{"id":340663,"date":"2016-11-08T01:00:00","date_gmt":"2016-11-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/porfirias-agudas-actualizacion-sobre-diagnostico-y-terapia\/"},"modified":"2016-11-08T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-08T00:00:00","slug":"porfirias-agudas-actualizacion-sobre-diagnostico-y-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/porfirias-agudas-actualizacion-sobre-diagnostico-y-terapia\/","title":{"rendered":"Porfirias agudas – Actualizaci\u00f3n sobre diagn\u00f3stico y terapia"},"content":{"rendered":"

Las porfirias son un grupo de enfermedades metab\u00f3licas muy raras, determinadas gen\u00e9ticamente, con un trastorno de la bios\u00edntesis del hemo. La tr\u00edada sintom\u00e1tica t\u00edpica en una reca\u00edda consiste en dolor abdominal, s\u00edntomas cerebrales y neuropat\u00eda perif\u00e9rica. Otro signo importante es la decoloraci\u00f3n roja de la orina. Para el tratamiento de un episodio agudo, la administraci\u00f3n intravenosa de hemarginato (Normosang\u00ae<\/sup>) es la terapia de elecci\u00f3n. A la hora de atender a los pacientes, es especialmente importante evitar los f\u00e1rmacos que desencadenan reca\u00eddas (tarjeta de emergencia). Los pacientes con porfiria reci\u00e9n diagnosticada deben incluirse en el Registro de Porfirias Agudas de M\u00fanich.<\/strong><\/p>\n

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Las porfirias son un grupo de enfermedades metab\u00f3licas muy raras, determinadas gen\u00e9ticamente, que se basan en un trastorno de la bios\u00edntesis del hemo. En el organismo humano, el hemo es un componente de la hemoglobina, responsable del transporte de ox\u00edgeno, y de la mioglobina, prote\u00edna de almacenamiento de ox\u00edgeno, en la que aparece como grupo prost\u00e9tico portador de hierro, as\u00ed como de numerosos citocromos, que intervienen en el metabolismo energ\u00e9tico de pr\u00e1cticamente todas las c\u00e9lulas de la cadena respiratoria . Para el recambio continuo de estas prote\u00ednas, el hemo debe ser suministrado constantemente.<\/p>\n

En la bios\u00edntesis del hemo intervienen ocho enzimas; la regulaci\u00f3n de la s\u00edntesis se produce mediante la inhibici\u00f3n por retroalimentaci\u00f3n de la \u03b4-ALA sintasa, la primera enzima de la bios\u00edntesis, por el producto final hemo. Existen dos isoenzimas en el organismo: la \u03b4-ALA sintasa 1 se da en todos los tejidos, la \u03b4-ALA sintasa 2 s\u00f3lo en la m\u00e9dula \u00f3sea. Debido a su importancia cuantitativa, el h\u00edgado y la m\u00e9dula \u00f3sea son los lugares m\u00e1s importantes para la s\u00edntesis del hemo.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda de las porfirias<\/h2>\n

Las mutaciones hereditarias (o raramente espont\u00e1neas) en los genes de las enzimas de la bios\u00edntesis del hemo provocan una p\u00e9rdida parcial de la funci\u00f3n de la enzima codificada. Esta p\u00e9rdida parcial de funci\u00f3n (es decir, hasta el 50%) se compensa suficientemente con la estimulaci\u00f3n de las \u03b4-ALA sintasas, por lo que normalmente no hay deficiencia de hemo. Por lo tanto, los portadores de la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica no suelen tener problemas con el rendimiento metab\u00f3lico reducido de la enzima afectada. La situaci\u00f3n se vuelve problem\u00e1tica cuando aumentan las necesidades de hemo, por ejemplo al tomar un f\u00e1rmaco como la fenito\u00edna, que induce en el h\u00edgado enzimas de degradaci\u00f3n del citocromo P450 que contienen hemo. Entonces se estimula muy fuertemente la s\u00edntesis de hemo y se produce un “atasco” en el punto estrecho del defecto enzim\u00e1tico debido a la reducci\u00f3n de la actividad al 50%: Los intermediarios del metabolismo del hemo (especialmente los precursores de la porfirina porfobilin\u00f3geno y \u03b4-aminolevulinato) se acumulan en las c\u00e9lulas, entran en el espacio extracelular y se distribuyen por el organismo.<\/p>\n

