{"id":340759,"date":"2016-10-24T21:31:12","date_gmt":"2016-10-24T19:31:12","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-sobre-el-tratamiento-agudo-del-ictus-isquemico\/"},"modified":"2016-10-24T21:31:12","modified_gmt":"2016-10-24T19:31:12","slug":"actualizacion-sobre-el-tratamiento-agudo-del-ictus-isquemico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-sobre-el-tratamiento-agudo-del-ictus-isquemico\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n sobre el tratamiento agudo del ictus isqu\u00e9mico"},"content":{"rendered":"

El tratamiento agudo del ictus isqu\u00e9mico ha progresado enormemente en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas. Los hitos de la investigaci\u00f3n cl\u00ednica son la tromb\u00f3lisis intravenosa (TIV) y la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica. La IVT se realiza tras descartar el infarto hemorr\u00e1gico y otras contraindicaciones. El plazo se ha ampliado ahora a 4,5 horas. Varios estudios realizados en 2015 demostraron la superioridad de la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica sobre la terapia conservadora en pacientes con oclusiones proximales de vasos de la circulaci\u00f3n anterior. Tanto en la IVT como en la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica, el gran reto es optimizar las estructuras y los procesos para realizar una reperfusi\u00f3n r\u00e1pida en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, incluso fuera de los estudios.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En las naciones industrializadas, el ictus es la causa m\u00e1s com\u00fan de discapacidad f\u00edsica persistente adquirida. Los costes para el sistema sanitario derivados de las consecuencias de un ictus son considerables. Aunque s\u00f3lo una peque\u00f1a proporci\u00f3n de los ictus se deben a una hemorragia intracerebral, la mayor\u00eda tienen una g\u00e9nesis isqu\u00e9mica (85-90%).<\/p>\n

El tratamiento agudo del ictus isqu\u00e9mico ha progresado enormemente en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas. En este contexto, los hitos de la investigaci\u00f3n cl\u00ednica incluyen, sobre todo, la demostraci\u00f3n de la eficacia de la tromb\u00f3lisis intravenosa en 1995 [1] y la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica en 2015 [2]. El r\u00e1pido restablecimiento de la perfusi\u00f3n en el territorio vascular afectado es el objetivo de ambas estrategias. La tromb\u00f3lisis intravenosa requiere relativamente poco esfuerzo t\u00e9cnico y de personal, mientras que el tratamiento intervencionista s\u00f3lo puede llevarlo a cabo un equipo interdisciplinar bien entrenado y altamente especializado en un hospital del centro. Los impresionantes resultados de los estudios correspondientes justifican este esfuerzo en las oclusiones de vasos proximales.<\/p>\n

Tromb\u00f3lisis intravenosa<\/h2>\n

La tromb\u00f3lisis intravenosa (TIV) con activador tisular del plasmin\u00f3geno (tPA) forma parte integral del tratamiento agudo del ictus isqu\u00e9mico desde hace 20 a\u00f1os. La eficacia de esta terapia se confirm\u00f3 posteriormente una y otra vez [3\u20135]. El tratamiento se administra por v\u00eda i.v. durante una hora a una dosis de 0,9 mg\/kg de peso corporal (dosis m\u00e1xima de 90 mg) tras descartar un infarto hemorr\u00e1gico (por ejemplo, mediante un TAC craneal nativo) y otras contraindicaciones, con un 10% de la dosis administrada en bolo al inicio. El plazo original de iniciar la terapia hasta un m\u00e1ximo de tres horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas se ha ampliado ahora a 4,5 horas [4]. Sin embargo, a pesar de la ampliaci\u00f3n de la ventana temporal, no debe olvidarse que el \u00e9xito de la terapia depende claramente del tiempo, y bajo ninguna circunstancia debe producirse un retraso en la terapia [5]. Cuanto m\u00e1s tiempo pase desde el inicio de los s\u00edntomas hasta la terapia, menos se beneficiar\u00e1 el paciente y mayor ser\u00e1 el riesgo de complicaciones graves.<\/p>\n

