{"id":340857,"date":"2016-10-03T02:00:00","date_gmt":"2016-10-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tos-y-disnea-en-pacientes-oncologicos-y-paliativos\/"},"modified":"2016-10-03T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-03T00:00:00","slug":"tos-y-disnea-en-pacientes-oncologicos-y-paliativos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tos-y-disnea-en-pacientes-oncologicos-y-paliativos\/","title":{"rendered":"Tos y disnea en pacientes oncol\u00f3gicos y paliativos"},"content":{"rendered":"

La disnea es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s comunes y que provocan m\u00e1s ansiedad en los pacientes oncol\u00f3gicos y de cuidados paliativos. Compruebe siempre primero las opciones de terapia causal. Adem\u00e1s y en lugar de la terapia causal, resulta \u00fatil una combinaci\u00f3n de medidas farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas. Las mejores pruebas respecto al alivio de los s\u00edntomas existen para los opi\u00e1ceos; no se ha demostrado ning\u00fan beneficio para la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno, aunque a menudo se percibe subjetivamente como un alivio.<\/strong><\/p>\n

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La dificultad respiratoria es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s comunes, si no el m\u00e1s com\u00fan, de la enfermedad tumoral avanzada [1]. Tambi\u00e9n es el s\u00edntoma que causa m\u00e1s ansiedad a los enfermos y a sus familiares. Mucha gente teme m\u00e1s al dolor que a la muerte, pero la idea de la asfixia es a\u00fan peor.<\/p>\n

Sin embargo, la disnea es tambi\u00e9n el s\u00edntoma probablemente m\u00e1s dif\u00edcil de evaluar objetivamente. Al igual que el dolor, es una sensaci\u00f3n subjetiva (“la disnea es lo que el paciente dice que es”). Al mismo tiempo, se dispone de hallazgos cl\u00ednicos objetivos (taquipnea, uso de m\u00fasculos de asistencia respiratoria) o resultados de laboratorio (saturaci\u00f3n de O2, anemia), pero a menudo se correlacionan mal o incluso no se correlacionan en absoluto con la gravedad subjetiva. Una dificultad respiratoria aplastante en un ataque de hiperventilaci\u00f3n se asocia no pocas veces a una saturaci\u00f3n del 99%. Por el contrario, hay pacientes que no refieren disnea pero nunca superan el 90% de saturaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 es est\u00e1ndar?<\/h2>\n

Como siempre que tratamos con s\u00edntomas, la tarea m\u00e9dica es buscar la causa y tratarla si es posible. La tabla 1 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n general de las causas m\u00e1s importantes de disnea en pacientes paliativos y su terapia causal.<\/p>\n

Como la disnea es un s\u00edntoma muy complejo, una sola medida terap\u00e9utica rara vez es suficiente para una soluci\u00f3n satisfactoria en la disnea grave. Por lo tanto, adem\u00e1s o -en el caso de un proceso muy avanzado de la enfermedad tambi\u00e9n en lugar de una terapia causal- suele ser necesaria una combinaci\u00f3n de medidas generales, intervenciones no farmacol\u00f3gicas y farmacol\u00f3gicas [2].<\/p>\n

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Medidas generales<\/h2>\n

Una posici\u00f3n adecuada y ropa c\u00f3moda son importantes para el paciente con dificultad respiratoria grave. Una habitaci\u00f3n bien ventilada o una ventana abierta tambi\u00e9n pueden hacer mucho.<\/p>\n

Las actividades de la vida diaria, la higiene personal, la alimentaci\u00f3n, pero tambi\u00e9n los ex\u00e1menes, las terapias y las visitas deben distribuirse bien a lo largo del d\u00eda (“energy banking”, el ritmo ahorra energ\u00eda).<\/p>\n

La propia actitud en el encuentro con la persona en cuesti\u00f3n debe ser muy consciente. Si yo mismo respiro tranquilamente, esto tambi\u00e9n tiene un efecto calmante, pero si me dejo “contagiar” por la inquietud o la tensi\u00f3n, entonces se desarrolla un c\u00edrculo vicioso. Probablemente en ning\u00fan lugar sean tan evidentes los fen\u00f3menos de transferencia y contratransferencia como en la disnea. As\u00ed que merece la pena detenerse un momento frente a la habitaci\u00f3n, para venir a descansar. Hablar en voz baja en la sala, haciendo frases cortas, permitiendo pausas. En el mejor de los casos, simplemente “estar ah\u00ed” y soportar la impotencia.<\/p>\n

La informaci\u00f3n sobre el fen\u00f3meno de la disnea tambi\u00e9n forma parte de las medidas inespec\u00edficas, as\u00ed como el apoyo a los familiares y su implicaci\u00f3n o, si es necesario, su formaci\u00f3n.<\/p>\n

