{"id":340650,"date":"2016-11-16T02:00:00","date_gmt":"2016-11-16T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/eleccion-optima-del-equipo-para-el-asma-y-la-epoc\/"},"modified":"2016-11-16T02:00:00","modified_gmt":"2016-11-16T01:00:00","slug":"eleccion-optima-del-equipo-para-el-asma-y-la-epoc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/eleccion-optima-del-equipo-para-el-asma-y-la-epoc\/","title":{"rendered":"Elecci\u00f3n \u00f3ptima del equipo para el asma y la EPOC"},"content":{"rendered":"

El primer paso en la prescripci\u00f3n de la terapia de inhalaci\u00f3n es la elecci\u00f3n \u00f3ptima del dispositivo. Debe basarse en los factores del paciente (capacidad de cooperaci\u00f3n, flujo inspiratorio alcanzable y gravedad de la obstrucci\u00f3n) y en el conocimiento de las condiciones f\u00edsico-t\u00e9cnicas del aparato. Es importante una buena instrucci\u00f3n y una revisi\u00f3n peri\u00f3dica de la terapia de inhalaci\u00f3n. En la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica) con obstrucci\u00f3n de moderada a grave, la primera elecci\u00f3n para la terapia inhalatoria es un preparado combinado LAMA\/LABA, que produce una mejora funcional y una reducci\u00f3n de la tasa de exacerbaciones. Los corticoides t\u00f3picos s\u00f3lo deben considerarse en caso de indicaci\u00f3n clara (componente asm\u00e1tico) o de resultados insatisfactorios con LAMA\/LABA en FEV1 <50% en forma de terapia triple. La terapia b\u00e1sica para el asma bronquial es una combinaci\u00f3n de CSI\/LABA con dosis de CSI ajustadas a los s\u00edntomas. Con Symbicort, tambi\u00e9n es posible la terapia seg\u00fan el principio SMART (“Terapia de mantenimiento y alivio Symbicort”).<\/strong><\/p>\n

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Durante mucho tiempo, s\u00f3lo se dispon\u00eda de unos pocos f\u00e1rmacos para el tratamiento del asma bronquial y la EPOC, pero en pocos a\u00f1os el n\u00famero de sustancias, combinaciones y formas de dosificaci\u00f3n ha aumentado enormemente. Especialmente en el tratamiento de la EPOC, los avances han sido tan r\u00e1pidos que resulta dif\u00edcil para los no especialistas obtener una visi\u00f3n general actualizada.<\/p>\n

Estamos acostumbrados a pensar en la elecci\u00f3n del medicamento, la dosis y los intervalos de administraci\u00f3n, as\u00ed como en las posibles interacciones. Con la terapia de inhalaci\u00f3n, tambi\u00e9n debe elegirse la forma \u00f3ptima de administraci\u00f3n. Es bien sabido que el cumplimiento de las terapias inhaladas suele ser deficiente; a menudo se cometen errores de aplicaci\u00f3n, por lo que el tratamiento no resulta eficaz [1]. Esta circunstancia debe tenerse en cuenta a la hora de elegir una terapia.<\/p>\n

Influencia de los factores dependientes de las part\u00edculas y del paciente<\/h2>\n