Recomendaciones del DGN sobre IVT<\/h2>\n

Bas\u00e1ndose en la situaci\u00f3n actual del estudio, se complementaron las directrices de la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda (DGN) con recomendaciones [6]. \u00c9stas se refieren, por un lado, a la utilizaci\u00f3n de la TIV fuera de los criterios de aprobaci\u00f3n establecidos y, por otro, a la trombectom\u00eda mec\u00e1nica. A continuaci\u00f3n se expondr\u00e1n brevemente las recomendaciones m\u00e1s importantes. La novedad es que las recomendaciones para la IVT ya no especifican un l\u00edmite superior de edad. En pacientes tratados con anticoagulaci\u00f3n oral, puede considerarse el tratamiento fuera de los criterios de aprobaci\u00f3n en determinadas condiciones si el riesgo de hemorragia es aceptable:<\/p>\n

    \n
  • en tratamiento con antagonistas de la vitamina K con un valor INR de hasta 1,7;<\/li>\n
  • bajo nuevos anticoagulantes orales si el tiempo de trombina diluido o el nivel de factor Xa son normales o el paciente no ha tomado la medicaci\u00f3n en las \u00faltimas 48 horas con una funci\u00f3n renal normal.<\/li>\n<\/ul>\n

    Iniciar la terapia hasta seis horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas no parece conllevar un aumento significativo de la tasa de complicaciones y, por lo tanto, puede considerarse en casos individuales (por ejemplo, im\u00e1genes de desajuste, im\u00e1genes colaterales). La terapia de lisis tambi\u00e9n puede realizarse en presencia de los denominados signos tempranos de infarto en la ventana temporal de 4,5 horas.<\/p>\n

    En resumen, la TIV tiene pocas complicaciones en manos de un neur\u00f3logo familiarizado con la terapia, en combinaci\u00f3n con los cuidados agudos del paciente en una unidad de ictus y respetando las contraindicaciones absolutas.<\/p>\n

    Terapia endovascular<\/h2>\n

    A pesar del \u00e9xito indiscutible de la TIV, la tasa relativamente baja de recanalizaci\u00f3n vascular, especialmente en las oclusiones proximales, ha impulsado la b\u00fasqueda de m\u00e9todos alternativos [3,7]. Siguiendo los procedimientos de terapia endovascular establecidos en cardiolog\u00eda, se han realizado diversos intentos para lograr una mayor tasa de recanalizaci\u00f3n y, por tanto, un mejor resultado cl\u00ednico mediante el acceso directo al trombo. Hubo algunos contratiempos en el proceso, pero en general condujeron a una clara mejora de la t\u00e9cnica aplicada inicialmente. Entre otras cosas, la lisis local intraarterial con uroquinasa, que se investig\u00f3 sistem\u00e1ticamente por primera vez en el estudio PROACT, no recibi\u00f3 la aprobaci\u00f3n en EE.UU. debido a un beneficio cl\u00ednico insuficiente [8]. Este proceso se abandon\u00f3 posteriormente en favor de procesos puramente mec\u00e1nicos. La colocaci\u00f3n permanente de un stent sobre la zona de oclusi\u00f3n del vaso aument\u00f3 la tasa de recanalizaci\u00f3n, pero provoc\u00f3 un aumento de las complicaciones hemorr\u00e1gicas, debido principalmente a la doble inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria necesaria tras la intervenci\u00f3n [9]. Por ello, las endopr\u00f3tesis intracraneales s\u00f3lo se utilizan en casos excepcionales en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

    En 2013 se publicaron tres ensayos cl\u00ednicos que investigaron procedimientos de recanalizaci\u00f3n de oclusiones vasculares cerebrales proximales en los que el trombo se extra\u00eda mec\u00e1nicamente (Interventional Management of Stroke III [10], MR RESCUE [11], SYNTHESIS Expansion [12]). Estos estudios tampoco lograron demostrar la superioridad de la terapia endovascular sobre la terapia farmacol\u00f3gica sola. Se pueden identificar tres puntos d\u00e9biles del fracaso de estos estudios, que no s\u00f3lo se evitaron en estudios posteriores (exitosos), sino de los que tambi\u00e9n se pueden derivar implicaciones para la acci\u00f3n cl\u00ednica diaria:<\/p>\n

