{"id":340856,"date":"2016-10-02T02:00:00","date_gmt":"2016-10-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-tratamiento-lo-mas-precoz-posible-mejora-el-pronostico-en-la-esclerosis-multiple\/"},"modified":"2016-10-02T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-02T00:00:00","slug":"un-tratamiento-lo-mas-precoz-posible-mejora-el-pronostico-en-la-esclerosis-multiple","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-tratamiento-lo-mas-precoz-posible-mejora-el-pronostico-en-la-esclerosis-multiple\/","title":{"rendered":"Un tratamiento lo m\u00e1s precoz posible mejora el pron\u00f3stico en la esclerosis m\u00faltiple"},"content":{"rendered":"<p><strong>En los \u00faltimos a\u00f1os, el tratamiento de la esclerosis m\u00faltiple (EM) ha cambiado radicalmente: Han salido al mercado varios principios activos nuevos que mejoran el pron\u00f3stico de muchos pacientes con EM y aumentan su calidad de vida. Raz\u00f3n suficiente para informar a los m\u00e9dicos de cabecera sobre la terapia actual de la EM en el Congreso KHM de este a\u00f1o. Stefanie M\u00fcller, neur\u00f3loga jefe del hospital cantonal de St.&nbsp;Gallen y jefa de la cl\u00ednica ambulatoria de EM de ese centro, hizo precisamente eso con una presentaci\u00f3n pr\u00e1ctica y entretenida.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La esclerosis m\u00faltiple es la enfermedad neurol\u00f3gica m\u00e1s com\u00fan que provoca discapacidad permanente y jubilaci\u00f3n anticipada en adultos j\u00f3venes y j\u00f3venes. La prevalencia en los pa\u00edses de habla alemana es de 150\/100.000, y las mujeres se ven afectadas tres veces m\u00e1s que los hombres. En la mayor\u00eda de los pacientes, la enfermedad se manifiesta entre los 20 y los 40 a\u00f1os, en alrededor del 12% s\u00f3lo despu\u00e9s de los 50 (EM de aparici\u00f3n tard\u00eda). Se distinguen tres formas de progresi\u00f3n:<\/p>\n<ul>\n<li><em>EM recurrente-remitente (EMRR): <\/em>Esta forma afecta al 85% de los pacientes. Se producen episodios individuales de la enfermedad, de los que no todos los enfermos se recuperan. La condici\u00f3n no se deteriora significativamente entre los episodios. En aproximadamente el 50% de los pacientes, la EMRR no tratada progresa a la<\/li>\n<li><em>EM secundaria progresiva (EMSP): <\/em>Progresi\u00f3n gradual, aumento constante de los s\u00edntomas con o sin reca\u00eddas adicionales.<\/li>\n<li><em>EM primaria progresiva (EMPP):<\/em> En el 10-15% de los pacientes con EM, la enfermedad se deteriora continuamente desde el principio, pero tambi\u00e9n pueden producirse fases de detenci\u00f3n de la enfermedad durante el curso. La edad de aparici\u00f3n es ligeramente superior (en torno a los 40 a\u00f1os) y afecta por igual a hombres y mujeres.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"la-em-es-un-diagnostico-de-exclusion\">La EM es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n<\/h2>\n<p>Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes al inicio de la enfermedad son las alteraciones sensoriales (41,3%), las alteraciones visuales (36,9%), las alteraciones de la marcha (31,8%) y la par\u00e1lisis (23,4%). Sin embargo, tambi\u00e9n pueden aparecer otras molestias, como mareos, trastornos de la vejiga o trastornos de la motricidad fina. &#8220;La esclerosis m\u00faltiple es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n&#8221;, subray\u00f3 el ponente. &#8220;Si hay s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, primero hay que descartar otros diagn\u00f3sticos. En teor\u00eda, ser\u00eda posible diagnosticar la EM sin resonancia magn\u00e9tica, pero en la pr\u00e1ctica ya nadie lo hace&#8221;.