La deposici\u00f3n de un aerosol en las v\u00edas respiratorias, as\u00ed como de las part\u00edculas de un inhalador de polvo, depende del tama\u00f1o de las part\u00edculas (“Di\u00e1metro aerodin\u00e1mico medio de la masa” [MMAD]) y del flujo inspiratorio. Las part\u00edculas con una MMAD de >5 \u03bcm s\u00f3lo alcanzan las v\u00edas respiratorias centrales y no, como ser\u00eda deseable, las perif\u00e9ricas. Las part\u00edculas con una MMAD de 1-5 \u03bcm, la llamada “fracci\u00f3n de part\u00edculas finas” (FPF), entran en las v\u00edas respiratorias medias y peque\u00f1as -como se desea para la terapia con broncodilatadores o esteroides t\u00f3picos- y se depositan aqu\u00ed por sedimentaci\u00f3n. Las part\u00edculas muy peque\u00f1as con una MMAD de <1 \u03bcm llegan a los alv\u00e9olos por difusi\u00f3n o son exhaladas de nuevo (fig. 1)<\/strong>. Para asegurar una buena sedimentaci\u00f3n de las part\u00edculas, la respiraci\u00f3n debe mantenerse durante 5-10 seg al final de la inhalaci\u00f3n. ser detenido. Para optimizar la deposici\u00f3n de un aerosol dosificado (DA) con o sin c\u00e1mara ascendente, el adulto debe ser tratado durante 4-5 seg. ser inhalado. Esto garantiza un caudal \u00f3ptimo de aproximadamente 30 l\/min. Con un inhalador de polvo, inhale lo m\u00e1s profunda y firmemente posible para generar suficiente FPF. Debe crearse un flujo turbulento dentro del dispositivo, que disgregue las part\u00edculas y genere las part\u00edculas finas deseadas [2,3]. Adem\u00e1s, la enfermedad pulmonar existente influye en la deposici\u00f3n del aerosol. En caso de trastorno obstructivo grave de la ventilaci\u00f3n o “taponamiento mucoso”, se depositan muchas menos part\u00edculas perif\u00e9ricamente. Los broncodilatadores desarrollan su mayor efecto en las v\u00edas respiratorias medias (las llamadas “v\u00edas respiratorias conductoras”), mientras que los corticosteroides probablemente se distribuyen mejor de forma uniforme a la periferia, ya que los cambios inflamatorios se manifiestan en las v\u00edas respiratorias m\u00e1s peque\u00f1as.<\/p>\n

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Para que la terapia de inhalaci\u00f3n sea eficaz, no s\u00f3lo debe realizarse con regularidad, sino tambi\u00e9n de forma t\u00e9cnicamente correcta. M\u00faltiples estudios han demostrado que s\u00f3lo alrededor del 30% de los pacientes utilizan su inhalador MDI o de polvo de forma \u00f3ptima, otro 40% lo hace de forma aceptable, pero cerca del 30% lo utiliza con una t\u00e9cnica inadecuada [4,5]. Una buena instrucci\u00f3n y un control regular de la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n son factores esenciales para el \u00e9xito de la terapia de inhalaci\u00f3n. Los pacientes de edad avanzada, en particular, no suelen utilizar correctamente sus inhaladores a pesar de haber recibido buenas instrucciones. Por lo tanto, la elecci\u00f3n de la terapia de inhalaci\u00f3n debe basarse tambi\u00e9n en las capacidades del paciente. Si es posible, no deben prescribirse sistemas diferentes al mismo tiempo. La prescripci\u00f3n de preparados combinados es \u00fatil para simplificar la terapia. Una vez que el paciente domina el uso de un inhalador, no se le debe cambiar a otro sin una buena raz\u00f3n.<\/p>\n