      \n
    • En primer lugar, a veces se produc\u00edan retrasos dr\u00e1sticos hasta la apertura real del vaso, lo que probablemente se deb\u00eda principalmente a que los procesos desde la llegada del paciente hasta la intervenci\u00f3n no funcionaban con la suficiente eficacia.<\/li>\n
    • En segundo lugar, hubo una selecci\u00f3n inadecuada de pacientes, principalmente debido a un diagn\u00f3stico por imagen inadecuado. En particular, no se identific\u00f3 con prontitud a los pacientes elegibles con una oclusi\u00f3n del tronco principal ni se excluy\u00f3 del estudio a los pacientes con un n\u00facleo infartado extenso.<\/li>\n
    • En tercer lugar, el \u00e9xito de la recanalizaci\u00f3n fue relativamente bajo incluso en pacientes aptos debido al uso de procedimientos de trombectom\u00eda m\u00e1s antiguos. En particular, las endopr\u00f3tesis retr\u00e1ctiles, tan exitosas posteriormente, s\u00f3lo se utilizaron de forma espor\u00e1dica.<\/li>\n<\/ul>\n

      Los puntos d\u00e9biles mencionados se abordaron en los estudios posteriores y condujeron a unos resultados impresionantes en los estudios finalmente publicados en 2015 (Fig. 1 y 2) <\/strong>. MR-CLEAN fue el primer ensayo controlado aleatorizado que demostr\u00f3 claramente un beneficio de la trombectom\u00eda mec\u00e1nica [2]. Como consecuencia directa, se llevaron a cabo an\u00e1lisis provisionales en otros estudios en curso (ESCAPE [13], EXTEND-IA [14], REVASCAT [15], SWIFT PRIME [16]), que condujeron a la finalizaci\u00f3n del estudio en todos los centros, dado que la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica ya era claramente superior a la terapia conservadora en ese momento.<\/p>\n

       <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

       <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

       <\/p>\n

      Aparte de algunas diferencias en el dise\u00f1o de los estudios, que no pueden discutirse en detalle aqu\u00ed, los estudios muestran similitudes relevantes en puntos esenciales: Se seleccion\u00f3 espec\u00edficamente a los pacientes con oclusi\u00f3n proximal del vaso (car\u00f3tida T y M1) y d\u00e9ficit cl\u00ednico grave, se optimizaron los procedimientos hospitalarios para una recanalizaci\u00f3n r\u00e1pida (mediana del tiempo transcurrido hasta la punci\u00f3n inguinal: 210-270 minutos) y se utilizaron principalmente recuperadores de endopr\u00f3tesis (81-100%). En parte, tambi\u00e9n se excluy\u00f3 a los pacientes con infartos grandes demarcados precozmente. Estos factores dieron lugar a una mejora significativa de los resultados cl\u00ednicos y a una reducci\u00f3n de la mortalidad a los 90 d\u00edas en comparaci\u00f3n con los grupos de control, debido a las elevadas tasas de recanalizaci\u00f3n (TICI2b\/3: 59-88%) con escasas complicaciones (hemorragia intracraneal sintom\u00e1tica: 0-8% ) (tabla 1)<\/strong>.<\/p>\n

       <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

       <\/p>\n

      Los resultados de los estudios mencionados se examinaron recientemente en un metaan\u00e1lisis conjunto [17]. Esto demostr\u00f3 que la trombectom\u00eda mec\u00e1nica tiene un claro beneficio en casi todos los pacientes con oclusiones vasculares proximales de la circulaci\u00f3n anterior, independientemente de otros factores (como la edad).<\/p>\n

      Recomendaciones de la DGN para la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/h2>\n

      Como consecuencia de los estudios mencionados, las directrices de la DGN para el tratamiento del ictus isqu\u00e9mico tambi\u00e9n se han completado ahora con recomendaciones, que se resumen brevemente a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

