{"id":340854,"date":"2016-10-07T02:00:00","date_gmt":"2016-10-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-con-toxina-botulinica-para-la-distonia-y-la-espasticidad\/"},"modified":"2016-10-07T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-07T00:00:00","slug":"terapia-con-toxina-botulinica-para-la-distonia-y-la-espasticidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-con-toxina-botulinica-para-la-distonia-y-la-espasticidad\/","title":{"rendered":"Terapia con toxina botul\u00ednica para la diston\u00eda y la espasticidad"},"content":{"rendered":"

La toxina botul\u00ednica se utiliza principalmente para el tratamiento de la diston\u00eda focal y segmentaria. Para que la terapia tenga \u00e9xito, deben identificarse correctamente los m\u00fasculos implicados en el patr\u00f3n de movimiento dist\u00f3nico. Con las inyecciones intramusculares, se utiliza una t\u00e9cnica de control (ecograf\u00eda y\/o electromiograf\u00eda) para comprobar si la aguja de inyecci\u00f3n se ha colocado realmente en el m\u00fasculo correcto. En la espasticidad, el uso de toxina botul\u00ednica puede aliviar el dolor y restaurar el movimiento fisiol\u00f3gico reduciendo la actividad muscular patol\u00f3gicamente aumentada. El uso de toxina botul\u00ednica puede prevenir contracturas, distensiones y da\u00f1os articulares.<\/strong><\/p>\n

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La toxina botul\u00ednica es una toxina bacteriana producida durante el crecimiento y la reproducci\u00f3n del Clostridium botulinum. Esta bacteria crece preferentemente en salchichas enlatadas mal conservadas, de ah\u00ed su nombre (lat\u00edn: botulus, la salchicha). J. Kerner describi\u00f3 por primera vez el cuadro cl\u00ednico del botulismo en 1815, y en 1820 relacion\u00f3 los s\u00edntomas con el veneno. Ya en 1822 propuso el uso del veneno en peque\u00f1as dosis con fines terap\u00e9uticos [1]. Sin embargo, hubo que esperar hasta la d\u00e9cada de 1940 para que la sustancia pudiera producirse en forma pura, y no fue hasta la d\u00e9cada de 1970 cuando comenz\u00f3 a utilizarse terap\u00e9uticamente, en un principio para el blefaroespasmo y m\u00e1s tarde para la diston\u00eda cervical [2\u20134].<\/p>\n

Trastornos del movimiento<\/h2>\n

Los trastornos del movimiento dist\u00f3nico se clasifican seg\u00fan las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas (edad de inicio de los s\u00edntomas, partes del cuerpo afectadas, aparici\u00f3n temporal, coexistencia de otros trastornos del movimiento, aparici\u00f3n en el contexto de otras enfermedades neurol\u00f3gicas) y la etiolog\u00eda (hereditaria, adquirida, idiop\u00e1tica, familiar).<\/p>\n

La definici\u00f3n de diston\u00eda se estableci\u00f3 por \u00faltima vez en 2013: “La diston\u00eda es un trastorno del movimiento caracterizado por contracciones musculares sostenidas o intermitentes que dan lugar a movimientos y\/o posturas anormales, a menudo repetitivos. Los movimientos dist\u00f3nicos suelen seguir un patr\u00f3n, son de torsi\u00f3n y pueden dar lugar a movimientos similares a los temblores. La diston\u00eda suele desencadenarse o exacerbarse con movimientos voluntarios, los movimientos dist\u00f3nicos se asocian a una activaci\u00f3n desproporcionada de los m\u00fasculos necesarios para los movimientos y sus grupos musculares adyacentes” [5]. La toxina botul\u00ednica se utiliza principalmente para el tratamiento de la diston\u00eda focal y segmentaria.<\/p>\n

Visi\u00f3n general de la fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Despu\u00e9s de que la diston\u00eda se entendiera como un cuadro cl\u00ednico psiqui\u00e1trico hasta la d\u00e9cada de 1970, el hallazgo de Charles Marsden de que los cambios estructurales en los ganglios basales pueden dar lugar a patrones de movimiento dist\u00f3nicos revolucion\u00f3 la comprensi\u00f3n del desarrollo de los patrones de movimiento dist\u00f3nicos [6].<\/p>\n