Dispositivos de inhalaci\u00f3n disponibles<\/h2>\n

Inhaladores dosificadores (DA): <\/strong>Los DA han sido la v\u00eda de administraci\u00f3n m\u00e1s popular desde la d\u00e9cada de 1950. El recipiente est\u00e1 bajo presi\u00f3n, el medicamento y el propelente est\u00e1n en forma l\u00edquida. El clorofluorocarbono (CFC) utilizado anteriormente como propelente ha sido sustituido por hidrofluoroalcanos (HFA) en todos los DA desde la prohibici\u00f3n. En comparaci\u00f3n con el CFC-DA anterior, la velocidad de descarga del HFA-DA es algo menor, la sensaci\u00f3n de fr\u00edo (el llamado efecto fre\u00f3n) algo menor. La velocidad de descarga y el efecto refrigerante pueden reducirse a\u00fan m\u00e1s a\u00f1adiendo algo de alcohol, como ocurre en Foradil\u00ae<\/sup>, Alvesco\u00ae<\/sup> y Qvar\u00ae<\/sup>. La mayor\u00eda de los DA est\u00e1n disponibles en forma de dispersi\u00f3n, por lo que es necesario agitarlos antes de utilizarlos. Las excepciones son los esteroides t\u00f3picos Alvesco\u00ae<\/sup> (ciclesonida) y Qvar\u00ae<\/sup> (diproprionato de beclometasona), en los que el f\u00e1rmaco se disuelve en el propelente. Estos DA producen part\u00edculas significativamente m\u00e1s peque\u00f1as de s\u00f3lo 1,2 \u03bcm MMAD (“part\u00edculas extrafinas”) con una mejor deposici\u00f3n perif\u00e9rica a una velocidad de salida significativamente menor. Para la primera utilizaci\u00f3n y la no utilizaci\u00f3n durante varios d\u00edas, todos los DA deben prepararse pulveriz\u00e1ndolos dos veces en el ambiente. Los DA convencionales deben utilizarse con una c\u00e1mara aguas arriba para superar el problema de la alta velocidad de salida y la dif\u00edcil coordinaci\u00f3n. La deposici\u00f3n pulmonar puede as\u00ed aumentar del 15 al 40% aproximadamente. Los DA con f\u00e1rmaco disuelto consiguen una deposici\u00f3n muy buena de hasta el 60% incluso sin c\u00e1mara previa. No obstante, para minimizar los problemas de coordinaci\u00f3n, se suele recomendar el uso de una c\u00e1mara aguas arriba. Las antiguas c\u00e1maras de interconexi\u00f3n de gran tama\u00f1o han desaparecido; hoy en d\u00eda s\u00f3lo se utilizan c\u00e1maras de interconexi\u00f3n antiest\u00e1ticas m\u00e1s peque\u00f1as, como la Aerochamber plus\u00ae<\/sup> o la Vortex\u00ae<\/sup>. Ventolin DA como medicaci\u00f3n de emergencia para sobre la marcha tambi\u00e9n puede utilizarse sin prec\u00e1mara como compromiso, pero no en la consulta o en la sala de urgencias como para comprobar la reversibilidad en la espirometr\u00eda.<\/p>\n

Inhaladores de polvo seco ( [DPI]): <\/strong>En los \u00faltimos a\u00f1os se han introducido varios DPI nuevos. Todos requieren un flujo de inspiraci\u00f3n diferente de un producto a otro para generar las part\u00edculas [6]. Sin embargo, siempre es mayor que con un DA. La mayor\u00eda de los pacientes son capaces de generar un flujo de inspiraci\u00f3n suficiente. En caso de hiperinsuflaci\u00f3n grave, la capacidad de proporcionar un volumen inspiratorio suficiente para inhalar toda la cantidad de medicamento es m\u00e1s problem\u00e1tica. Esto puede compensarse con los sistemas de c\u00e1psulas inhalando dos veces. Adem\u00e1s, los DPI difieren en su resistencia a la inhalaci\u00f3n. Aunque una resistencia elevada dificulta la obtenci\u00f3n de un flujo alto, la menor velocidad de inhalaci\u00f3n resultante conduce a una deposici\u00f3n m\u00e1s homog\u00e9nea. Los sistemas de c\u00e1psulas Handyhaler\u00ae<\/sup> (para Spiriva) y Breezhaler\u00ae<\/sup> (para Onbrez\u00ae<\/sup>, Seebri\u00ae<\/sup>, Ultibro\u00ae<\/sup>) son peque\u00f1os y manejables, pero insertar las c\u00e1psulas requiere cierta habilidad. El paciente debe saber que las c\u00e1psulas -cuando se introducen correctamente- desarrollan un sonido vibratorio al inhalarlas. Una ventaja de estos sistemas es que es posible comprobar si el paciente ha inhalado toda la cantidad de medicamento (c\u00e1psulas abiertas con el Handyhaler\u00ae<\/sup>, c\u00e1psulas transparentes con el Breezhaler\u00ae<\/sup>). Adem\u00e1s de los sistemas de c\u00e1psulas, existen varios DPI multidosis. El Turbuhaler\u00ae<\/sup> (para Symbicort\u00ae<\/sup>, Pulmicort\u00ae<\/sup>, Bricanyl) est\u00e1 establecido desde hace a\u00f1os, es manejable y sencillo, pero es algo propenso a errores de manipulaci\u00f3n, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Pronto estar\u00e1 disponible en Suiza Turbu+\u00ae<\/sup>, un accesorio electr\u00f3nico basado en una aplicaci\u00f3n que se acopla al Turbuhaler y permite documentar sin problemas la terapia de inhalaci\u00f3n a trav\u00e9s de un tel\u00e9fono inteligente. Es probable que el intuitivo Discus\u00ae (para Serevent\u00ae<\/sup>, Axotide\u00ae<\/sup>, Seretide\u00ae<\/sup>) est\u00e9 siendo desplazado cada vez m\u00e1s por el a\u00fan m\u00e1s f\u00e1cil de usar Ellipta\u00ae (para Anoro\u00ae<\/sup>, Relvar\u00ae<\/sup>, Incruse\u00ae<\/sup>, Arnuity\u00ae<\/sup>), que se carga autom\u00e1ticamente al abrir el tap\u00f3n. El Gennuair\u00ae<\/sup> (para Eklira\u00ae<\/sup>) es el \u00fanico DPI que garantiza un flujo inspiratorio suficiente, ya que el dispositivo s\u00f3lo libera la dosis cuando se alcanza un flujo inspiratorio suficiente. DPI logran una deposici\u00f3n pulmonar satisfactoria de alrededor del 30%.<\/p>\n

