{"id":340715,"date":"2016-11-07T01:00:00","date_gmt":"2016-11-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-paciente-que-requiere-dialisis\/"},"modified":"2016-11-07T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-07T00:00:00","slug":"el-paciente-que-requiere-dialisis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-paciente-que-requiere-dialisis\/","title":{"rendered":"El paciente que requiere di\u00e1lisis"},"content":{"rendered":"

Debido al creciente envejecimiento de la poblaci\u00f3n, as\u00ed como a la mejora de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, el n\u00famero de pacientes sometidos a procedimientos de sustituci\u00f3n renal ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os. A finales de 2015, unos 4.100 pacientes estaban en programa de di\u00e1lisis, 423 en di\u00e1lisis domiciliaria (sobre todo di\u00e1lisis peritoneal) [1] y el resto en hemodi\u00e1lisis en centro. Adem\u00e1s, en Suiza hay unos 5.000 pacientes con un trasplante en funcionamiento. Muchas especialidades m\u00e9dicas intervienen en el cuidado de los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica. En los estadios 1-3 de la ERC, el m\u00e9dico de cabecera es el cuidador principal, mientras que en los estadios 4+5 de la ERC (pacientes en di\u00e1lisis), es m\u00e1s probable que la atenci\u00f3n corra a cargo del nefr\u00f3logo (Fig. 1). Si la funci\u00f3n renal es <30% (TFG <30 ml\/min.), debe remitirse al paciente a un nefr\u00f3logo para que pueda prepararse cuidadosamente para un procedimiento de sustituci\u00f3n renal [2].<\/strong><\/p>\n

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Por regla general, la di\u00e1lisis cr\u00f3nica se inicia cuando el FG est\u00e1 entre 8-12 ml\/min., por lo que la decisi\u00f3n de comenzar no se basa \u00fanicamente en los valores de laboratorio [3]. En pacientes asintom\u00e1ticos, la indicaci\u00f3n de iniciar la di\u00e1lisis puede hacerse con cautela [4]. Una indicaci\u00f3n absoluta es la hiperpotasemia que no puede controlarse con medidas conservadoras, o la hipervolemia que no puede controlarse con diur\u00e9ticos (especialmente en el s\u00edndrome cardiorrenal). Con una buena cooperaci\u00f3n entre el nefr\u00f3logo, el m\u00e9dico de cabecera y el paciente, el cuadro cl\u00ednico de pericarditis ur\u00e9mica o encefalopat\u00eda ur\u00e9mica no deber\u00eda producirse; ambos cuadros cl\u00ednicos ser\u00edan una indicaci\u00f3n de urgencia para el inicio de di\u00e1lisis.<\/p>\n

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Di\u00e1lisis peritoneal [5]<\/h2>\n
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  • DPCA = di\u00e1lisis peritoneal ambulatoria continua<\/li>\n
  • DPA = di\u00e1lisis peritoneal automatizada<\/li>\n<\/ul>\n

    Como procedimiento de di\u00e1lisis aguda en adultos, la di\u00e1lisis peritoneal no tiene cabida. En cambio, el procedimiento se establece para la insuficiencia renal cr\u00f3nica que requiere di\u00e1lisis. En Suiza, la proporci\u00f3n de pacientes en di\u00e1lisis peritoneal ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os (10-12%). No existen ensayos aleatorios prospectivos con comparaci\u00f3n directa de la mortalidad y la morbilidad entre la DP y la HD, pero al menos en los primeros a\u00f1os de la terapia sustitutiva renal los procedimientos parecen equivalentes. En casos de insuficiencia cardiaca grave (e inestabilidad circulatoria durante la HD) y falta de acceso vascular para la hemodi\u00e1lisis, es preferible la DP. Una buena alternativa a la hemodi\u00e1lisis en el centro es la DPA nocturna, especialmente para los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes que trabajan.<\/p>\n

