{"id":340812,"date":"2016-10-16T02:00:00","date_gmt":"2016-10-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevos-avances-en-el-diagnostico-y-tratamiento-de-la-arteritis-de-celulas-gigantes\/"},"modified":"2016-10-16T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-16T00:00:00","slug":"nuevos-avances-en-el-diagnostico-y-tratamiento-de-la-arteritis-de-celulas-gigantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevos-avances-en-el-diagnostico-y-tratamiento-de-la-arteritis-de-celulas-gigantes\/","title":{"rendered":"Nuevos avances en el diagn\u00f3stico y tratamiento de la arteritis de c\u00e9lulas gigantes"},"content":{"rendered":"

Si se sospecha una arteritis de c\u00e9lulas gigantes, debe procederse inmediatamente a su aclaraci\u00f3n y tratamiento. Los s\u00edntomas t\u00edpicos como el dolor de cabeza o de masticaci\u00f3n y las alteraciones visuales pueden estar ausentes. El RZA oligosintom\u00e1tico puede diagnosticarse con pruebas de imagen. La biopsia de la arteria temporal es el patr\u00f3n de oro diagn\u00f3stico. El antagonista del receptor de IL-6 tocilizumab (Actemra) es muy eficaz en el tratamiento de los pacientes refractarios a los esteroides y se utilizar\u00e1 con m\u00e1s frecuencia -y probablemente tambi\u00e9n como terapia de primera l\u00ednea- en el futuro.<\/strong><\/p>\n

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Hist\u00f3ricamente, entendemos por arteritis de c\u00e9lulas gigantes la enfermedad de Horton o arteritis temporal, que es una inflamaci\u00f3n autoinmune de la arteria temporal. Puede haber s\u00edntomas craneales como cefalea y dolor al masticar, alteraciones visuales como neuropat\u00eda \u00f3ptica isqu\u00e9mica anterior (NOIA) o incluso derrame cerebral, acompa\u00f1ados de una respuesta inflamatoria sist\u00e9mica. Esto tambi\u00e9n coincide con los criterios de clasificaci\u00f3n de la Sociedad Americana de Reumatolog\u00eda (ACR) para la RZA establecidos hace m\u00e1s de 25 a\u00f1os: edad >50 a\u00f1os, cefalea de nueva aparici\u00f3n, VSG >40 mm\/1h, arteria temporal anormal (pulso ausente, arteria endurecida) y evidencia de inflamaci\u00f3n transmural en la biopsia de la arteria temporal. Eso s\u00ed, estos criterios est\u00e1n pensados para la clasificaci\u00f3n de pacientes con fines de estudio y no como criterios de diagn\u00f3stico.
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\nEl caso 1 es un paciente t\u00edpico. Adem\u00e1s, estos pacientes pueden experimentar otros s\u00edntomas isqu\u00e9micos como dolor al masticar, cuero cabelludo sensible, alteraciones visuales (visi\u00f3n nublada, visi\u00f3n doble). La polimialgia reum\u00e1tica (PMR) concomitante y\/o los s\u00edntomas generales son posibles.<\/p>\n

Sin embargo, con el desarrollo y la mayor disponibilidad de m\u00e9todos de diagn\u00f3stico como la ecograf\u00eda, la resonancia magn\u00e9tica y la PET-TC, cada vez registramos m\u00e1s pacientes con evidencia de vasculitis de los grandes vasos sin afectaci\u00f3n de la arteria temporal y sin s\u00edntomas craneales. Esto ampl\u00eda el espectro de enfermedades diagnosticadas. Como se ilustra en el caso 2, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica puede diferir significativamente. En particular, los criterios ACR mencionados s\u00f3lo se cumplen insuficientemente o no se cumplen en muchos de estos pacientes.<\/p>\n