Ahora se sabe que tanto la reducci\u00f3n de la inhibici\u00f3n a nivel cortical, estriatal y espinal favorece el desarrollo de movimientos dist\u00f3nicos, como el aumento de la plasticidad cortical y la hiperexcitabilidad cortical. Adem\u00e1s, se ha descrito una menor discriminaci\u00f3n temporal y espacial de los est\u00edmulos sensoriales y una alteraci\u00f3n de los aferentes del huso muscular en pacientes con diston\u00eda [7].<\/p>\n

Efecto de la toxina botul\u00ednica<\/h2>\n

La toxina botul\u00ednica se une de forma espec\u00edfica e irreversible a la membrana celular de la neurona. La toxina se introduce en la c\u00e9lula en forma de ves\u00edcula, la prote\u00edna portadora se escinde proteol\u00edticamente y la toxina activa se libera en el citosol. La toxina activa escinde la SNAP-25, una prote\u00edna de membrana necesaria para la liberaci\u00f3n de acetilcolina [8]. La reducci\u00f3n de la liberaci\u00f3n de acetilcolina provoca una quimiodenervaci\u00f3n con la consecuente paresia fl\u00e1cida del m\u00fasculo.<\/p>\n

La inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica reduce las aferencias del huso muscular del m\u00fasculo afectado, lo que provoca una reorganizaci\u00f3n cortical con normalizaci\u00f3n de la plasticidad cortical [9]. Para que la terapia de los trastornos dist\u00f3nicos con toxina botul\u00ednica tenga \u00e9xito, deben identificarse correctamente los m\u00fasculos implicados en el patr\u00f3n de movimiento dist\u00f3nico.<\/p>\n

Blefaroespasmo<\/h2>\n

El blefaroespasmo es el cierre involuntario y repetido de ambos ojos. Los blefaroespasmos suelen aparecer m\u00e1s tarde en la vida, comienzan con un parpadeo aislado o una sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o y suelen exacerbarse con la luz brillante. En el blefaroespasmo, la identificaci\u00f3n de los m\u00fasculos dist\u00f3nicos es sencilla, se trata de un trastorno dist\u00f3nico del m\u00fasculo orbicular de los p\u00e1rpados. Con una peque\u00f1a dosis de toxina botul\u00ednica al principio, que se distribuye en 4-6 puntos de inyecci\u00f3n periocular seg\u00fan el r\u00e9gimen y se aumenta gradualmente, se puede ayudar a la mayor\u00eda de los pacientes con blefaroespamo.<\/p>\n

En raras ocasiones, se trata de una variante del blefaroespasmo que no responde o responde inadecuadamente al r\u00e9gimen cl\u00e1sico de inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica: el llamado blefaroespasmo pretarsal. Las fibras del orbicular cercano al borde del p\u00e1rpado est\u00e1n especialmente implicadas en el espasmo. Al inyectar muy cerca del margen del p\u00e1rpado, los pacientes con esta forma de blefaroespasmo tambi\u00e9n pueden beneficiarse bien de las inyecciones de toxina botul\u00ednica [10].<\/p>\n

Cl\u00ednicamente, el blefaroespasmo cl\u00e1sico puede distinguirse del blefaroespasmo pretarsal en que el paciente cierra y vuelve a abrir los ojos arbitrariamente. El retraso de la apertura voluntaria de los ojos o la necesidad de abrir los ojos cerrados con la ayuda del m\u00fasculo frontal o con la mano hablan en favor de un componente pretarsal [11].<\/p>\n

El blefaroespamo rara vez se da en un solo lado. El espasmo hemifacial, que tambi\u00e9n es unilateral, puede distinguirse del blefarospamo unilateral por el llamado signo de Babinski II (cierre involuntario de un ojo con elevaci\u00f3n simult\u00e1nea de la ceja ipsilateral).<\/p>\n