    La figura 2<\/strong> muestra los aspectos t\u00e9cnicos: la DP se realiza a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter de di\u00e1lisis intraperitoneal, normalmente insertado por laparoscopia. El procedimiento utiliza el peritoneo como membrana semipermeable para eliminar los productos metab\u00f3licos por difusi\u00f3n y \u00f3smosis. En la di\u00e1lisis peritoneal, el cumplimiento del paciente es muy esencial, ya que \u00e9l mismo lleva a cabo la terapia. Es entrenado y controlado por personal de enfermer\u00eda especializado y, si el curso es estable, se realizan controles nefrol\u00f3gicos y consultas cada 4-6 semanas.<\/p>\n

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    Una posible ventaja de la di\u00e1lisis peritoneal en comparaci\u00f3n con la hemodi\u00e1lisis es que se puede reducir la funci\u00f3n residual o el flujo sangu\u00edneo. La diuresis residual se conserva durante m\u00e1s tiempo. Por este motivo, es importante que se realicen el menor n\u00famero posible de exploraciones radiol\u00f3gicas con medio de contraste yodado. Tambi\u00e9n deben evitarse los antiinflamatorios no esteroideos para preservar la funci\u00f3n residual, que es importante para la di\u00e1lisis peritoneal. En el caso de las complicaciones de la di\u00e1lisis peritoneal, el centro de nefrolog\u00eda suele ser el responsable, sobre todo de los problemas con el cat\u00e9ter, como la dislocaci\u00f3n o la fuga del cat\u00e9ter. Con los sistemas de di\u00e1lisis peritoneal actuales, la peritonitis es rara pero sigue siendo peligrosa [5]. Si se produce un dializado turbio o dolor abdominal, debe examinarse el dializado en urgencias e iniciarse una terapia antibi\u00f3tica (normalmente intraperitoneal, a menudo puede evitarse la hospitalizaci\u00f3n).<\/p>\n

    Hemodi\u00e1lisis<\/h2>\n

    Para la mayor\u00eda de los pacientes, la hemodi\u00e1lisis se realiza en el centro de di\u00e1lisis (di\u00e1lisis en centro), s\u00f3lo unos pocos pacientes realizan la di\u00e1lisis en casa (hemodi\u00e1lisis domiciliaria). Un solo tratamiento de hemodi\u00e1lisis dura entre 3,5 y 4,5 horas, dependiendo de la funci\u00f3n residual y de otros factores individuales. Normalmente se realizan tres sesiones de hemodi\u00e1lisis a la semana. En la mayor\u00eda de los centros es t\u00e9cnicamente posible realizar una llamada hemodiafiltraci\u00f3n (desintoxicaci\u00f3n mediante una combinaci\u00f3n de hemodi\u00e1lisis y hemofiltraci\u00f3n). Para una di\u00e1lisis eficaz, se necesita un acceso vascular [6] que proporcione un flujo sangu\u00edneo suficiente (>300 ml\/min.). El acceso vascular sigue llam\u00e1ndose “la pata de caballo de la di\u00e1lisis” debido a diversos problemas t\u00e9cnicos. Las distintas posibilidades se muestran en la figura 3 <\/strong>: Si no se dispone de una derivaci\u00f3n al inicio de la di\u00e1lisis, el procedimiento se realiza a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter auricular tunelizado por v\u00eda subcut\u00e1nea. La ventaja es que la di\u00e1lisis puede iniciarse inmediatamente. Un cat\u00e9ter auricular tambi\u00e9n puede ser la opci\u00f3n principal de acceso vascular, especialmente en pacientes de edad avanzada y pacientes con condiciones vasculares perif\u00e9ricas muy deficientes e insuficiencia cardiaca grave. Despu\u00e9s de cada di\u00e1lisis, los vol\u00famenes del cat\u00e9ter se bloquean con una soluci\u00f3n especial (por ejemplo, liquemin o soluci\u00f3n de citrato). La manipulaci\u00f3n de los cat\u00e9teres de di\u00e1lisis de larga duraci\u00f3n s\u00f3lo debe ser llevada a cabo por personal de di\u00e1lisis formado, ya que de lo contrario las complicaciones como la disfunci\u00f3n del cat\u00e9ter o las infecciones del cat\u00e9ter est\u00e1n programadas de antemano [7].<\/p>\n

