{"id":340711,"date":"2016-10-31T01:00:00","date_gmt":"2016-10-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/importancia-y-posibilidades-de-una-terapia-intervencionista-menos-invasiva\/"},"modified":"2016-10-31T01:00:00","modified_gmt":"2016-10-31T00:00:00","slug":"importancia-y-posibilidades-de-una-terapia-intervencionista-menos-invasiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/importancia-y-posibilidades-de-una-terapia-intervencionista-menos-invasiva\/","title":{"rendered":"Importancia y posibilidades de una terapia intervencionista menos invasiva"},"content":{"rendered":"

La prevalencia de la enfermedad arterial perif\u00e9rica est\u00e1 aumentando. La mortalidad a 5 a\u00f1os en la PAVK asintom\u00e1tica y sintom\u00e1tica es el doble que en los pacientes sin PAVK. La detecci\u00f3n y el diagn\u00f3stico inicial son posibles con medios sencillos. Es necesario un tratamiento farmacol\u00f3gico. El tratamiento farmacol\u00f3gico y el entrenamiento para caminar optimizan los factores de riesgo cardiovascular. Las opciones de tratamiento poco invasivo son diversas y est\u00e1n en constante expansi\u00f3n. Las opciones de tratamiento menos invasivas tambi\u00e9n son razonables para los pacientes mayores y polim\u00f3rbidos. Planificaci\u00f3n de la terapia preferiblemente interdisciplinar. Seleccione el tipo de terapia adaptada a cada paciente.<\/strong><\/p>\n

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La prevalencia de la enfermedad arterial perif\u00e9rica aumenta significativamente con la edad de la poblaci\u00f3n. Por lo general, oscila en torno al 3-10% y alcanza el 15-20% en >personas de 70 a\u00f1os [1]. Hoy en d\u00eda, mantener la movilidad y la calidad de vida son objetivos definidos a cualquier edad. Paralelamente, crece la demanda de las terapias menos invasivas y m\u00e1s disponibles a costes responsables. Los s\u00edntomas de la enfermedad arterial perif\u00e9rica limitan enormemente la calidad de vida de las personas activas. La isquemia cr\u00edtica de las extremidades amenaza la extremidad y la vida del paciente. Adem\u00e1s de las medidas conservadoras, como la terapia farmacol\u00f3gica para optimizar los factores de riesgo cardiovascular y la antiagregaci\u00f3n, y el entrenamiento de la marcha para promover la perfusi\u00f3n colateral, podemos ofrecer terapia intervencionista en ambas situaciones. Esto abarca desde intervenciones m\u00ednimamente invasivas, basadas exclusivamente en cat\u00e9teres, hasta medidas combinadas quir\u00fargicas y basadas en cat\u00e9teres (las llamadas intervenciones h\u00edbridas), pasando por la cirug\u00eda vascular, como la tromboendarterectom\u00eda abierta y el bypass. Posteriormente, se discuten las intervenciones menos invasivas basadas en cat\u00e9teres y en hibridaci\u00f3n.<\/p>\n

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\nImportancia de la enfermedad arterial perif\u00e9rica<\/h2>\n

Las personas con enfermedad arterial perif\u00e9rica tienen un mayor riesgo de sufrir un acontecimiento isqu\u00e9mico cardiovascular que los pacientes con enfermedad oclusiva coronaria o cerebrovascular [2]. El riesgo de mortalidad a 5 a\u00f1os es el mismo en los pacientes asintom\u00e1ticos y sintom\u00e1ticos con PAVK y el doble que en los pacientes sin PAVK [3].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de la enfermedad oclusiva arterial perif\u00e9rica en la pr\u00e1ctica diaria<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la anamnesis t\u00edpica, como los s\u00edntomas de la claudicaci\u00f3n intermitente<\/em>, los m\u00e9todos de exploraci\u00f3n disponibles en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, como la auscultaci\u00f3n, la palpaci\u00f3n del pulso y la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial del tobillo con c\u00e1lculo del \u00edndice tobillo-brazo ( [ABI]), son \u00fatiles para reconocer a algunos de los pacientes sin necesidad de ex\u00e1menes t\u00e9cnicos adicionales y dirigirlos a otras investigaciones.<\/p>\n