<\/p>\n<p>Los hallazgos t\u00edpicos en la RM (lesiones periventriculares, callosas, infratentoriales y medulares, algunas con captaci\u00f3n de contraste, otras &#8220;agujeros negros&#8221;) no s\u00f3lo subrayan el diagn\u00f3stico, sino que tambi\u00e9n son importantes para seguir la evoluci\u00f3n y evaluar el pron\u00f3stico. No todas las lesiones visibles en la resonancia magn\u00e9tica provocan una reca\u00edda: se supone que s\u00f3lo una de cada diez lesiones desencadena tambi\u00e9n una reca\u00edda. El n\u00famero de agujeros negros, es decir, la p\u00e9rdida de sustancia axonal, es un correlato de la discapacidad.<\/p>\n<h2 id=\"la-atrofia-cerebral-provoca-deficits-cognitivos\">La atrofia cerebral provoca d\u00e9ficits cognitivos<\/h2>\n<p>El curso natural de la EM depende de la forma de la enfermedad. En la EMRR, entre 11 y 15 a\u00f1os despu\u00e9s de la aparici\u00f3n, el 50% de los pacientes padecen EMPS, el 50% necesitan un bast\u00f3n; 30 a\u00f1os despu\u00e9s de la aparici\u00f3n, el 83% necesitan un bast\u00f3n, el 34% est\u00e1n postrados en cama. La evoluci\u00f3n de la EMPP es menos favorable: ya cinco a\u00f1os despu\u00e9s de su aparici\u00f3n, la mitad de los pacientes necesitan un bast\u00f3n, 22 a\u00f1os despu\u00e9s de su aparici\u00f3n el 50% est\u00e1n postrados en cama.<\/p>\n<p>&#8220;Sin embargo, la EM no s\u00f3lo provoca discapacidad, sino tambi\u00e9n atrofia cerebral&#8221;, afirma Stefanie M\u00fcller. &#8220;En las personas sanas, el 0,1-0,4% del volumen cerebral se atrofia al a\u00f1o, en los pacientes con EM es del 0,5-1%&#8221;. En consecuencia, entre el 40 y el 60% de los pacientes sufren d\u00e9ficits cognitivos, que pueden aparecer al principio del curso de la enfermedad y apenas se correlacionan con el grado de discapacidad f\u00edsica. Ejemplos t\u00edpicos son la disminuci\u00f3n de la capacidad de &#8220;multitarea&#8221; o la reducci\u00f3n de la velocidad de procesamiento de la informaci\u00f3n. Estas deficiencias cognitivas no pueden diagnosticarse con el Mini Test de Estado Mental; en este caso son necesarios ex\u00e1menes neuropsicol\u00f3gicos m\u00e1s espec\u00edficos.<\/p>\n<p>Un s\u00edntoma muy importante pero a menudo descuidado es la fatiga, de la que sufren gravemente entre el 75 y el 90% de los pacientes. &#8220;Para m\u00e1s de la mitad de los pacientes de EM, la fatiga es el peor de todos los s\u00edntomas de la EM&#8221;, afirm\u00f3 el ponente. Las consecuencias psicosociales de la EM tambi\u00e9n son eminentes: entre el 33 y el 45% de los pacientes se jubilan anticipadamente, uno de cada dos pacientes desarrolla una depresi\u00f3n (la mayor\u00eda de causa org\u00e1nica) y la tasa de divorcios aumenta en un 40% en los pacientes con EM.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-7752\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/kasten_s36.png\" style=\"height:531px; width:600px\" width=\"889\" height=\"787\"><\/p>\n<h2 id=\"esteroides-en-la-recaida-aguda-tambien-es-posible-la-administracion-oral\">Esteroides en la reca\u00edda aguda: tambi\u00e9n es posible la administraci\u00f3n oral<\/h2>\n<p>Un episodio agudo de EM se produce cuando<\/p>\n<ul>\n<li>existe una sintomatolog\u00eda notificada o cl\u00ednicamente objetivable que encaja con un acontecimiento desmielinizante en el SNC (los s\u00edntomas no tienen que ser objetivables),<\/li>\n<li>los s\u00edntomas persisten durante al menos 24 horas,<\/li>\n<li>los s\u00edntomas no pueden explicarse por una infecci\u00f3n o un cambio de la temperatura corporal (fen\u00f3meno de Uhthoff, v\u00e9ase el recuadro).