{"id":340657,"date":"2016-11-15T02:00:00","date_gmt":"2016-11-15T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-causa-inesperada-de-absceso-tras-un-accidente-de-ciclomotor-en-bali\/"},"modified":"2016-11-15T02:00:00","modified_gmt":"2016-11-15T01:00:00","slug":"una-causa-inesperada-de-absceso-tras-un-accidente-de-ciclomotor-en-bali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-causa-inesperada-de-absceso-tras-un-accidente-de-ciclomotor-en-bali\/","title":{"rendered":"Una causa inesperada de absceso tras un accidente de ciclomotor en Bali"},"content":{"rendered":"

La enfermedad por ara\u00f1azo de gato KKK es una infecci\u00f3n autolimitada con linfadenopat\u00eda regional. El pat\u00f3geno suele ser Bartonella henselae, y la transmisi\u00f3n se produce por ara\u00f1azos o mordeduras de gato. El diagn\u00f3stico se basa en la cl\u00ednica t\u00edpica en la exposici\u00f3n de los gatos y en la serolog\u00eda. Si la cl\u00ednica es at\u00edpica, el an\u00e1lisis PCR y la histolog\u00eda pueden ser \u00fatiles. En los casos leves, se puede esperar al curso espont\u00e1neo; en los casos graves, se recomienda azitromicina durante 5 d\u00edas.<\/strong><\/p>\n

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Historial m\u00e9dico<\/h2>\n

Una paciente de 60 a\u00f1os presenta un tumor de g\u00e9nesis poco clara en la parte medial superior del brazo izquierdo. Informa de un accidente de ciclomotor en Bali seis semanas antes, en el que sufri\u00f3 abrasiones en la rodilla y una fractura de clav\u00edcula derecha. Unas semanas m\u00e1s tarde, not\u00f3 un cambio en la piel de la parte superior del brazo izquierdo similar a una puntada y, desde hac\u00eda dos semanas, tambi\u00e9n experimentaba una hinchaz\u00f3n progresiva, solitaria y sobrecalentada. Se niegan fiebre, escalofr\u00edos u otras molestias. Sin embargo, hab\u00eda notado una p\u00e9rdida de peso de 1,5 kg en las \u00faltimas semanas. La paciente padece diabetes mellitus insulinodependiente, vive varios meses al a\u00f1o en Bali y posee varios gatos en Suiza. Se niegan las alergias.<\/p>\n

Hallazgos:<\/strong> La paciente est\u00e1 cardiopulmonarmente compensada, afebril y en buen estado general con obesidad troncular. En la parte distal medial del brazo izquierdo hay una inflamaci\u00f3n de los tejidos blandos, dolorosa a la presi\u00f3n, dura  5\u00d77 cm, enrojecida, sobrecalentada y fluctuante, con linfadenopat\u00eda axilar. El resto del examen interno no presenta observaciones.<\/p>\n

La qu\u00edmica de laboratorio muestra un aumento de la PCR a 71 mg\/l (norma <5), leucocitosis a 14\u00d710S9\/l y eosinofilia leve a 0,36\u00d710S9\/l.
\nEcogr\u00e1ficamente, se puede visualizar una estructura qu\u00edstica solitaria de 1,6\u00d71,2 cm de tama\u00f1o en la cara interna subfascial de la parte superior del brazo con zona marginal hiperecog\u00e9nica y tejido circundante hipoecog\u00e9nico (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La resonancia magn\u00e9tica confirma una masa subcut\u00e1nea no homog\u00e9nea y parcialmente af\u00edn a la KM (Fig. 2).  <\/strong> <\/p>\n

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Si la causa no est\u00e1 clara y es posible una parasitosis tropical tras el accidente de Bali, se proceder\u00e1 a un diagn\u00f3stico invasivo mediante aspiraci\u00f3n con aguja fina. Citol\u00f3gicamente, hay evidencia de un absceso sin evidencia de pat\u00f3genos. En caso de dolor progresivo y aumento de los hallazgos locales, se realiza la divisi\u00f3n del absceso y se vac\u00edan 10 ml de pus. Histol\u00f3gicamente, hay una inflamaci\u00f3n florida con numerosos granulocitos neutr\u00f3filos; no se detectan granulomas necrosantes. Las tinciones de Gram y Whartin-Starry no detectan el pat\u00f3geno (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Los cultivos de la biopsia con aguja fina y las muestras del absceso no muestran crecimiento. Por lo tanto, se realiza una PCR eubacteriana en la que se puede detectar la Bartonella henselae. Una serolog\u00eda solicitada posteriormente para B. henselae IgG da como resultado un valor reactivo de 1:>256.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Se trata de una inflamaci\u00f3n abscesificante en la enfermedad por ara\u00f1azo de gato.<\/p>\n