Aclaraci\u00f3n sobre la arteritis temporal “cl\u00e1sica<\/h2>\n

Si un paciente se presenta en su consulta como el caso 1, el diagn\u00f3stico de RZA es obvio. El tratamiento r\u00e1pido con altas dosis de cortisona para prevenir la p\u00e9rdida visual irreversible o el derrame cerebral es cr\u00edtico en esta situaci\u00f3n. Si el paciente responde r\u00e1pido y bien a \u00e9stos, a menudo se siente la tentaci\u00f3n de prescindir de m\u00e1s diagn\u00f3sticos. Aunque esto puede ser posible sin problemas en algunos casos, se recomienda aspirar a un diagn\u00f3stico definitivo por varias razones.<\/p>\n

Especificidad insuficiente de muchos s\u00edntomas de RZA:<\/strong> El ejemplo a menudo citado del paciente de 70 a\u00f1os con gripe demuestra que las mialgias, las cefaleas y\/o una reacci\u00f3n inflamatoria no constituyen todav\u00eda una vasculitis. La excelente respuesta de los s\u00edntomas al tratamiento con cortisona tambi\u00e9n es sugestiva, pero no espec\u00edfica de la RZA. La PMR, que comparte muchos de los s\u00edntomas con la RZA, u otras enfermedades sist\u00e9micas inflamatorias, tambi\u00e9n responde a dosis m\u00e1s altas de prednisona. No son entonces infrecuentes las incertidumbres sobre el diagn\u00f3stico definitivo o la l\u00ednea de actuaci\u00f3n posterior. Desgraciadamente, los diagn\u00f3sticos suelen ser improductivos en este punto porque los pacientes ya llevan mucho tiempo en tratamiento con prednisona, lo que dificulta o incluso imposibilita la interpretaci\u00f3n de los ex\u00e1menes.<\/p>\n

Por otro lado, debemos evitar los tratamientos con cortisona innecesariamente largos e intensivos. En \u00faltima instancia, la exclusi\u00f3n de posibles diagn\u00f3sticos diferenciales (Tab. 1) <\/strong>puede resultar costosa y no estar justificada en todos los casos.
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\nDebido a la necesidad de un inicio r\u00e1pido de la terapia en caso de s\u00edntomas craneales, lo ideal es que tambi\u00e9n se realicen otros diagn\u00f3sticos en un plazo de 24 horas, ya que la sensibilidad de los m\u00e9todos de prueba disminuye significativamente tras unos d\u00edas de tratamiento. Cada vez se establecen m\u00e1s cl\u00ednicas de diagn\u00f3stico r\u00e1pido en los hospitales centrales, a las que los proveedores de atenci\u00f3n primaria pueden remitir a los pacientes para un diagn\u00f3stico r\u00e1pido en caso de sospecha.<\/p>\n

Ecograf\u00eda:<\/strong> A menudo se realiza una ecograf\u00eda de la arteria temporal. Tiene una sensibilidad (88%) y una especificidad (97%) muy buenas para el diagn\u00f3stico de la arteritis temporal [1]. Adem\u00e1s, las arterias car\u00f3tidas y axilares pueden visualizarse en la misma sesi\u00f3n, lo que aumenta la sensibilidad. La detecci\u00f3n positiva de vasculitis en la ecograf\u00eda Doppler suele basarse en la detecci\u00f3n de una pared vascular hipoecog\u00e9nica engrosada, en contraste con los cambios hiperecog\u00e9nicos focales de la aterosclerosis (Fig. 1A, B).<\/strong> Los nuevos avances t\u00e9cnicos en los equipos de PET, TC y RM permiten ahora obtener im\u00e1genes de las arterias temporales, lo que puede constituir una herramienta diagn\u00f3stica adicional.
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\nConfirmaci\u00f3n positiva<\/strong> del diagn\u00f3stico: La confirmaci\u00f3n positiva del diagn\u00f3stico mediante histolog\u00eda proporciona pruebas de la presencia de RZA. Esto muestra una infiltraci\u00f3n de linfocitos y macr\u00f3fagos, que deambulan por toda la pared del vaso (Fig. 1C)<\/strong>. Patognom\u00f3nica es la detecci\u00f3n de c\u00e9lulas gigantes; macr\u00f3fagos fusionados y multinucleados (Fig. 1D)<\/strong>. Sin embargo, \u00e9stos est\u00e1n ausentes hasta en la mitad de los pacientes. Otros signos pueden ser una \u00edntima engrosada con estrechamiento de la luz vascular, fragmentaci\u00f3n de la l\u00e1mina el\u00e1stica interna o inflamaci\u00f3n en la adventicia. Sin embargo, estos \u00faltimos hallazgos s\u00f3lo son indicativos de RZA si hay evidencia simult\u00e1nea de un infiltrado inflamatorio. Si se producen sin inflamaci\u00f3n, tambi\u00e9n pueden ser degenerativas relacionadas con la edad. Tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta que tras 7 – 14 d\u00edas de tratamiento con prednisona, el infiltrado inflamatorio desaparece, lo que da lugar a una biopsia “falsamente negativa”. Eso s\u00ed, una biopsia negativa en una cl\u00ednica t\u00edpica nunca excluye el diagn\u00f3stico, ya que hasta el 40% de los pacientes pueden tener una biopsia negativa. Dado que sigue siendo un procedimiento invasivo (aunque peque\u00f1o), se est\u00e1n realizando esfuerzos para establecer otros algoritmos diagn\u00f3sticos que hagan innecesaria la biopsia en determinados escenarios cl\u00ednicos (Fig. 2)<\/strong>.
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\nRZA oligosintom\u00e1tico: un importante diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