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    El mejor acceso vascular sigue siendo una f\u00edstula arteriovenosa (AV) nativa. Preferiblemente, la f\u00edstula se crea en el antebrazo no dominante (Fig. 4) <\/strong>. Una alternativa es utilizar la vena cef\u00e1lica de la parte superior del brazo, pero con un di\u00e1metro de vaso grande existe el riesgo de una derivaci\u00f3n hiperdin\u00e1mica con el peligro de estr\u00e9s cardiaco.<\/p>\n

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    La alternativa a una f\u00edstula nativa es una derivaci\u00f3n prot\u00e9sica de pl\u00e1stico, por ejemplo en forma de pr\u00f3tesis de asa en el antebrazo. Es importante que el brazo con una derivaci\u00f3n de di\u00e1lisis en funcionamiento s\u00f3lo se utilice como acceso vascular para la di\u00e1lisis, deben evitarse las tomas de muestras de sangre o las c\u00e1nulas permanentes.<\/p>\n

    Aspectos diet\u00e9ticos<\/h2>\n

    Los aspectos diet\u00e9ticos deben tenerse en cuenta tanto en la EP como en la EH. En el transcurso del tratamiento de di\u00e1lisis, es de esperar una disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n residual y, paralelamente, la restricci\u00f3n de potasio, fosfato, sal y l\u00edquidos adquiere mayor importancia. Para ambos procedimientos, se aplica el principio relativo a la ingesta de l\u00edquidos: diuresis residual + 800 ml al d\u00eda, ingesta de suero salino 4-6 g al d\u00eda. Especialmente en pacientes en hemodi\u00e1lisis, es necesaria la restricci\u00f3n nutritiva de potasio (Tab. 1) <\/strong>, as\u00ed como el uso de intercambiadores de iones de gato (por ejemplo, polisterol sulfonato, Resonium A). Los f\u00e1rmacos que aumentan el potasio s\u00e9rico (inhibidores de la ECA, bloqueantes de la angiotensina II) deben utilizarse con precauci\u00f3n; la espirolonactona y las dosis altas de Bactrim no deben utilizarse.<\/p>\n

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    Otro problema es la hiperfosfatemia, ya que la di\u00e1lisis s\u00f3lo puede eliminar una parte del fosfato reabsorbido. La hiperfosfatemia persistente va acompa\u00f1ada de una calcificaci\u00f3n creciente de los vasos [9], por lo que los pacientes en di\u00e1lisis a largo plazo sufren a menudo una arteriosclerosis grave generalizada. Al mismo tiempo, la hiperfosfatemia favorece el hiperparatiroidismo secundario renal [8]. Por estas razones, por un lado, es necesaria una dieta baja en fosfatos (alimentos que contienen fosfatos, tab. 2) <\/strong>con la ingesta simult\u00e1nea de captores de fosfatos. Distinguimos entre captores de fosfato con calcio y sin calcio, que difieren en potencia, perfil de efectos secundarios e interacciones (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    Aspectos farmacol\u00f3gicos<\/h2>\n

    Una gran parte de los medicamentos o sus metabolitos se eliminan por v\u00eda renal. Por lo tanto, las contraindicaciones absolutas y relativas deben ajustarse a las directrices (por ejemplo, Compendium). Esto es especialmente cierto para la mayor\u00eda de los antibi\u00f3ticos, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios (tab. 4)<\/strong>. Dado que el 30-40% de los pacientes en di\u00e1lisis padecen diabetes, es importante evitar por completo ciertos f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos (por ejemplo, metformina, sulfonilureas) o reducir la dosis (por ejemplo, sitagliptina, vildagliptina, etc.) (tab. 5)<\/strong> [10]. En cuanto a la medicaci\u00f3n para el dolor, los antiinflamatorios no esteroideos s\u00f3lo deben administrarse durante poco tiempo, si acaso (riesgo de hiperpotasemia, reducci\u00f3n de la diuresis residual, trastorno adicional de la agregaci\u00f3n plaquetaria). Los preparados de paracetamol (hasta 3 g\/d\u00eda) y el metamizol se consideran relativamente seguros. Los opi\u00e1ceos deben tomarse en dosis bajas; aqu\u00ed tambi\u00e9n hay que tener en cuenta la acumulaci\u00f3n de metabolitos. Los preparados de buprenorfina o fentanilo son muy adecuados para este fin (normalmente con un FG <15 ml\/min). Reducci\u00f3n de la dosis a la mitad [11]. Los preparados con code\u00edna son menos adecuados (riesgo de acumulaci\u00f3n y potencial de interacci\u00f3n). Del mismo modo, el tramadol s\u00f3lo debe dosificarse a dosis bajas. Est\u00e1 contraindicada la petidina (riesgo de convulsiones).<\/p>\n