Tres formas de porfiria<\/h2>\n

Seg\u00fan cu\u00e1l sea la enzima afectada en las porfirias agudas, se distingue entre la variante frecuente “porfiria aguda intermitente” (AIP) y las variantes m\u00e1s raras “porfiria variegata” (PV) y “coproporfirinuria hereditaria” (HKP) (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Los s\u00edntomas dependen de los metabolitos que se acumulen. Los precursores de la porfirina, que siguen siendo hidrosolubles, penetran en los nervios y provocan s\u00edntomas neurol\u00f3gicos; las porfirinas liposolubles se depositan en la piel y provocan s\u00edntomas cut\u00e1neos por la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n UV. Estas dolencias son muy variadas y a menudo confusas, ya que tambi\u00e9n se presentan con un gran n\u00famero de otras enfermedades. Por lo tanto, el diagn\u00f3stico correcto suele realizarse en una fase correspondientemente tard\u00eda.<\/p>\n

S\u00edntomas: Dolor abdominal, orina roja, trastornos neurol\u00f3gicos<\/h2>\n

En las tres formas, la aparici\u00f3n aguda de s\u00edntomas se denomina reca\u00edda. Las reca\u00eddas pueden ser leves y entonces est\u00e1n determinadas principalmente por el dolor abdominal. Se producen repetidamente sin que se logre hacer el diagn\u00f3stico correcto. S\u00f3lo en el caso de un episodio grave en el que, adem\u00e1s del dolor abdominal, aparezcan signos de s\u00edntomas centrales  (como estado de \u00e1nimo depresivo, alucinaciones, coma) y s\u00edntomas neurol\u00f3gicos perif\u00e9ricos (dolor de espalda, par\u00e1lisis) (tr\u00edada sintom\u00e1tica), aumenta la probabilidad de que se realice el diagn\u00f3stico correcto (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Un importante signo cl\u00ednico adicional es la decoloraci\u00f3n roja de la orina, causada por la autooxidaci\u00f3n del porfobilin\u00f3geno a porfobilina. Junto con cambios de laboratorio como la hiponatremia, estos s\u00edntomas sugieren una porfiria aguda (Fig. 3)<\/strong>. Los pacientes suelen ser atendidos en unidades de cuidados intensivos debido a la gravedad de los s\u00edntomas, y a menudo es un asistente joven el que recuerda la enfermedad rara por su proximidad al examen de estado.<\/p>\n

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La hiponatremia puede provocar convulsiones, que no pocas veces se tratan con carbamazepina o fenito\u00edna, que figuran entre los f\u00e1rmacos que favorecen las convulsiones, sin conocer el diagn\u00f3stico. Los s\u00edntomas cerebrales pueden ir desde un deterioro mental leve hasta la psicosis paranoide, el delirio o el coma. En casos aislados, se produce una mono o hemiparesia central y, en caso de par\u00e1lisis respiratoria, la necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es inminente, por lo que puede desarrollarse una situaci\u00f3n de riesgo vital. En el s\u00edndrome de encefalopat\u00eda posterior reversible (PRES), detectado mediante una resonancia magn\u00e9tica, puede producirse ceguera cortical con p\u00e9rdida completa de la agudeza visual.<\/p>\n