Cada vez m\u00e1s, el diagn\u00f3stico de la RZA se realiza en pacientes con inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica en primer plano, a menudo s\u00f3lo tras largas investigaciones. El diagn\u00f3stico en estos pacientes suele determinarse entonces mediante pruebas de imagen. Las im\u00e1genes realizadas para buscar un tumor\/infecci\u00f3n o intencionadamente para buscar la RZA revelar\u00e1n entonces los cambios correspondientes en la aorta y sus ramas que sugieren el diagn\u00f3stico (Fig. 2<\/strong>).<\/p>\n

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\nLa RZA debe considerarse en pacientes de edad avanzada, con inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica y ausencia de signos evidentes de infecci\u00f3n o malignidad [2]. Aunque no se quejen de dolores de cabeza, p\u00e9rdida de agudeza visual o dolor al masticar (v\u00e9ase el estudio de caso 2). Aqu\u00ed tambi\u00e9n puede realizarse una biopsia de la arteria temporal. En el caso positivo, se confirma el diagn\u00f3stico; en el negativo, no se descarta, ya que en ausencia de “s\u00edntomas en la cabeza” las arterias temporales no tienen por qu\u00e9 estar inflamadas. Por eso tambi\u00e9n se denomina vasculitis de grandes vasos. Diversas modalidades de diagn\u00f3stico por imagen (IRM, PET, TC) son capaces de visualizar la inflamaci\u00f3n de la pared vascular. Pueden aparecer como un engrosamiento de la pared (ecograf\u00eda), con im\u00e1genes de contraste en la TC, por ejemplo. La PET muestra -a trav\u00e9s de un trazador de medicina nuclear- la captaci\u00f3n de glucosa en el tejido. La inflamaci\u00f3n necesita m\u00e1s glucosa, raz\u00f3n por la cual la pared de un vaso inflamado se ilumina en la PET (Fig. 3) <\/strong>. Dado que el diagn\u00f3stico por imagen se basa en la actividad metab\u00f3lica, el examen PET probablemente se aproxime a una determinaci\u00f3n de la actividad real. Esto contrasta con la TC, la RM y la ecograf\u00eda, donde los cambios cr\u00f3nicos postinflamatorios son a veces dif\u00edciles de distinguir de la inflamaci\u00f3n activa.
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\nUna ventaja de la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de los grandes vasos es la visualizaci\u00f3n simult\u00e1nea de cualquier complicaci\u00f3n vascular preexistente, como estenosis o aneurismas. Dado que la RZA se asocia a un riesgo significativamente mayor de este tipo de complicaciones vasculares, suele recomendarse la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes iniciales de los grandes vasos en todos los pacientes con RZA (Tab. 2)<\/strong>. Tambi\u00e9n en este caso la terapia es esencial, ya que estos pacientes pueden desarrollar complicaciones isqu\u00e9micas o aneurism\u00e1ticas\/esten\u00f3ticas en el curso de la enfermedad. En la figura 2<\/strong> se muestra una propuesta de pruebas diagn\u00f3sticas para la sospecha de arteritis de c\u00e9lulas gigantes.<\/p>\n