Terapia y curso<\/h2>\n

Se interrumpe la terapia antibi\u00f3tica con amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico 2,2 g. Debido al curso prolongado, se recomienda la terapia oral con azitromicina 1\u00d7 500 mg el d\u00eda 1 y 1\u00d7 250 mg del d\u00eda 2 al 5. D\u00eda iniciado.<\/p>\n

En una semana, los hallazgos locales han remitido claramente y se han curado al cabo de dos meses.<\/p>\n

Debate<\/h2>\n

La enfermedad por ara\u00f1azo de gato (EAG) es una zoonosis causada por Bartonella henselae <\/em>. El pat\u00f3geno es un bast\u00f3n intracelular facultativo aerobio gramnegativo. B. henselae<\/em> es end\u00e9mica en todo el mundo. El principal reservorio son los gatos dom\u00e9sticos j\u00f3venes [2], que suelen estar cl\u00ednicamente sanos pero que, sin embargo, pueden mostrar una bacteriemia persistente [9]. La infecci\u00f3n suele producirse a trav\u00e9s de ara\u00f1azos y heridas por mordedura. El KKK se caracteriza por una linfadenopat\u00eda regional autolimitada en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n

Desde el punto de vista patog\u00e9nico, tras la inoculaci\u00f3n se desarrolla una infecci\u00f3n local en el organismo hu\u00e9sped, que se manifiesta como una linfadenopat\u00eda regional. Adem\u00e1s, puede producirse invasi\u00f3n endotelial y bacteriemia ocasional [1]. La diseminaci\u00f3n se observa principalmente en pacientes tras un trasplante de \u00f3rganos y en la enfermedad por VIH [4].<\/p>\n

Cl\u00ednicamente, por lo general entre tres y diez d\u00edas despu\u00e9s de un ara\u00f1azo o una mordedura de gato, aparece una lesi\u00f3n cut\u00e1nea papular o pustulosa asintom\u00e1tica en el lugar de la inoculaci\u00f3n, que suele persistir de una a tres semanas y cicatriza sin dejar cicatrices. En el curso se producen linfadenopat\u00edas regionales. Es la caracter\u00edstica principal del CCC, se observa en el 85% de los pacientes y persiste de dos a cuatro meses [6]. Adem\u00e1s, suelen aparecer fiebre leve y malestar general. La linfadenopat\u00eda generalizada es rara. La afectaci\u00f3n de los \u00f3rganos viscerales con la aparici\u00f3n de granulomas en el h\u00edgado o el bazo se observa sobre todo en ni\u00f1os. Las manifestaciones at\u00edpicas incluyen conjuntivitis, neumonitis at\u00edpica y fiebre prolongada [2,3,6,8].<\/p>\n

En pacientes inmunocomprometidos (por ejemplo, pacientes con VIH), la angiomatosis bacilar y la peliosis hep\u00e1tica se presentan como formas graves de progresi\u00f3n [4,6]. La angiomatosis bacilar se caracteriza por neoproliferaciones vasculares en la piel, los ganglios linf\u00e1ticos y los \u00f3rganos viscerales, y la peliosis por quistes llenos de sangre en el h\u00edgado, el bazo y los ganglios linf\u00e1ticos.<\/p>\n

Desde el punto de vista del diagn\u00f3stico, los antecedentes de contacto con gatos y la posterior aparici\u00f3n de linfadenopat\u00eda son indicativos. Los ex\u00e1menes serol\u00f3gicos, microbiol\u00f3gicos e histol\u00f3gicos pueden utilizarse para la confirmaci\u00f3n [2], y una combinaci\u00f3n de hallazgos adecuados confirmar\u00e1 el diagn\u00f3stico. Con una historia y una cl\u00ednica t\u00edpicas, un t\u00edtulo de Bartonella de \u22651:64 y una IgM positiva -por lo general s\u00f3lo detectable durante un breve periodo de tiempo- pueden servir para confirmar el diagn\u00f3stico. En caso de hallazgos at\u00edpicos, puede ser \u00fatil el procesamiento histol\u00f3gico de una muestra de tejido con tinci\u00f3n adicional de Whartin Starry, as\u00ed como la PCR y el cultivo para Bartonella [3]. Por desgracia, tanto la serolog\u00eda como la PCR y el cultivo de la fastidiosa bacteria no son muy sensibles [5,6,7], y los hallazgos histol\u00f3gicos con evidencia de necrosis acelular rodeada de m\u00faltiples capas de histiocitos y c\u00e9lulas epitelioides no son espec\u00edficos. Por ello, el diagn\u00f3stico de una enfermedad aguda puede resultar dif\u00edcil.<\/p>\n