Algunos pacientes desarrollan neuropat\u00eda perif\u00e9rica, predominantemente motora, durante la reca\u00edda. En una gran proporci\u00f3n de los afectados, la polineuropat\u00eda se desencadena por medidas iatrog\u00e9nicas (administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos porfirin\u00f3genos) ignorando la presencia de porfiria aguda. La neuropat\u00eda tiene una distribuci\u00f3n at\u00edpica, es decir, los brazos est\u00e1n m\u00e1s gravemente afectados que las extremidades inferiores, los m\u00fasculos proximales m\u00e1s pronunciados que los grupos musculares distales. En un tercio de los pacientes, la par\u00e1lisis comienza en las piernas, en la mitad con \u00e9nfasis proximal. La distribuci\u00f3n asim\u00e9trica de la paresia es frecuente. Los signos de neuropat\u00eda sensorial son alteraciones sensoriales en forma de calcet\u00edn y guante o en la zona del tronco como un “traje de ba\u00f1o”. En las porfirias agudas m\u00e1s raras, la PV y la HKP, tambi\u00e9n se producen s\u00edntomas cut\u00e1neos. Esto se debe a que no s\u00f3lo se elevan los precursores de la porfirina, sino que, debido a la posici\u00f3n del defecto enzim\u00e1tico responsable, tambi\u00e9n se depositan en la piel productos intermedios posteriores de la s\u00edntesis de porfirina.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El aumento de la detecci\u00f3n de precursores de porfirinas (\u03b4-ALA y PBG) en la orina y no -como a\u00fan se supone err\u00f3neamente- principalmente de porfirinas sugiere la sospecha de porfiria aguda. El porfobilin\u00f3geno se mide primero de forma semicuantitativa en una prueba r\u00e1pida. El problema es que esta prueba no est\u00e1 disponible en muchos laboratorios. Si la prueba es positiva, se procede al an\u00e1lisis cuantitativo de PBG y \u03b4-ALA: si el resultado est\u00e1 relacionado con el valor de creatinina en orina, suele bastar con una muestra de orina espont\u00e1nea. La orina de 24 horas ya no es necesaria.<\/p>\n

Si los precursores de porfirina est\u00e1n elevados, la presencia de porfiria aguda intermitente se confirma mediante la determinaci\u00f3n de la PBG deaminasa en los eritrocitos y, si est\u00e1 disminuida, mediante un an\u00e1lisis de mutaci\u00f3n (prueba gen\u00e9tica). Para el diagn\u00f3stico de las otras dos porfirias agudas, se requiere un an\u00e1lisis de orina y heces para detectar uroporfirinas y coproporfirinas, respectivamente.<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, la confirmaci\u00f3n final del diagn\u00f3stico se realiza a trav\u00e9s de m\u00e1s de 300 mutaciones diferentes en el gen de la PBG deaminasa, es decir, pr\u00e1cticamente una de cada dos posiciones de amino\u00e1cidos puede estar afectada por una mutaci\u00f3n. Por lo tanto, siempre debe secuenciarse el gen completo en el diagn\u00f3stico inicial. Si se conoce la mutaci\u00f3n, es posible realizar pruebas espec\u00edficas a los familiares para detectar la presencia de esta mutaci\u00f3n.<\/p>\n

S\u00f3lo alrededor del 10-15% de los portadores del gen desarrollan una manifestaci\u00f3n de porfiria a lo largo de su vida. Esto se atribuye, por una parte, a que la confrontaci\u00f3n con los agentes desencadenantes no se produce en conocimiento de la predisposici\u00f3n y, por otra, a que los genes modificadores protegen contra la manifestaci\u00f3n de una reca\u00edda.<\/p>\n

Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

Anteriormente, la \u00fanica terapia disponible era la infusi\u00f3n de altas dosis de glucosa; esto inhibe la s\u00edntesis de hem mediante la regulaci\u00f3n a la baja de la actividad de la \u03b4-ALA sintasa. Hoy en d\u00eda, la administraci\u00f3n intravenosa de hemarginato (Normosang\u00ae) es la terapia de elecci\u00f3n para “frenar” la bios\u00edntesis del hemo. El f\u00e1rmaco se administra como una infusi\u00f3n corta durante cuatro d\u00edas; una mezcla con alb\u00famina humana es \u00fatil debido al efecto irritante de la vena. Los pacientes individuales que sufren episodios cr\u00f3nicos recidivantes reciben infusiones a trav\u00e9s de un port-a-cath. Est\u00e1 claro que los f\u00e1rmacos que favorecen las reca\u00eddas deben interrumpirse y no deben volver a utilizarse. Los f\u00e1rmacos cl\u00e1sicos que desencadenan las reca\u00eddas son, por ejemplo, los anticonvulsivos fenito\u00edna, carbamazepina, oxcarbazepina y \u00e1cido valproico, los barbit\u00faricos, los analg\u00e9sicos metamizol y fenilbutazona, los antibi\u00f3ticos sulfonamidas y el antif\u00fangico griseovulvina. El lorazepam, el diazepam, la morfina, la petidina, la clorpromazina y el ondansetr\u00f3n, por ejemplo, se consideran seguros.<\/p>\n