<\/li>\n<\/ul>\n<p>La terapia consiste en administrar altas dosis de esteroides lo antes posible. Hasta hace poco, ten\u00edan que administrarse por v\u00eda intravenosa durante 3-5 d\u00edas. Sin embargo, seg\u00fan un nuevo estudio, el tratamiento oral (1&nbsp;g\/d de metilpredinsolona durante 3&nbsp;d\u00edas) funciona igual de bien que el tratamiento intravenoso [1]. &#8220;En Suiza, por desgracia, la metilpredinsolona s\u00f3lo est\u00e1 disponible en comprimidos de 100&nbsp;mg&#8221;, lamenta Stefanie M\u00fcller. &#8220;Con la terapia oral, los pacientes tienen que tragar diez comprimidos al d\u00eda&#8221;.<\/p>\n<p>En las reca\u00eddas gravemente incapacitantes, por ejemplo con p\u00e9rdida de agudeza visual o paraplejia, existe la opci\u00f3n de una terapia con dosis ultra altas de esteroides (2&nbsp;g\/d) y\/o plasmaf\u00e9resis. Una reca\u00edda de la EM es siempre un signo de actividad de la enfermedad, por lo que debe realizarse una evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica. Aqu\u00ed se trata de establecer una terapia a largo plazo en primer lugar o, si es necesario, cambiarla.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-a-largo-plazo-para-la-em\">Terapia a largo plazo para la EM<\/h2>\n<p>&#8220;El tiempo es cerebro&#8221; tambi\u00e9n se aplica a la esclerosis m\u00faltiple. Cuanto antes se diagnostique la enfermedad y antes se inicie la terapia b\u00e1sica, mejor ser\u00e1 el pron\u00f3stico a largo plazo de los pacientes. Hoy en d\u00eda se dispone de toda una gama de terapias para la EM, tres de las cuales pueden tomarse por v\u00eda oral: Fingolimod, teriflunomida y dimetilfumarato. Hay que tener en cuenta algunos aspectos importantes en la terapia con estas sustancias.<\/p>\n<p>El fingolimod <sup>(Gylenia\u00ae<\/sup>) reduce el recuento de linfocitos perif\u00e9ricos en aproximadamente un 70%. Sin embargo, la profundidad del recuento de linfocitos no se correlaciona con la frecuencia de las infecciones. Durante el primer a\u00f1o de tratamiento, debe realizarse un recuento sangu\u00edneo diferencial cada tres meses, y despu\u00e9s cada seis meses. Si el recuento total de leucocitos desciende por debajo de 0,1\u00d7 109\/l, debe interrumpirse el tratamiento. El edema macular se produce en el 0,3% de los pacientes tratados, sobre todo en los primeros 3-4 meses. La interacci\u00f3n con inhibidores de la Cyp 3A4 puede aumentar la concentraci\u00f3n de fingolimod (por ejemplo, durante la terapia con inhibidores de la proteasa, antif\u00fangicos o claritromicina).<\/p>\n<p>El dimetilfumarato <sup>(Tecfidera\u00ae<\/sup>) reduce el recuento de linfocitos en aproximadamente un 30%, sobre todo durante el primer a\u00f1o de terapia. Debe realizarse un hemograma diferencial cada tres meses durante el primer a\u00f1o y medio, y despu\u00e9s cada 6-12 meses. Conviene interrumpir el tratamiento si se produce una leucopenia inferior a 3,0\u00d7 109\/l o una linfopenia inferior a 0,5\u00d7 109\/l. Tambi\u00e9n debe comprobarse regularmente la funci\u00f3n hep\u00e1tica y renal.<\/p>\n<p>La teriflunomida <sup>(Aubagio\u00ae<\/sup>) est\u00e1 sometida a circulaci\u00f3n enterohep\u00e1tica, por lo que tiene una semivida larga. El efecto puede verse potenciado o debilitado por numerosas interacciones (hierba de San Juan, furosemida, ciprofloxacino, etc.), y la propia teriflunomida puede potenciar el efecto de otros f\u00e1rmacos (repaglinida, pioglitazona, esteroides, etc.) o debilitarlo (duloxetina, tizanidina, etc.).<\/p>\n<h2 id=\"vacunas-vitamina-d-y-embarazo\">Vacunas, vitamina D y embarazo<\/h2>\n<p>Las infecciones pueden desencadenar reca\u00eddas de EM en algunos pacientes y, al mismo tiempo, algunas terapias para la EM aumentan el riesgo de infecci\u00f3n. Por lo tanto, tiene sentido proteger a los pacientes con EM contra las infecciones con vacunas <strong>(Tab.