Diston\u00eda cervical<\/h2>\n

Antes de iniciar la terapia con toxina botul\u00ednica, debe aclararse la etiolog\u00eda de la diston\u00eda cervical. Se realiza un interrogatorio detallado sobre los antecedentes familiares, los antecedentes de medicaci\u00f3n (\u00bfneurol\u00e9pticos?), el inicio y el desarrollo de los s\u00edntomas, la dependencia diurna, las actividades desencadenantes, etc. Para diferenciar la diston\u00eda idiop\u00e1tica de la diston\u00eda de causa estructural o de los trastornos dist\u00f3nicos en el contexto de otras enfermedades subyacentes, se recomienda un examen cl\u00ednico detallado, diagn\u00f3sticos de laboratorio con preguntas sobre trastornos metab\u00f3licos (por ejemplo, enfermedad de Wilson, ferritinopat\u00edas, trastornos del metabolismo de amino\u00e1cidos y l\u00edpidos) y una imagen morfol\u00f3gica del cerebro mediante resonancia magn\u00e9tica.<\/p>\n

En la diston\u00eda cervical, el grupo de m\u00fasculos implicados var\u00eda de forma variable e interindividual. Por lo tanto, es importante observar los patrones de movimiento dist\u00f3nico tanto en reposo (sentado relajado con los ojos cerrados, si es necesario bajo distracci\u00f3n) como en movimiento (caminando) e idealmente tambi\u00e9n documentarlos con v\u00eddeo. Debe prestarse atenci\u00f3n a si otras partes del cuerpo est\u00e1n implicadas en el patr\u00f3n de movimiento dist\u00f3nico y a c\u00f3mo cambia el patr\u00f3n con el movimiento. Caminar a menudo hace aflorar partes de la diston\u00eda que se suprimen en reposo, y especialmente al inclinar la cabeza mientras se est\u00e1 sentado.<\/p>\n

Seleccionar qu\u00e9 m\u00fasculos tratar bas\u00e1ndose \u00fanicamente en la inspecci\u00f3n y la palpaci\u00f3n puede ser enga\u00f1oso, ya que los m\u00fasculos compensatorios tambi\u00e9n pueden estar gravemente hipertrofiados. La par\u00e1lisis de los m\u00fasculos compensadores puede empeorar el patr\u00f3n de movimiento dist\u00f3nico. Para identificar los m\u00fasculos m\u00e1s implicados en el patr\u00f3n de movimiento patol\u00f3gico, son \u00fatiles la inspecci\u00f3n y palpaci\u00f3n de los m\u00fasculos, la observaci\u00f3n minuciosa de los movimientos y la posici\u00f3n de la cabeza y el cuello, y una historia detallada sobre el inicio de los s\u00edntomas.<\/p>\n

Antes de iniciar una terapia con toxina botul\u00ednica, es favorable llegar a un acuerdo de objetivos con el paciente (\u00bfqu\u00e9 es lo que m\u00e1s le molesta? \u00bfqu\u00e9 debe conseguir con las inyecciones?). Tratar abiertamente los deseos del paciente y las posibilidades y l\u00edmites de la terapia con toxina botul\u00ednica, as\u00ed como abordar directamente y por adelantado los posibles efectos secundarios (debilidad muscular, disfagia, infecciones similares a la gripe) es importante para establecer y mantener una relaci\u00f3n de confianza con el paciente. Por lo general, no es posible lograr la ausencia total de s\u00edntomas. El apoyo fisioterap\u00e9utico espec\u00edfico para reaprender patrones de movimiento fisiol\u00f3gicos y el fortalecimiento espec\u00edfico de los m\u00fasculos de sujeci\u00f3n y apoyo del cuello y el tronco complementan positivamente el efecto de la terapia con toxina botul\u00ednica. Una estrecha colaboraci\u00f3n con el fisioterapeuta puede mejorar significativamente el \u00e9xito de la terapia.<\/p>\n

Tecnolog\u00eda de inyecci\u00f3n<\/h2>\n

Para las inyecciones perioculares, puede utilizarse una aguja hipod\u00e9rmica ordinaria. El pinchazo a trav\u00e9s de la piel debe hacerse r\u00e1pidamente ya que es doloroso para el paciente, la inyecci\u00f3n de la toxina debe hacerse lentamente ya que puede provocar una inc\u00f3moda sensaci\u00f3n de presi\u00f3n. En el caso de las inyecciones perioculares, la direcci\u00f3n de la punci\u00f3n debe estar siempre alejada del ojo para minimizar el riesgo de lesiones. Una buena iluminaci\u00f3n ayuda a no da\u00f1ar los vasos m\u00e1s peque\u00f1os al inyectar, evitando as\u00ed el hematoma monocular. Enfriar la zona ocular antes de la inyecci\u00f3n reduce el riesgo de hematoma debido a la vasoconstricci\u00f3n inducida por el fr\u00edo y disminuye el ardor tras la inyecci\u00f3n en pacientes sensibles.<\/p>\n