Inhalador de niebla suave: <\/strong>El sistema inhalador de niebla suave Respimat\u00ae<\/sup> (para Spiolto\u00ae<\/sup>, Striverdi\u00ae<\/sup> y pr\u00f3ximamente tambi\u00e9n Spiriva\u00ae<\/sup>), un pr\u00e1ctico inhalador multidosis, est\u00e1 disponible desde hace poco en Suiza. Con la ayuda de un mecanismo de resorte, la soluci\u00f3n del f\u00e1rmaco se presiona a trav\u00e9s de dos boquillas de silicona y se produce un aerosol muy fino. Se caracteriza por una baja velocidad de descarga y una nube de pulverizaci\u00f3n muy estable (hasta 1,5 seg.). No es necesario un gas propulsor. El Respimat\u00ae<\/sup> permite una inhalaci\u00f3n relativamente lenta y exige menos coordinaci\u00f3n que el DA habitual. A diferencia del DPI, el tama\u00f1o de las part\u00edculas es independiente del flujo inspiratorio. Se consigue una muy buena deposici\u00f3n pulmonar del 40-50% de la dosis liberada.<\/p>\n

Inhalaci\u00f3n h\u00fameda: <\/strong>El uso de un dispositivo nebulizador en la actualidad debe limitarse a casos individuales, si no se puede obtener un resultado satisfactorio con los dispositivos enumerados anteriormente, y a situaciones de emergencia en EPOC y asma. El tama\u00f1o de las part\u00edculas viene determinado por la cabeza del nebulizador y el caudal aplicado. S\u00f3lo deben combinarse cabezales nebulizadores y compresores que hayan sido validados. Cuando se utiliza aire comprimido procedente de una conexi\u00f3n mural, el caudal \u00f3ptimo para el cabezal nebulizador (normalmente 6-8 l\/min.). Los nebulizadores con un sistema de v\u00e1lvula que impide la p\u00e9rdida de aerosol al medio ambiente (por ejemplo, Pari LC Plus) aumentan la dosis disponible de medicaci\u00f3n. Siempre que sea posible, los adultos deben inhalar con una boquilla en lugar de una mascarilla facial para evitar la funci\u00f3n de filtrado no deseada de la nariz. Para la inhalaci\u00f3n h\u00fameda, s\u00f3lo los broncodilatadores de acci\u00f3n corta y un esteroide t\u00f3pico (Pulmicort\u00ae<\/sup> Respules) est\u00e1n disponibles.<\/p>\n

Elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n<\/h2>\n

EPOC: <\/strong>El objetivo de la terapia para la EPOC es mejorar la funci\u00f3n pulmonar, pero sobre todo el rendimiento f\u00edsico y la calidad de vida. La reducci\u00f3n de la tasa de exacerbaci\u00f3n tambi\u00e9n es esencial. Las exacerbaciones de la EPOC son un factor de pron\u00f3stico desfavorable [7]. Son la causa de costosas hospitalizaciones, resultan muy estresantes para los pacientes y merman enormemente su calidad de vida. Por este motivo, las recomendaciones actuales de tratamiento ya no se basan \u00fanicamente en la gravedad de la obstrucci\u00f3n, sino en una clasificaci\u00f3n multidimensional de la EPOC, que se basa en la gravedad de la obstrucci\u00f3n, la disnea, medida con el sencillo “Cuestionario modificado del Consejo de Investigaci\u00f3n M\u00e9dica” (mMRC) (Tab. 1)<\/strong> o el Test de Evaluaci\u00f3n de la EPOC (CAT), que utiliza ocho preguntas para evaluar los s\u00edntomas de la enfermedad [8]. La prueba da como resultado una puntuaci\u00f3n de 0-40. El cuestionario CAT est\u00e1 disponible en varios idiomas y puede consultarse en l\u00ednea [9]. El tercer factor determinante es la frecuencia de las exacerbaciones, hasta una exacerbaci\u00f3n\/a\u00f1o sin hospitalizaci\u00f3n es tolerable, se considera que los pacientes con \u22652 exacerbaciones o una hospitalizaci\u00f3n reciben un tratamiento insatisfactorio. En funci\u00f3n de estos factores, los pacientes con EPOC pueden dividirse en cuatro grupos (A-D), en los que se basa la terapia (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Las directrices de tratamiento se presentan de forma detallada y resumida en la p\u00e1gina web de la “Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva” [10]. Se utilizan las siguientes clases de f\u00e1rmacos: betamim\u00e9ticos de acci\u00f3n corta (SABA), betamim\u00e9ticos de acci\u00f3n prolongada (LABA), antimuscar\u00ednicos de acci\u00f3n prolongada (LAMA) y esteroides t\u00f3picos (ICS) (Tab. 2 y 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Todos los pacientes sintom\u00e1ticos deben recibir un betamim\u00e9tico de acci\u00f3n corta (SABA) como medicaci\u00f3n de urgencia. Esto es suficiente para los pacientes del grupo A. Los pacientes m\u00e1s sintom\u00e1ticos con obstrucci\u00f3n moderada y sin exacerbaciones frecuentes (grupo B) reciben un LAMA como primera opci\u00f3n. Si el efecto es insuficiente o el paciente est\u00e1 muy sintom\u00e1tico, se utiliza directamente un preparado combinado LAMA\/LABA. M\u00faltiples estudios han demostrado que la combinaci\u00f3n de LAMA\/LABA es superior a la monoterapia y a la terapia combinada LABA\/ICS en t\u00e9rminos de mejora de la funci\u00f3n pulmonar, capacidad de ejercicio y calidad de vida [11].<\/p>\n

La importancia del SCI ha disminuido claramente en los \u00faltimos a\u00f1os. En cualquier caso, su uso s\u00f3lo se discute en caso de un FEV1 <50 (-60)% del objetivo y exacerbaciones frecuentes. Todos los grandes estudios con CSI tuvieron que informar de un ligero aumento de la tasa de neumon\u00eda como efecto negativo. En los pacientes de los grupos C y D, la reducci\u00f3n de la tasa de exacerbaciones es un objetivo terap\u00e9utico importante. La combinaci\u00f3n de LABA\/ICS puede reducir la tasa de exacerbaciones a costa de una neumon\u00eda ligeramente m\u00e1s frecuente [12]. Pero no s\u00f3lo los esteroides, tambi\u00e9n los LAMA y los LABA influyen favorablemente en el n\u00famero de exacerbaciones. En una comparaci\u00f3n directa, se demostr\u00f3 que la combinaci\u00f3n LAMA\/LABA (Ultibro\u00ae<\/sup>) no s\u00f3lo era equivalente sino incluso superior a la combinaci\u00f3n LABA\/ICS (Seretide\u00ae<\/sup>) en t\u00e9rminos de tasa de exacerbaci\u00f3n [13]. Esto significa que se recomienda una combinaci\u00f3n de LAMA\/LABA como primera opci\u00f3n para los grupos 3 y 4. Los CSI est\u00e1n indicados si existen aspectos claros de asma bronquial adicional (alto grado de reversibilidad de la obstrucci\u00f3n, antecedentes de asma, eosinofilia), un denominado “s\u00edndrome de solapamiento asma EPOC” (SOC) o si no se tolera un broncodilatador. Los pacientes con un ligero aumento de los eosin\u00f3filos en sangre (>200 o 300\/ \u03bcl) tambi\u00e9n pueden beneficiarse de los CSI. En los pacientes del grupo D gravemente sintom\u00e1ticos, puede considerarse la terapia triple LAMA\/LABA\/ICS, adem\u00e1s, por supuesto, de las medidas terap\u00e9uticas no inhalatorias. Se carece en gran medida de comparaciones directas dentro de las clases de sustancias, por lo que no se pueden formular preferencias claras.<\/p>\n