      Imagen vascular:<\/strong> La imagen vascular (TC-A o RM-A) debe realizarse inmediatamente para permitir una selecci\u00f3n r\u00e1pida y significativa de los pacientes apropiados.<\/p>\n

      Ventana temporal: <\/strong>Se recomienda la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica para las oclusiones proximales de vasos de la circulaci\u00f3n anterior hasta seis horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas. En casos individuales puede considerarse una ampliaci\u00f3n de la ventana temporal m\u00e1s all\u00e1 de las seis horas (por ejemplo, con la ayuda de im\u00e1genes de desajuste o im\u00e1genes colaterales).<\/p>\n

      IVT: <\/strong>En ausencia de contraindicaciones, la IVT debe aplicarse siempre en un plazo de 4,5 horas; si esto no es posible, la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica sola es el tratamiento de primera elecci\u00f3n. En la medida de lo posible, ambos procedimientos terap\u00e9uticos deben complementarse y ninguno de ellos debe provocar un retraso del otro. En particular, no espere a que la IVT tenga \u00e9xito y retrase los preparativos para la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n

      L\u00edmite de edad: <\/strong>No existe un l\u00edmite superior de edad general.<\/p>\n

      Duraci\u00f3n de los procedimientos cl\u00ednicos: <\/strong>En lo que respecta a los procedimientos cl\u00ednicos, se exige que el tiempo transcurrido desde la llegada hasta la punci\u00f3n inguinal (“puerta a punci\u00f3n inguinal”) no supere los 90 minutos y que el tiempo transcurrido entre la punci\u00f3n inguinal y la apertura del vaso no supere los 30 minutos.<\/p>\n

      Tendiendo puentes: <\/strong>Los pacientes remitidos a hospitales sin posibilidad de recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica deben someterse a una IVT una vez descartadas las contraindicaciones, y deben ser trasladados inmediatamente a un hospital del centro para una recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica (“puente”) mientras contin\u00faa la terapia.<\/p>\n

      Resultados: <\/strong>Como resultado de la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica, debe conseguirse una apertura completa o casi completa del vaso en m\u00e1s del 75% de los pacientes (Thrombolysis in Cerebral Infarction [TICI]-escala de perfusi\u00f3n de grado 3 o 2b).<\/p>\n

      Garant\u00eda de calidad:<\/strong> Los centros que ofrecen recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica deben participar en programas de garant\u00eda de calidad y certificaci\u00f3n.<\/p>\n