&nbsp;1)<\/strong>. Sin embargo, los pacientes no deben vacunarse durante una reca\u00edda y como muy pronto entre 2 y 4 semanas despu\u00e9s de la \u00faltima dosis de esteroides.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7753 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/tab1-hp9_s36.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 886px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 886\/688;height:466px; width:600px\" width=\"886\" height=\"688\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>La conexi\u00f3n entre la deficiencia de vitamina D y la EM es objeto de controversia. En primavera, cuando los niveles de vitamina D son bajos, los ataques de esclerosis m\u00faltiple son m\u00e1s frecuentes. Y existe una clara divisi\u00f3n Norte-Sur en la incidencia de la EM: hay m\u00e1s personas que la padecen en Suecia que en Suiza, y m\u00e1s en Suiza que en Italia. Sin embargo, en este pa\u00eds (todav\u00eda) no existen recomendaciones para el aporte de vitamina D a los pacientes con EM, a diferencia de lo que ocurre en Brasil, por ejemplo.<\/p>\n<p>Durante el embarazo, el sistema inmunol\u00f3gico se inhibe, lo que significa que las pacientes embarazadas con EM tienen menos reca\u00eddas. Este v\u00ednculo entre la EM y el embarazo podr\u00eda explicar, quiz\u00e1 y al menos en parte, por qu\u00e9 est\u00e1 aumentando la incidencia de la EM en las mujeres: Las mujeres de los pa\u00edses industrializados se quedan embarazadas con menos frecuencia y m\u00e1s tarde, por lo que se benefician menos de los mecanismos &#8220;inhibidores de la EM&#8221; del embarazo.<\/p>\n<p><em>Fuente: Congreso KHM, Lucerna, 23-24 de junio de 2016<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Le Page E, et al: Metilprednisolona oral frente a dosis altas intravenosas para el tratamiento de las reca\u00eddas en pacientes con esclerosis m\u00faltiple (COPOUSEP): un ensayo aleatorizado, controlado, doble ciego y de no inferioridad. Lancet 2015; 386(9997): 974-981.<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(9): 35-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En los \u00faltimos a\u00f1os, el tratamiento de la esclerosis m\u00faltiple (EM) ha cambiado radicalmente: Han salido al mercado varios principios activos nuevos que mejoran el pron\u00f3stico de muchos pacientes con&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":59946,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"\"El tiempo es cerebro\" tambi\u00e9n se aplica a la esclerosis m\u00faltiple","footnotes":""},"category":[11483,11328,11552],"tags":[27672,38928,12343,18734,40864,15591,40857,13104],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340856","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-neurologia","category-rx-es","tag-aubagio-es","tag-el-tiempo-es-cerebro","tag-esclerosis-multiple","tag-fingolimod-es","tag-gylenia-es","tag-ms-es","tag-tecfidera-es","tag-vitamina-d-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 11:52:58","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340856","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340856"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340856\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/59946"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340856"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340856"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340856"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340856"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}