Tratamiento prolongado con altas dosis de prednisona<\/h2>\n

Los esteroides siguen siendo la base de la terapia. La dosis habitual utilizada es de 1 mg\/kg de peso vivo, recomend\u00e1ndose un m\u00e1ximo de 60 mg\/d\u00eda [1]. Las excepciones son los episodios isqu\u00e9micos graves. Entre ellas se incluyen el deterioro visual\/la ceguera o incluso un ictus vascul\u00edtico. En este caso, se utilizan inicialmente dosis m\u00e1s altas en forma de terapia de choque para evitar una mayor isquemia.<\/p>\n

La dosis de esteroides debe reducirse en el curso con el objetivo de estar en 5 mg despu\u00e9s de unos 6 meses [1]. Durante esta fase, la cl\u00ednica y los par\u00e1metros inflamatorios deben controlarse regularmente. Si hay indicios de una reca\u00edda, la dosis debe ajustarse en consecuencia. M\u00e1s de la mitad de los pacientes tienen una o m\u00e1s reca\u00eddas [3]. Por lo tanto, la terapia de mantenimiento con esteroides suele a\u00f1adirse como medida preventiva. Hay pocos datos sobre la mejor duraci\u00f3n y dosis de esta terapia. En concreto, hasta la fecha no existen factores predictivos que permitan identificar a los pacientes con mayor riesgo de reca\u00edda. En la mayor\u00eda de los casos, el tratamiento es con 5(-7,5) mg de prednisona durante un a\u00f1o m\u00e1s hasta un m\u00e1ximo de 18 meses [1,4].<\/p>\n

El inconveniente del control de la enfermedad son los efectos secundarios de los esteroides. Son extremadamente comunes debido a la edad y a las comorbilidades, por lo que casi todos los pacientes desarrollan al menos un problema. Entre ellas, las cataratas, las fracturas y las infecciones (31%) son las m\u00e1s frecuentes. Adem\u00e1s, suele haber hipertensi\u00f3n (22%) o diabetes mellitus (9%) [5].<\/p>\n

Adem\u00e1s del tratamiento inmunosupresor y el control de los efectos secundarios, se recomiendan otras medidas profil\u00e1cticas [1]. Presumiblemente, los pacientes sufren menos episodios isqu\u00e9micos con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS), raz\u00f3n por la que la EULAR recomienda un tratamiento con AAS a dosis bajas (75-150 mg\/d\u00eda). Si se combinan AAS y cortisona, debe prescribirse un inhibidor de la bomba de protones. Adem\u00e1s, todos los pacientes deben recibir profilaxis de la osteoporosis y, si es necesario, terapia. En consecuencia, realizamos de forma rutinaria una evaluaci\u00f3n del riesgo y una medici\u00f3n de la densidad \u00f3sea al inicio de la terapia.<\/p>\n

Curso de la terapia refractaria y tratamiento de la recurrencia<\/h2>\n

Una recidiva suele ir seguida de una segunda. Los aumentos repetidos de cortisona conducen entonces a dosis acumuladas elevadas, que pueden potenciar los efectos secundarios y comprometer el sistema inmunitario a largo plazo.<\/p>\n

En un metaan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados, s\u00f3lo el metotrexato ha demostrado hasta ahora ser un f\u00e1rmaco d\u00e9bil ahorrador de esteroides. El tocilizumab (antagonista del receptor anti-IL6 Actemra\u00ae) se ha consolidado como terapia alternativa en los \u00faltimos a\u00f1os. Aqu\u00ed se han producido mejoras sorprendentes y r\u00e1pidas en pacientes refractarios [6]. Dado que la IL-6 es tambi\u00e9n el principal est\u00edmulo para la producci\u00f3n de prote\u00ednas de fase aguda en el h\u00edgado, el bloqueo de la IL-6 conduce a una r\u00e1pida normalizaci\u00f3n de la PCR y la VSG.<\/p>\n

