena cooperaci\u00f3n entre los m\u00e9dicos de cabecera y los psiquiatras.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos (antidepresivos) son \u00fatiles cuando hay una indicaci\u00f3n clara y sufrimiento. Cuando prescriba medicaci\u00f3n, h\u00e1galo de forma sencilla, es decir, tome el menor n\u00famero de comprimidos y el menor n\u00famero de veces posible. En el caso de los trastornos duales, debe evitarse “barajar de un lado a otro” qu\u00e9 trastorno debe tratarse primero. Los antipsic\u00f3ticos\/neurol\u00e9pticos s\u00f3lo deben prescribirse con una indicaci\u00f3n clara, y no deben utilizarse como hipn\u00f3ticos. En los casos de dolor cr\u00f3nico, es importante tener en cuenta que los AINE y los opi\u00e1ceos no se prescriben de forma acr\u00edtica.<\/p>\n

Reacciones adversas psicol\u00f3gicas: lo que pueden hacer los prospectos<\/h2>\n

El farmac\u00e9utico Dr. sc. ETH David Niedrig, del Hospital Infantil de Z\u00farich, Drugsafety.ch, abord\u00f3 en su presentaci\u00f3n los posibles factores desencadenantes de las reacciones adversas psicol\u00f3gicas a los medicamentos (RAM). Describi\u00f3 el caso de una paciente depresiva de 25 a\u00f1os a la que su m\u00e9dico recet\u00f3 Deroxat [4]. Al cabo de dos semanas, el paciente tolera bien el tratamiento y apenas hay efectos secundarios. Despu\u00e9s de cuatro semanas, el Deroxat se sustituye por un medicamento gen\u00e9rico. Dos semanas m\u00e1s tarde, la paciente se presenta en la consulta de urgencia e informa de efectos secundarios con mareos y n\u00e1useas. Tras volver al preparado original, los s\u00edntomas desaparecen r\u00e1pidamente.<\/p>\n

No existe una explicaci\u00f3n racional, ya que el gen\u00e9rico se comercializ\u00f3 conjuntamente y es id\u00e9ntico al original salvo por el nombre y el envase. (Los productos de comercializaci\u00f3n conjunta figuran en la p\u00e1gina web de Swissmedic). Aqu\u00ed se plantea la cuesti\u00f3n de si se trata de efectos secundarios o de un efecto nocebo provocado por las f\u00f3rmulas del prospecto. El ponente mencion\u00f3 como ejemplo la informaci\u00f3n sobre el antihistam\u00ednico cetirizina: mientras que la informaci\u00f3n para expertos menciona efectos adversos leves sobre el SNC, en el prospecto se informa a los pacientes de lo siguiente: “Se recomienda precauci\u00f3n al conducir un veh\u00edculo de motor o manipular maquinaria, ya que la toma de cetirizina puede producir somnolencia”. Un vistazo a los datos de seguridad de los ensayos cl\u00ednicos muestra que la somnolencia se produce con una incidencia del 9,63% con cetirizina y del 5,00% con placebo. En este contexto son interesantes los estudios controlados con placebo con ni\u00f1os (de 6 meses a 12 a\u00f1os): Se notifican efectos adversos con la cetirizina con un 1,8% en ellos, con el placebo con un 1,4%.<\/p>\n

La comunicaci\u00f3n es crucial<\/h2>\n

En investigaci\u00f3n, es importante tener en cuenta los mecanismos de los efectos nocebo porque pueden distorsionar el resultado de los ensayos cl\u00ednicos. Esto se describi\u00f3 en una revisi\u00f3n reciente [5] sobre la base de pacientes con dolor a los que se administr\u00f3 una soluci\u00f3n de NaCl o el analg\u00e9sico opi\u00e1ceo remifentanilo: Si recib\u00edan remifentanilo, y \u00e9ste se comunicaba, el dolor disminu\u00eda fuertemente, como era de esperar; con remifentanilo, declarado como NaCl, el alivio del dolor era considerablemente menor. Si durante la terapia con remifentantil se dec\u00eda a los sujetos que se hab\u00eda interrumpido la infusi\u00f3n, pero no era as\u00ed, el dolor que ya hab\u00eda remitido volv\u00eda a intensificarse.<\/p>\n

Internet tambi\u00e9n puede desempe\u00f1ar un papel en el desarrollo de las ADR psicol\u00f3gicas: Mientras que los m\u00e9dicos y los farmac\u00e9uticos sol\u00edan ser los guardianes de la informaci\u00f3n, hoy en d\u00eda los pacientes intercambian informaci\u00f3n en Internet sobre la satisfacci\u00f3n, la eficacia y los efectos secundarios de los medicamentos. En los sitios web correspondientes, estos \u00faltimos aparecen sin filtrar. Para los pacientes desinformados, Internet es por tanto un “catalizador” del nocebo, afirma el Dr. David Niedrig. El objetivo de m\u00e9dicos y farmac\u00e9uticos debe ser que los pacientes conf\u00eden m\u00e1s en la informaci\u00f3n del profesional que en la de internet o en el prospecto.<\/p>\n

El nocebo puede evitarse si se comunican “bien” los posibles efectos secundarios: Debe hacerse hincapi\u00e9 en el beneficio demostrado y, en su caso, en los muchos a\u00f1os de experiencia cl\u00ednica, y contrastarlos con las reacciones adversas espec\u00edficas y tambi\u00e9n inespec\u00edficas. Tambi\u00e9n es \u00fatil mencionar que el prospecto es ante todo un “documento jur\u00eddico reglamentario” y hacer referencia a la equivalencia terap\u00e9utica en el caso de los medicamentos gen\u00e9ricos.<\/p>\n

Fuente: Sociedad Suiza para la Seguridad de los Medicamentos en Psiquiatr\u00eda SGAMSP, 14\u00aa Reuni\u00f3n Anual, 29 de septiembre de 2016, Liestal.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Hewer W, et al: Morbilidad som\u00e1tica en los enfermos mentales. Der Nervenarzt 2016\/7.<\/li>\n
  2. De Hert M, et al: Enfermedad f\u00edsica en pacientes con trastornos mentales graves. Psiquiatr\u00eda Mundial 2011 feb; 10(1): 52-77.<\/li>\n
  3. Von K\u00e4nel R, et al: Trastorno por estr\u00e9s som\u00e1tico: el estr\u00e9s a trav\u00e9s de los s\u00edntomas corporales. Atenci\u00f3n Primaria y Hospitalaria 2016; 16(10): 192-195.<\/li>\n
  4. Lauterburg BH, et al: \u00bfProducto gen\u00e9rico u original? Atenci\u00f3n Primaria 2005;5: 39<\/li>\n
  5. Benedetti F, et al: Aumento de la incertidumbre en los ensayos cl\u00ednicos sobre el SNC: el papel de los efectos placebo, nocebo y Hawthorne. Lancet Neurol 2016 junio; 15(7): 736-47.<\/li>\n<\/ol>\n

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