Al inyectar por v\u00eda intramuscular, debe utilizarse una t\u00e9cnica de control (ecograf\u00eda y\/o electromiograf\u00eda [EMG]) para comprobar si la aguja de inyecci\u00f3n se ha colocado realmente en el m\u00fasculo correcto [12]. Para derivar la actividad muscular mediante EMG, basta con acoplar a la aguja de inyecci\u00f3n una pinza de cocodrilo conectada a un dispositivo de EMG. Cada t\u00e9cnica tiene sus ventajas e inconvenientes; es crucial que el usuario est\u00e9 familiarizado con ella y pueda identificar con rapidez y seguridad los m\u00fasculos que se van a inyectar.<\/p>\n

Calambre del escritor y calambre del m\u00fasico<\/h2>\n

Probablemente el mayor reto para la terapia con toxina botul\u00ednica sea la diston\u00eda espec\u00edfica de la funci\u00f3n (calambre del escritor\/calambre del m\u00fasico). En este caso, el an\u00e1lisis preciso de los m\u00fasculos implicados es especialmente necesario, por lo que es aconsejable observar de cerca a los pacientes durante la actividad correspondiente e, idealmente, filmarlos. Especialmente en el calambre del escritor, escribir con la mano no dominante puede provocar movimientos dist\u00f3nicos en la mano dominante, aunque no se mueva activamente (movimientos espejo) [13]. Estos movimientos en el espejo son a menudo \u00fatiles para el diagn\u00f3stico. La dosis para la diston\u00eda espec\u00edfica de la funci\u00f3n debe ser muy peque\u00f1a, ya que una dosis demasiado alta puede provocar una restricci\u00f3n de la funci\u00f3n de la mano.<\/p>\n

Diston\u00eda de las extremidades en otras enfermedades neurol\u00f3gicas<\/h2>\n

Otro campo de aplicaci\u00f3n de la toxina botul\u00ednica es la diston\u00eda de las extremidades en el contexto de otros cuadros cl\u00ednicos neurol\u00f3gicos, por ejemplo, la diston\u00eda del dedo gordo del pie en la enfermedad de Parkinson. Suele responder mal a la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica, pero puede provocar dolor y \u00falceras por presi\u00f3n al llevar zapatos apretados. La inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica en el m\u00fasculo extensor largo del dedo gordo suele proporcionar alivio y permite a los pacientes volver a llevar zapatos resistentes sin dolor. La estabilidad de la marcha tambi\u00e9n puede verse influida favorablemente por el tratamiento de la diston\u00eda del dedo gordo.<\/p>\n

Uso para la espasticidad<\/h2>\n

En la espasticidad, como ocurre tras un da\u00f1o en el tracto piramidal, por ejemplo tras un derrame cerebral, en el contexto de una enfermedad inflamatoria del SNC como la esclerosis m\u00faltiple o la encefalitis, o tras un da\u00f1o cerebral perinatal, se produce una sobreactivaci\u00f3n patol\u00f3gica de los m\u00fasculos de las extremidades. En los brazos, suelen estar afectados los flexores, y en las extremidades inferiores, es frecuente la espasticidad extensora y supinadora, con sobreactivaci\u00f3n de los m\u00fasculos tibial posterior y gastrocnemio. En este caso, el uso de toxina botul\u00ednica puede aliviar el dolor y restaurar el movimiento fisiol\u00f3gico reduciendo la actividad muscular patol\u00f3gicamente aumentada. El uso precoz de la toxina botul\u00ednica puede prevenir contracturas, distensiones incorrectas y da\u00f1os articulares.<\/p>\n