\u00bfAnuncia el bloqueo de la IL6 una nueva era?<\/h2>\n

Existen nuevos datos sobre el uso de tocilizumab en la terapia primaria. En un ensayo controlado aleatorizado realizado en el Hospital Universitario de Berna, se demostr\u00f3 que los pacientes que recibieron principalmente tocilizumab apenas presentaron recidivas a pesar de una reducci\u00f3n relativamente r\u00e1pida del tratamiento con prednisona, con un claro efecto de ahorro de esteroides [7]. Los datos de un ensayo internacional de registro para el tratamiento inicial con tocilizumab (GiACTA) llegan a la misma conclusi\u00f3n, aunque los datos definitivos no se esperan hasta finales de 2016. Se prev\u00e9 que esto conduzca a un uso m\u00e1s frecuente y precoz del tocilizumab en pacientes con RZA.<\/p>\n

Debe tenerse en cuenta que la PCR se suprime con el tocilizumab, por lo que pueden enmascararse las infecciones. Por lo tanto, en estos pacientes, es esencial el esclarecimiento y el tratamiento precoz en caso de una posible infecci\u00f3n. Otros efectos secundarios son las elevaciones de transaminasas y l\u00edpidos, as\u00ed como la rara pero potencialmente peligrosa neutropenia y trombocitopenia. Las perforaciones intestinales se observaron con mayor frecuencia en pacientes con diverticulitis en los ensayos pivotales iniciales.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Mukhtyar C, et al: Recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la vasculitis de grandes vasos. Ann Rheum Dis 2009; 68(3): 318-23.<\/li>\n
  2. Muto G, et al: Vasculitis de grandes vasos en pacientes ancianos: diagn\u00f3stico precoz y evaluaci\u00f3n de la respuesta a los esteroides con FDG-PET\/TC y TC con contraste. Reumatolog\u00eda Internacional. 2014; 34(11):1545-54.<\/li>\n
  3. Alba MA, et al: Reca\u00eddas en pacientes con arteritis de c\u00e9lulas gigantes: prevalencia, caracter\u00edsticas y hallazgos cl\u00ednicos asociados en una cohorte de seguimiento longitudinal de 106 pacientes. Medicina (Baltimore) 2014; 93(5): 194-201.<\/li>\n
  4. Weyand CM, et al: Pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Arteritis de c\u00e9lulas gigantes y polimialgia reum\u00e1tica. N Engl J Med 2014; 371(1): 50-7.<\/li>\n
  5. Proven A, et al: Tratamiento con glucocorticoides en la arteritis de c\u00e9lulas gigantes: duraci\u00f3n y resultados adversos. Arthritis Rheum 2003; 49(5): 703-8.<\/li>\n
  6. Osman M, et al: El papel de los agentes biol\u00f3gicos en el tratamiento de la vasculitis de grandes vasos (LVV): una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. PLoS One 2014;9(12):e115026.<\/li>\n
  7. Villiger PM, et al: Tocilizumab para la inducci\u00f3n y el mantenimiento de la remisi\u00f3n en la arteritis de c\u00e9lulas gigantes: un ensayo de fase 2, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet 2016; 387(10031): 1921-7.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(9): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Si se sospecha una arteritis de c\u00e9lulas gigantes, debe procederse inmediatamente a su aclaraci\u00f3n y tratamiento. Los s\u00edntomas t\u00edpicos como el dolor de cabeza o de masticaci\u00f3n y las alteraciones…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":60106,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Inflamaci\u00f3n autoinmune de la arteria temporal","footnotes":""},"category":[11302,11478,11316,11451,11552],"tags":[40773,40771,24897,22701],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340812","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-formacion-continua","category-geriatria","category-reumatologia","category-rx-es","tag-aion-es","tag-arteria-temporal-es","tag-prednisona","tag-rza-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-13 13:13:22","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340812","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340812"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340812\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/60106"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340812"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340812"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340812"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340812"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}