Opciones de tratamiento para la enfermedad arterial perif\u00e9rica<\/h2>\n

Las medidas conservadoras deben presentarse al paciente como una parte indispensable de la terapia. El tratamiento farmacol\u00f3gico para optimizar los factores de riesgo cardiovascular y la antiagregaci\u00f3n, as\u00ed como el entrenamiento para caminar, influyen en el pron\u00f3stico cardiovascular. La reducci\u00f3n de la calidad de vida causada por la claudicaci\u00f3n intermitente<\/em>es considerable, especialmente para las personas activas. La reducci\u00f3n de la amplitud de movimiento relacionada con el dolor influye no s\u00f3lo en el bienestar f\u00edsico sino tambi\u00e9n en el mental. Las medidas terap\u00e9uticas menos invasivas disponibles hoy en d\u00eda tambi\u00e9n deben utilizarse con sensatez en los pacientes mayores y polim\u00f3rbidos. Muy a menudo son posibles sin anestesia general bajo anestesia local o, en el caso de procedimientos combinados de cirug\u00eda y cateterismo, bajo anestesia locorregional.<\/p>\n

La tasa de complicaciones (hemorragia en el punto de punci\u00f3n, espol\u00f3n aneurism\u00e1tico o embolia arterio-arterial u oclusi\u00f3n tromb\u00f3tica precoz) es baja en manos expertas y a menudo controlable mediante cateterismo.<\/p>\n

Procedimiento t\u00e9cnico y tipo de hallazgo vascular patol\u00f3gico<\/h2>\n

Las opciones de intervenci\u00f3n con cat\u00e9ter crecen con el aumento de la experiencia y la innovaci\u00f3n en el pensamiento y los materiales. El acceso arterial suele elegirse inguinalmente a trav\u00e9s de la arteria femoral. En funci\u00f3n del plan de tratamiento, puede utilizarse un abordaje ipsilateral o cruzado anter\u00f3grado (hacia las arterias de las piernas) o retr\u00f3grado (hacia las arterias p\u00e9lvicas) desde un lado a trav\u00e9s de la bifurcaci\u00f3n a\u00f3rtica hacia el lado opuesto. Tambi\u00e9n son posibles los enfoques de fuerza bruta. Adem\u00e1s, si es necesario, para la revascularizaci\u00f3n por oclusi\u00f3n en la zona de las arterias de la pierna para el paso retr\u00f3grado del alambre, la punci\u00f3n tambi\u00e9n se realiza cruralmente en sentido distal, o en la zona de las arterias del pie.<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, adem\u00e1s de las coronarias y los vasos que irrigan el cerebro, las arterias de las extremidades superiores e inferiores hasta el pie -la aorta y sus ramas, como las arterias mesent\u00e9rica y renal- se tratan con tecnolog\u00eda de cat\u00e9ter.<\/p>\n

Las indicaciones incluyen el tratamiento de estenosis circunscritas hasta la revascularizaci\u00f3n de oclusiones emb\u00f3licas frescas, pero tambi\u00e9n tromb\u00f3ticas frescas; o de oclusiones m\u00e1s antiguas a cr\u00f3nicas, en parte hasta las arterias del pie (en caso de lesiones que no cicatrizan), ya sea unilateralmente (tambi\u00e9n bilateralmente en el mismo procedimiento), ya sea a trav\u00e9s del mismo cruce de acceso femoral o, en caso de hallazgos en la bifurcaci\u00f3n a\u00f3rtica, tambi\u00e9n bifemoralmente al mismo tiempo (la denominada t\u00e9cnica del kissing balloon o kissing stent).<\/p>\n

Requisitos t\u00e9cnicos<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los procedimientos arteriales con cat\u00e9ter se realizan bajo imagen angiogr\u00e1fica (radiaci\u00f3n ionizante) con un medio de contraste que contiene yodo o, en el caso de una funci\u00f3n renal gravemente deteriorada, conCO2<\/sub>. Para ello se requiere una instalaci\u00f3n de rayos X apta para la angiograf\u00eda, que puede ir desde el arco en C adecuado hasta sistemas compactos, pasando por un quir\u00f3fano h\u00edbrido. La punci\u00f3n arterial tambi\u00e9n puede realizarse bajo control ecogr\u00e1fico. Las intervenciones circunscritas ser\u00edan posibles guiadas \u00fanicamente por ecograf\u00eda, con el inconveniente del gasto de tiempo correspondiente y la falta de documentaci\u00f3n angiogr\u00e1fica de los hallazgos.<\/p>\n