Las causas infecciosas y malignas deben tenerse en cuenta en el diagn\u00f3stico diferencial de una linfadenopat\u00eda poco clara. Los agentes infecciosos m\u00e1s comunes son el Staphylococcus aureus y los estreptococos betahemol\u00edticos del grupo A. Los pat\u00f3genos virales que entran en cuesti\u00f3n son el VIH, el CMV y el EBV. Adem\u00e1s, deben buscarse micobacterias, as\u00ed como toxoplasmosis. Si hay una lesi\u00f3n cut\u00e1nea adicional, deben considerarse pat\u00f3genos como  Francisella tularensis, Erysipelothrix rhusiopathiae y Bacillus anthracis para el diagn\u00f3stico diferencial. En el caso de las neoplasias malignas, los linfomas ocupan un primer plano. En raras ocasiones, se encuentran enfermedades sist\u00e9micas como la sarcoidosis como causa.<\/p>\n

La terapia de la enfermedad por ara\u00f1azo de gato depende del paciente y de la extensi\u00f3n de la enfermedad: En pacientes inmunocompetentes con enfermedad de leve a moderada, puede prescindirse de los antibi\u00f3ticos, ya que la curaci\u00f3n se produce lentamente incluso sin terapia [5,8]. Para las infestaciones extensas, se recomienda azitromicina 500 mg el primer d\u00eda, seguida de 250 mg durante otros cuatro d\u00edas [10]. Adem\u00e1s, puede realizarse una aspiraci\u00f3n o una escisi\u00f3n quir\u00fargica de los ganglios linf\u00e1ticos abscesados. La terapia de pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad diseminada debe dejarse en manos de especialistas.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Dehio C: Molecular and cellular basis of bartonella pathogenesis.Annu Rev Microbiol 2004; 58: 365.<\/li>\n
  2. Florin TA, et al: M\u00e1s all\u00e1 de la enfermedad por ara\u00f1azo de gato: ampliaci\u00f3n del espectro de la infecci\u00f3n por Bartonella henselae.Pediatrics 2008; 121(5): 1413.<\/li>\n
  3. Margileth AM: Avances recientes en el diagn\u00f3stico y tratamiento de la enfermedad por ara\u00f1azo de gato. Curr Infect Dis Rep 2000; 2(2): 141.<\/li>\n
  4. Mosepele M, et al: Infecci\u00f3n por Bartonella en hu\u00e9spedes inmunocomprometidos: inmunolog\u00eda de la infecci\u00f3n vascular y vasoproliferaci\u00f3n. Clin Dev Immunol. 2012; 612809: 1-5.<\/li>\n
  5. Rolain JM, et al: Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones humanas causadas por especies de Bartonella. Agentes antimicrobianos Quimioterapia 2004; 48(6): 1921.<\/li>\n
  6. Velho PE, et al.: \u00bfQu\u00e9 (no) sabemos de las bartonelosis humanas? Braz J Infect Dis. 2003; Feb; 7(1): 1-6.<\/li>\n
  7. Vermeulen MJ, et al: Baja sensibilidad de la PCR de Bartonella henselae en muestras de suero de pacientes con linfadenitis por enfermedad por ara\u00f1azo de gato. J Med Microbiol. 2008; 57(Pt 8): 1049.  <\/li>\n
  8. Windsor JJ: Enfermedad por ara\u00f1azo de gato: epidemiolog\u00eda, etiolog\u00eda y tratamiento.Br J Biomed Sci 2001; 58(2): 101.  <\/li>\n
  9. Demers DM, Bass JW, Vincent JM et al: Enfermedad por ara\u00f1azo de gato en Hawai: etiolog\u00eda y seroepidemiolog\u00eda. J Pediatr. 1995 Jul; 127(1): 23-6.<\/li>\n
  10. Radiolog\u00eda Hospital Universitario de Basilea, con la amable autorizaci\u00f3n del Dr. Garc\u00eda Alzamora Meritxell, Jefe Adjunto de Radiolog\u00eda. M\u00e9dico Jefe de Diagn\u00f3stico Musculoesquel\u00e9tico, Hospital Universitario de Basilea, Departamento de Radiolog\u00eda y Medicina Nuclear.<\/li>\n
  11. Patolog\u00eda Hospital Universitario de Basilea, con la amable autorizaci\u00f3n de PD Dra. med. Ellen Christina Obermann, M\u00e9dico Jefe, Hospital Universitario de Basilea, Patolog\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(11): 38-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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