Los pacientes reciben una tarjeta de emergencia, que tambi\u00e9n remite a la p\u00e1gina web www.drugs-porphyria.com, donde se actualizan constantemente las listas de medicamentos recetados y seguros. En casos individuales, es dif\u00edcil llevar a cabo la asignaci\u00f3n con certeza.<\/p>\n

Atenci\u00f3n interdisciplinar<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, el diagn\u00f3stico y la terapia de los pacientes con porfirias agudas se llevan a cabo en un equipo interdisciplinar con hemat\u00f3logos, gastroenter\u00f3logos, neur\u00f3logos, anestesistas, m\u00e9dicos de laboratorio, dermat\u00f3logos, ginec\u00f3logos y genetistas [1]. Los siguientes aspectos son de especial importancia:<\/p>\n

    \n
  • Reca\u00eddas cr\u00f3nicas recurrentes<\/li>\n
  • Tratamiento de complicaciones neurol\u00f3gicas graves relacionadas con la reca\u00edda<\/li>\n
  • Preparaci\u00f3n y realizaci\u00f3n de la anestesia<\/li>\n
  • Evitar diagn\u00f3sticos err\u00f3neos<\/li>\n
  • Cuidados de las pacientes embarazadas con porfiria<\/li>\n
  • Diagn\u00f3stico diferencial de posibles alteraciones cut\u00e1neas<\/li>\n
  • Fiabilidad del an\u00e1lisis de mutaciones.<\/li>\n<\/ul>\n

    Nuevo diagn\u00f3stico: inclusi\u00f3n en el registro de porfiria<\/h2>\n

    Debido a la rareza de las enfermedades, la informaci\u00f3n sobre el curso, la gravedad de las manifestaciones cl\u00ednicas y el deterioro de la calidad de vida, los posibles efectos secundarios de los tratamientos, etc. s\u00f3lo puede obtenerse de los registros. En el registro de porfirias agudas de M\u00fanich se han documentado 60 pacientes con porfirias agudas hasta febrero de 2016. Los pacientes reci\u00e9n diagnosticados deben ser notificados a este registro [2]. Se est\u00e1 construyendo una p\u00e1gina web al respecto (www.akuteporphyrie.de).<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Petrides PE (ed.), et al: Las porfirias agudas, folleto informativo para m\u00e9dicos. 4\u00aa edici\u00f3n 2015 Munich (disponible en Orphan Europe Ulm).<\/li>\n
    2. Bronisch O, et al.: Porfiria aguda intermitente en Alemania: an\u00e1lisis provisional de 45 pacientes de una \u00fanica instituci\u00f3n (M\u00fanich). Congreso Internacional sobre Porfirinas y Porfirias, D\u00fcsseldorf, 9\/2015.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2016; 4(2): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Las porfirias son un grupo de enfermedades metab\u00f3licas muy raras, determinadas gen\u00e9ticamente, con un trastorno de la bios\u00edntesis del hemo. La tr\u00edada sintom\u00e1tica t\u00edpica en una reca\u00edda consiste en dolor…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":56432,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"A menudo se reconoce y se trata demasiado tarde","footnotes":""},"category":[11478,11321,11336,11552],"tags":[40482,40478,40474,40470],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340663","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-hematologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-citocromo-es","tag-hemometabolismo","tag-normosang-es","tag-porfirias-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-19 07:08:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340663","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340663"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340663\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56432"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340663"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340663"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340663"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340663"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}