Cathermaterial t\u00e9cnico y fundamentos t\u00e9cnicos<\/h2>\n

Para la angioplastia transluminal percut\u00e1nea (ATP), necesitamos un acceso arterial, que se crea mediante una punci\u00f3n arterial percut\u00e1nea a trav\u00e9s de un alambre gu\u00eda y la inserci\u00f3n de una cerradura (cat\u00e9ter corto de lumen grueso con v\u00e1lvula de retenci\u00f3n) utilizando la t\u00e9cnica de Seldinger. La aguja gu\u00eda se hace avanzar bajo control visual sobre la lesi\u00f3n a tratar y se coloca en la luz distal sana del vaso. El material del cat\u00e9ter puede avanzar por encima. Utilizamos cat\u00e9teres de dilataci\u00f3n con bal\u00f3n sin recubrimiento, balones liberadores de f\u00e1rmaco de paclitaxel (“bal\u00f3n liberador de f\u00e1rmaco” [DEB]), endopr\u00f3tesis de acero inoxidable m\u00e9dico (las llamadas “endopr\u00f3tesis met\u00e1licas sin recubrimiento”) de diferentes aleaciones como cobalto-cromo, cobalto-n\u00edquel o platino-cromo o endopr\u00f3tesis liberadoras de f\u00e1rmaco (las llamadas “stents”). “Stents liberadores de f\u00e1rmacos” [DES] con Everolism o Paclitaxel) [4,5]. El perfeccionamiento de los materiales intenta constantemente reducir la tasa de reestenosis y de recidiva. El uso de balones liberadores de f\u00e1rmacos redujo significativamente la tasa de reestenosis. El uso de los llamados stents biorreabsorbibles ser\u00eda muy tentador. Sin embargo, los datos para las arterias perif\u00e9ricas siguen siendo insuficientes para hacer recomendaciones [6]. Las endopr\u00f3tesis recubiertas de PTFE tambi\u00e9n se utilizan, especialmente en el tratamiento de aneurismas, f\u00edstulas AV y perforaciones iatrog\u00e9nicas. Dependiendo del tipo de procedimiento, se dispone de cat\u00e9teres de trombectom\u00eda y aterectom\u00eda y de dispositivos especiales de reentrada. El perfeccionamiento de los materiales abre constantemente nuevos campos de tratamiento.<\/p>\n

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Intervenciones t\u00e9cnicas con cat\u00e9ter – indicaci\u00f3n y ejemplos<\/h2>\n

La indicaci\u00f3n y la selecci\u00f3n del tratamiento intervencionista se basan en recomendaciones basadas en pruebas y deben adaptarse al paciente en debates interdisciplinarios en los que participen m\u00e9dicos vasculares de distintas especialidades (por ejemplo, cirujanos, radi\u00f3logos, angi\u00f3logos). Las recomendaciones para la elecci\u00f3n de la terapia pueden encontrarse en el documento del TASC (“Consenso Intersocietario Transatl\u00e1ntico”) [7\u20139]Dependiendo de la localizaci\u00f3n (a\u00f3rtica, il\u00edaca, femoral a crural) y del tipo de lesi\u00f3n (unilateral o bilateral, de corto o largo recorrido, incluyendo la bifurcaci\u00f3n a\u00f3rtica y la distancia a las arterias renales o incluyendo la A. femoralis communis)<\/em> y, en funci\u00f3n de la agudeza (emb\u00f3lica o tromb\u00f3tica fresca o calcificada cr\u00f3nica), se prefiere la percut\u00e1nea basada puramente en cat\u00e9teres, la quir\u00fargica combinada basada en cat\u00e9teres o la puramente quir\u00fargica. La tendencia hacia las intervenciones con cat\u00e9ter tambi\u00e9n es evidente en este caso, ya que las recomendaciones del TASC mencionan los procedimientos endovasculares en tres de cada cuatro tipos, especialmente si se considera que el riesgo quir\u00fargico no es bajo. Los hallazgos circunscritos unilaterales (TASC tipo A) por encima o por debajo del ligamento inguinal (Fig. 2 y 4) <\/strong> se tratan de forma puramente endovascular. <\/p>\n

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El tratamiento endovascular es m\u00e1s adecuado para los hallazgos circunscritos en la aorta y la uni\u00f3n iliaco-femoral<\/em> sin la arteria femoral<\/em> com\u00fan (TASC tipo B). Se recomiendan por v\u00eda endovascular, especialmente cuando el riesgo quir\u00fargico no es bajo, los procesos de bifurcaci\u00f3n a\u00f3rtica\/las oclusiones de<\/em>la arteria il\u00edaca bilateral (Fig. 5) <\/strong>y las arterias il\u00edacas distales gravemente calcificadas (arteria il\u00edaca externa) <\/em>o las obstrucciones de la arteria inguinal (TASC tipo C). Las oclusiones de la arteria il\u00edaca de gran elongaci\u00f3n, las oclusiones de las arterias a\u00f3rtica e il\u00edaca y las oclusiones cr\u00f3nicas de la arteria inguinal (arteria femoral) y de la arteria femoral de gran elongaci\u00f3n (>20 cm) que afectan a la arteria popl\u00edtea<\/em> (TASC tipo D) se recomiendan puramente quir\u00fargicas (Fig. 6)<\/strong>.<\/p>\n