En ni\u00f1os con par\u00e1lisis cerebral, el uso precoz de toxina botul\u00ednica facilita el aprendizaje de habilidades motoras fisiol\u00f3gicas. En pacientes con ictus y esclerosis m\u00faltiple, la reducci\u00f3n precoz (ya inmediatamente despu\u00e9s de la aparici\u00f3n) de la espasticidad mediante toxina botul\u00ednica favorece la r\u00e1pida recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n fisiol\u00f3gica del movimiento. En Suiza, el uso de la toxina botul\u00ednica para la espasticidad se limita a la par\u00e1lisis cerebral y a la espasticidad tras un ictus, de modo que para otras causas debe solicitarse una aprobaci\u00f3n de costes a la compa\u00f1\u00eda de seguros m\u00e9dicos.<\/p>\n

Por desgracia, la mayor\u00eda de los pacientes son remitidos a la terapia con toxina botul\u00ednica a\u00f1os despu\u00e9s de la aparici\u00f3n de la espasticidad. Para entonces, los pacientes a menudo ya han adquirido patrones de movimiento no fisiol\u00f3gicos y, en algunos casos, ya se han desarrollado contracturas que incluyen da\u00f1os consecuentes.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se recomienda un acuerdo con el paciente para los pacientes con espasticidad. Para ello, es importante saber qu\u00e9 es posible actualmente con el miembro esp\u00e1stico y qu\u00e9 se pretende mejorar con la terapia de toxina botul\u00ednica (aliviar el dolor, facilitar las opciones de cuidados, mejorar la funci\u00f3n). La estrecha colaboraci\u00f3n con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales tambi\u00e9n es muy \u00fatil en la espasticidad y puede influir favorablemente en el \u00e9xito de la terapia.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Erbguth FJ, et al.: Aspectos hist\u00f3ricos de la toxina botul\u00ednica: Justinus Kerner (1786-1862) y el “veneno para salchichas”. Neurolog\u00eda 1999; 53: 1850.<\/li>\n
  2. Scott AB, et al: Debilitamiento farmacol\u00f3gico de los m\u00fasculos extraoculares. Invest Ophthalmol 1973; 12(12): 924-927.<\/li>\n
  3. Scott AB, et al: Inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica A como tratamiento del blefaroespasmo. Arch Ophthalmol 1985; 103(3): 347-350.<\/li>\n
  4. Tsui JK, et al: Un estudio piloto sobre el uso de la toxina botul\u00ednica en la tort\u00edcolis espasm\u00f3dica. Can J Neurol Sci 1985; 12(4): 314-316.<\/li>\n
  5. Albanese A, et al: Fenomenolog\u00eda y clasificaci\u00f3n de la diston\u00eda: una actualizaci\u00f3n de consenso. Mov Disord 2013; 28(7): 863-873.<\/li>\n
  6. Marsden CD: Diston\u00eda: el espectro de la enfermedad. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1976; 55: 351-367.<\/li>\n
  7. Gr\u00fcnewald RA, et al.: Diston\u00eda focal idiop\u00e1tica: \u00bfun trastorno del procesamiento aferente del huso muscular? Cerebro 1997; 120: 2179-2185.<\/li>\n
  8. Williamson LC, et al.: Neurotoxinas clostridiales y prote\u00f3lisis de sustratos en neuronas intactas: la neurotoxina botul\u00ednica C act\u00faa sobre la prote\u00edna sinaptosomal asociada de 25 kDa. Biol Chem 1996; 271(13): 7694-7699.<\/li>\n
  9. Kojovic M, et al.: Las inyecciones de toxina botul\u00ednica reducen la plasticidad asociativa en pacientes con diston\u00eda primaria. Mov Disord 2011; 26(7): 1282-1289.<\/li>\n
  10. Albanese A, et al: Las inyecciones pretarsales de toxina botul\u00ednica mejoran el blefaroespasmo en pacientes que antes no respond\u00edan. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60(6): 693-694.<\/li>\n
  11. Oertel WH, et al: S\u00edndromes de Parkinson y otros trastornos del movimiento. Thieme-Verlag 2012, 241-242.<\/li>\n
  12. Hong JS, et al: Eliminaci\u00f3n de la disfagia mediante gu\u00eda ecogr\u00e1fica para las inyecciones de toxina botul\u00ednica en la diston\u00eda cervical. Nervio muscular 2012; 46(4): 535-539.<\/li>\n
  13. Rana AQ, et al: Diston\u00eda focal de la mano derecha con movimientos en espejo al utilizar el brazo izquierdo. J Coll Physicians Surg Pak 2013; 23(5): 362-363.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(5): 29-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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