      En resumen, la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica abre nuevas perspectivas especialmente para los pacientes con oclusiones proximales de vasos en la circulaci\u00f3n anterior. Un reto importante sigue siendo la implantaci\u00f3n de estructuras y procesos para realizar una reperfusi\u00f3n r\u00e1pida fuera de los ensayos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Por encima de todo, es importante mantener lo m\u00e1s bajas posible las p\u00e9rdidas por fricci\u00f3n derivadas de la cooperaci\u00f3n de tres o m\u00e1s disciplinas (incluidas la medicina de urgencias, la neurolog\u00eda, la neurorradiolog\u00eda y la anestesia), porque en la atenci\u00f3n al ictus isqu\u00e9mico agudo se sigue aplicando la \u00fanica regla de oro: el tiempo es cerebro.<\/p>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1.  Activador tisular del plasmin\u00f3geno para el ictus isqu\u00e9mico agudo. El Grupo de Estudio de Accidentes Cerebrovasculares rt-PA del Instituto Nacional de Trastornos Neurol\u00f3gicos y Accidentes Cerebrovasculares. N Engl J Med 1995; 333(24): 1581-1587.<\/li>\n
      2. Berkhemer OA, et al: Un ensayo aleatorizado de tratamiento intraarterial para el ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2015; 372(1): 11-20.<\/li>\n
      3. Rha JH, Saver JL: El impacto de la recanalizaci\u00f3n en el resultado del ictus isqu\u00e9mico: un metaan\u00e1lisis. Ictus 2007; 38(3): 967-973.<\/li>\n
      4. Hacke W, et al: Trombolisis con alteplasa entre 3 y 4,5 horas despu\u00e9s de un ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2008; 359(13): 1317-1329.<\/li>\n
      5. Emberson J, et al: Efecto del retraso del tratamiento, la edad y la gravedad del ictus en los efectos de la tromb\u00f3lisis intravenosa con alteplasa para el ictus isqu\u00e9mico agudo: un metaan\u00e1lisis de los datos de pacientes individuales de ensayos aleatorizados. Lancet 2014; 384(9958): 1929-1935.<\/li>\n
      6. Ringleb PA, et al: Terapia del ictus isqu\u00e9mico agudo – suplemento 2015; Terapia recanalizadora. www.dgn.org\/images\/red_leitlinien\/LL_2015\/PDFs_Download\/030140_LL_akuter-ischaemischer-schlaganfall_final.pdf, 2015.<\/li>\n
      7. Lee KY, et al: Recanalizaci\u00f3n precoz tras la administraci\u00f3n intravenosa de activador tisular del plasmin\u00f3geno recombinante evaluada mediante angiograf\u00eda pre y postrombol\u00edtica en pacientes con ictus isqu\u00e9mico agudo. Ictus 2007; 38(1): 192-193.<\/li>\n
      8. Furlan A, et al: Prouroquinasa intraarterial para el ictus isqu\u00e9mico agudo. El estudio PROACT II: un ensayo controlado aleatorizado. Prolyse en el tromboembolismo cerebral agudo. JAMA 1999; 282(21): 2003-2011.<\/li>\n
      9. Chimowitz MI, et al: Colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis versus tratamiento m\u00e9dico agresivo para la estenosis arterial intracraneal. N Engl J Med 2011; 365(11): 993-1003.<\/li>\n
      10. Broderick JP, et al: Terapia endovascular tras t-PA intravenoso frente a t-PA solo para el ictus. N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.<\/li>\n
      11. Kidwell CS, et al: Un ensayo de selecci\u00f3n de im\u00e1genes y tratamiento endovascular para el ictus isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.<\/li>\n
      12. Ciccone A, et al: Tratamiento endovascular del ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.<\/li>\n
      13. Goyal M, et al: Evaluaci\u00f3n aleatorizada del tratamiento endovascular r\u00e1pido del ictus isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2015; 372(11): 1019-1030.<\/li>\n
      14. Campbell BC, et al: Terapia endovascular para el ictus isqu\u00e9mico con selecci\u00f3n de im\u00e1genes de perfusi\u00f3n. N Engl J Med 2015; 372(11): 1009-1018.<\/li>\n
      15. Jovin TG, et al: Trombectom\u00eda en las 8 horas siguientes al inicio de los s\u00edntomas en el ictus isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2015; 372(24): 2296-2306.<\/li>\n
      16. Saver JL, et al: Trombectom\u00eda con stent-retriever tras t-PA intravenoso frente a t-PA solo en ictus. N Engl J Med 2015; 372(24): 2285-2295.<\/li>\n
      17. Goyal M, et al: Trombectom\u00eda endovascular tras un ictus isqu\u00e9mico de gran vaso: un metaan\u00e1lisis de los datos de pacientes individuales de cinco ensayos aleatorizados. Lancet 2016: 387(10029): 1723-1731.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(4): 17-20.
        \nPR\u00c1CTICA GP 2016; 11(10): 20-23<\/em>
        \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        El tratamiento agudo del ictus isqu\u00e9mico ha progresado enormemente en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas. Los hitos de la investigaci\u00f3n cl\u00ednica son la tromb\u00f3lisis intravenosa (TIV) y la recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica. La…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":57587,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"El tiempo es cerebro","footnotes":""},"category":[11324,11478,11328,11552],"tags":[12820,40667],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340759","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-apoplejia","tag-isquemica-es-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 06:18:35","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340759","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340759"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340759\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/57587"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340759"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340759"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340759"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340759"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}