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Realizamos los denominados procedimientos h\u00edbridos para la bifurcaci\u00f3n femoral masivamente calcificada con tromboendarterectom\u00eda abierta con dilataci\u00f3n con parche de pl\u00e1stico y dilataci\u00f3n intraoperatoria con bal\u00f3n retr\u00f3grada il\u00edaca o anter\u00f3grada (Fig. 7)<\/strong>.<\/p>\n

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Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La enfermedad arterial perif\u00e9rica debe ser reconocida y tratada. Las opciones de tratamiento menos invasivas basadas en cat\u00e9teres se desarrollan constantemente. La elecci\u00f3n de la terapia (puramente endovascular – combinada como una intervenci\u00f3n denominada h\u00edbrida – puramente quir\u00fargica) debe hacerse sobre una base interdisciplinar con conocimiento de las posibles aplicaciones de las t\u00e9cnicas actuales, adaptada al paciente individual y teniendo en cuenta sus riesgos y deseos.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Dua A, et al: Epidemiolog\u00eda de la enfermedad arterial perif\u00e9rica y la isquemia cr\u00edtica de las extremidades. Tech Vasc Interv Radiol 2016; 19(2): 91-95.<\/li>\n
  2. Coen DA, et al. para el Grupo de Trabajo de Medicina Vascular de la EFIM: Enfermedad arterial perif\u00e9rica: un problema creciente para el internista. Revista Europea de Medicina Interna 2009; 20(2): 132-138.<\/li>\n
  3. Meves SH, et al. para el grupo de estudio getABI: Exceso de mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad arterial perif\u00e9rica en atenci\u00f3n primaria: resultados a 5 a\u00f1os del estudio getABI. Cerebrovasc Dis 2010; 29(6): 546-554.<\/li>\n
  4. Jongsma H, et al: Angioplastia con bal\u00f3n liberador de f\u00e1rmacos frente a angioplastia con bal\u00f3n no recubierto en pacientes con enfermedad oclusiva arterial femoropopl\u00edtea. J Vasc Surg 2016 (29 de julio). doi: 10.1016\/j.jvs.2016.05.084. [Epub ahead of print 2016 July 29]<\/li>\n
  5. Stoner MC, et al. en nombre de la Sociedad de Cirug\u00eda Vascular: Normas de informaci\u00f3n de la Sociedad de Cirug\u00eda Vascular para el tratamiento endovascular de la arteriopat\u00eda perif\u00e9rica cr\u00f3nica de las extremidades inferiores. J Vasc Surg 2016; 64(1): e1-e21.<\/li>\n
  6. van Haelst ST, et al.: Estado actual y perspectivas de futuro de los stents biorreabsorbibles en la enfermedad arterial perif\u00e9rica. J Vasc Surg 2016 (26 de julio). doi: 10.1016\/j.jvs.2016.05.044. [Epub ahead of print 2016 July 26]<\/li>\n
  7. Norgren L, et al. para el grupo de trabajo del TASC II: secci\u00f3n F del TASC II sobre revascularizaci\u00f3n en la arteriopat\u00eda perif\u00e9rica. J Endovasc Ther 2007; 14(5): 743-744.<\/li>\n
  8. Jaff MR, et al. para el Comit\u00e9 Directivo del TASC: An Update in Methods for Revascuralisation and Expansion of the TSAC Lesion Classification to include Below-the-Knee Arteries: A. Supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of peripheral Arterial Disease (TASC II): Endovasc Ther 2015; 22(5): 663-677. doi: 10.1177\/1526602815592206. [Epub ahead of print 2015 Aug 3]<\/li>\n
  9. Starodubtsev V, et al: Cirug\u00eda h\u00edbrida y abierta de la enfermedad oclusiva il\u00edaca de tipo C y D de la Sociedad Interatl\u00e1ntica Transatl\u00e1ntica II y lesi\u00f3n cl\u00ednica de la arteria femoral com\u00fan. Int Angiol 2016; 35(5): 484-491. [Epub ahead of print 2015 Nov 10]<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2016; 15(5): 18-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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