Asma bronquial:<\/strong> A diferencia del tratamiento de la EPOC, el tratamiento del asma bronquial no ha cambiado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os. El objetivo de la terapia es lograr un control \u00f3ptimo de los s\u00edntomas, una funci\u00f3n pulmonar lo m\u00e1s normal posible y evitar las exacerbaciones [14,15]. Un cuestionario como el “Test de control del asma” (ACT) [16,17] ha demostrado su utilidad para evaluar el control de los s\u00edntomas.<\/p>\n

Todos los asm\u00e1ticos reciben un SABA como medicaci\u00f3n de emergencia (“aliviador”). Si no se necesita con una frecuencia superior a 2\u00d7\/semana y con ella se alcanzan los objetivos de la terapia (nivel 1 de la GINA), no es necesaria m\u00e1s medicaci\u00f3n. Si no es el caso, los ICS en dosis bajas (nivel GINA) se utilizan como controladores por el momento. 2) o, en caso de s\u00edntomas graves, como una combinaci\u00f3n ICS\/LABA (nivel GINA 3) con aumento de la dosis de CSI en caso de efecto insuficiente (nivel 4 de la GINA). T\u00e1cticamente, suele ser m\u00e1s inteligente empezar con una terapia intensiva para lograr r\u00e1pidamente un buen control del asma y luego reducir la intensidad de la terapia: primero reducir la dosis de CSI y luego omitir el LABA (“step-up\/step-down”). Una pr\u00e1ctica de prescripci\u00f3n alternativa a partir de la fase 3 es el denominado principio SMART (“Terapia de mantenimiento y alivio con Symbicort<\/sup> “), que s\u00f3lo es posible con un LABA de inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido como Symbicort\u00ae<\/sup> (formoterol\/budesonida). Se prescribe una dosis base relativamente baja (Symbicort TH 200\/6 2\u00d71), con instrucciones para inhalar Symbicort adicional seg\u00fan sea necesario. Esto ajusta autom\u00e1ticamente la dosis de CSI a la necesidad del momento, y es posible un control id\u00e9ntico del asma con una dosis de esteroides mayoritariamente moderada. El nuevo preparado combinado Relvar\u00ae<\/sup> (furoato de fluticasona\/vilanterol) permite una dosis \u00fanica. Spiriva\u00ae, previamente evaluado s\u00f3lo para la EPOC, aplicado con Respimat\u00ae<\/sup>, puede a\u00f1adirse como opci\u00f3n inhalada adicional (fuera de etiqueta) si el control del asma con LABA\/ICS es insuficiente [18] (tab. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Braido F, et al: “Trying, But Failing” – The Role of Inhaler Technique and Mode of Delivery in Respiratory Medication Adherence. J Allerg Clin Immunol Pract 2016; 4: 823-832.<\/li>\n
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  18. Rodrigo GJ, et al: \u00bfCu\u00e1l es el papel del tiotropio en el asma?: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica con metaan\u00e1lisis. Chest 2015; 147: 388-396.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(11): 24-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    El primer paso en la prescripci\u00f3n de la terapia de inhalaci\u00f3n es la elecci\u00f3n \u00f3ptima del dispositivo. Debe basarse en los factores del paciente (capacidad de cooperaci\u00f3n, flujo inspiratorio alcanzable…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":61241,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Actualizar la terapia de inhalaci\u00f3n","footnotes":""},"category":[11298,11478,11412,11424,11552],"tags":[40425,12125,13813,35390,13812,21155],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340650","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-alergologia-e-inmunologia-clinica","category-formacion-continua","category-medicina-farmaceutica","category-neumologia","category-rx-es","tag-astham-es","tag-epoc","tag-ics-es","tag-inhalacion","tag-laba-es","tag-lama-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-01 19:43:20","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340650","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340650"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340650\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/61241"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340650"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340650"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340650"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340650"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}