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    Importancia de la atenci\u00f3n del m\u00e9dico de cabecera<\/h2>\n

    En los pacientes en hemodi\u00e1lisis a los que se visita tres veces por semana, el nefr\u00f3logo suele ser tambi\u00e9n el m\u00e9dico de cabecera. Para los pacientes que est\u00e1n m\u00e1s lejos del centro de di\u00e1lisis o viven en una instituci\u00f3n asistencial, el m\u00e9dico de familia sigue teniendo una gran prioridad. Lo mismo ocurre con los pacientes de DPCA que s\u00f3lo acuden al centro de di\u00e1lisis cada 1-2 meses.<\/p>\n

    El m\u00e9dico de familia tambi\u00e9n es importante como confidente cuando un paciente anciano con una calidad de vida en declive decide interrumpir el tratamiento de di\u00e1lisis. La interrupci\u00f3n activa de la di\u00e1lisis es responsable de casi el 20% de las muertes anuales en pacientes con sustituci\u00f3n renal. El m\u00e9dico de familia, que conoce al paciente desde hace a\u00f1os, est\u00e1 en condiciones de juzgar si se trata de un equilibrio vital o, en el mejor de los casos, de una depresi\u00f3n (tratable). Esto debe tratarse con medicaci\u00f3n antes de tomar la importante decisi\u00f3n de interrumpir el tratamiento de di\u00e1lisis.<\/p>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Asociaci\u00f3n Suiza para las Tareas Conjuntas del Seguro de Enfermedad (SVK): www.svk.org\/assets\/uploads.<\/li>\n
    2. Els\u00e4sser H, et al: Planificaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n de sustituci\u00f3n renal: \u00bfqu\u00e9 necesita saber? Schweiz Med Forum 2008; 8: 70-74.<\/li>\n
    3. Kleophas W: \u00bfCu\u00e1ndo es el momento adecuado para iniciar la terapia renal sustitutiva? Nefr\u00f3logo 2012; 7: 96-103.<\/li>\n
    4. Cooper BA, et al: Un ensayo aleatorizado y controlado de la iniciaci\u00f3n precoz frente a la tard\u00eda de la di\u00e1lisis. N Engl J Med 2010; 363: 609-619.<\/li>\n
    5. Kribben A, et al.: Situaci\u00f3n, indicaciones y limitaciones de la di\u00e1lisis peritoneal. Nefr\u00f3logo 2007; 2: 74-81.<\/li>\n
    6. KDOQI. Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para el acceso vascular. Am J Kidney Dis 2006; 48: 176-247.<\/li>\n
    7. Alerta r\u00e1pida: “Uso incorrecto de los cat\u00e9teres de di\u00e1lisis”; en curso (Patient Safety Switzerland).<\/li>\n
    8. Grupo de trabajo CKD-MBD Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO). Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica KDIGO para el diagn\u00f3stico, la evaluaci\u00f3n, la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la enfermedad renal cr\u00f3nica-trastorno mineral y \u00f3seo (ERC-TMO), Kidney Int 2009; 76(Suppl): 1-130.<\/li>\n
    9. Herzog CA, et al: Enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal cr\u00f3nica. Un formulario de actualizaci\u00f3n cl\u00ednica Enfermedad renal; mejora de los resultados globales (KDIGO. Kidney Int 2011; 80: 572-586.<\/li>\n
    10. Zanchi A, et al: Insuficiencia renal y diabetes, actuar con previsi\u00f3n. Schweiz Med Forum 2014; 14(6): 100-104.<\/li>\n
    11. Liechti ME: Farmacolog\u00eda de los analg\u00e9sicos para la pr\u00e1ctica, parte 2: Opi\u00e1ceos. Foro Med Suiza 2014; 14: 460-464.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(10): 32-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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