Medidas no medicinales<\/h2>\n

Adem\u00e1s, hay una serie de medidas espec\u00edficas que se han estudiado en diversos grados y, por lo tanto, tambi\u00e9n tienen niveles de evidencia muy diferentes (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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A pesar de las mejores pruebas, casi nadie conoce la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica neuromuscular de los m\u00fasculos de las piernas (EENM); mientras que las t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n, la psicoterapia, la musicoterapia y los masajes se utilizan ampliamente con buena experiencia, aunque faltan estudios concluyentes [3].<\/p>\n

Cabe mencionar el uso de un ventilador manual, una medida muy sencilla y barata, para la que tambi\u00e9n se realiz\u00f3 un peque\u00f1o estudio en el que se pudo demostrar el alivio subjetivo de la disnea [4].<\/p>\n

Tambi\u00e9n son muy populares las medidas complementarias de la aromaterapia como una aromatizaci\u00f3n contenida de la habitaci\u00f3n (ra\u00edz de ang\u00e9lica, lavanda, mirto, tomillo, incienso) o las friegas y otras aplicaciones externas a base de aceites esenciales.<\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

Las pruebas para el tratamiento farmacol\u00f3gico de la disnea se presentan en la tabla 3 <\/strong>. Los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n hoy en d\u00eda son los opi\u00e1ceos, principalmente la morfina [5]. Debido a su efecto depresor respiratorio, estaban contraindicados hasta hace unos a\u00f1os para todos los problemas respiratorios excepto en la fase terminal. Sin embargo, estudios recientes demuestran que la depresi\u00f3n respiratoria no tiene importancia cl\u00ednica cuando se dosifica correctamente y que la terapia con morfina correctamente dosificada no conlleva un acortamiento de la vida [6]. Las recomendaciones de dosificaci\u00f3n tambi\u00e9n se pueden encontrar en la tabla 3<\/strong>.<\/p>\n

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Las pruebas para las benzodiacepinas son mucho peores. Suelen prescribirse adem\u00e1s de los opi\u00e1ceos cuando existe o se sospecha un fuerte componente emocional de la disnea. Tambi\u00e9n a este respecto se han revisado las recomendaciones en los \u00faltimos a\u00f1os, ya que se ha podido demostrar que el efecto depresor respiratorio de las benzodiacepinas no est\u00e1 asociado a un acortamiento de la vida, salvo en caso de sobredosis [6]. Tambi\u00e9n en lo que respecta a la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno, mucho ha cambiado en los \u00faltimos a\u00f1os debido a nuevos estudios [7]. Mientras que en el pasado el ox\u00edgeno se inclu\u00eda siempre tanto en la dificultad respiratoria como en la fase terminal, excepto cuando exist\u00eda riesgo de retenci\u00f3n de CO2, hoy en d\u00eda s\u00f3lo se recomienda si el paciente se beneficia subjetivamente de \u00e9l.<\/p>\n

Tos<\/h2>\n

La tos tambi\u00e9n es un s\u00edntoma importante en los pacientes con tumores, a menudo, aunque no siempre, asociada a la disnea. Para la terapia sintom\u00e1tica de la tos en la enfermedad avanzada, tambi\u00e9n es \u00fatil una combinaci\u00f3n de medidas no medicinales y medicinales, por lo que tambi\u00e9n deber\u00eda hacerse especial referencia a las medidas del campo de la medicina integrativa (Tabla 4) <\/strong>[8]. En general, la base de pruebas para la tos es mucho peor que para la disnea [9].<\/p>\n

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Principios de la terapia de la tos<\/h2>\n

B\u00e1sicamente, existen dos principios algo opuestos, que se utilizan en funci\u00f3n de los s\u00edntomas y la situaci\u00f3n:<\/p>\n

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  1. Protusivos: Si la mucosidad es prominente, los protusivos pueden ser \u00fatiles para licuar y aflojar la mucosidad espesa y favorecer la expectoraci\u00f3n. La mucosidad espesa puede licuarse, por ejemplo, con acetilciste\u00edna (Fluimucil\u00ae<\/sup>) o, en general, con una mejora de la hidrataci\u00f3n. La inhalaci\u00f3n con NaCl o, por ejemplo, t\u00e9 de tomillo, la fisioterapia, as\u00ed como diversos aceites esenciales y sustancias herbales se utilizan adem\u00e1s para mejorar la eliminaci\u00f3n de la mucosidad y la expectoraci\u00f3n.<\/li>\n
  2. Antitus\u00edgenos: Los antitus\u00edgenos de acci\u00f3n central como el dextrometorfano, la morfina y la code\u00edna suprimen el centro de la tos. Los anest\u00e9sicos locales inhalados act\u00faan como antitus\u00edgenos perif\u00e9ricos pero pueden provocar broncoespasmos. Para la supresi\u00f3n del reflejo de la tos, existen las mejores pruebas para los opi\u00e1ceos, especialmente para la morfina y la code\u00edna, pero tambi\u00e9n para el dextrometorfano, que tiene menos efectos secundarios. Pueden probarse antitus\u00edgenos perif\u00e9ricos en forma de inhalaci\u00f3n de anest\u00e9sicos locales.<\/li>\n<\/ol>\n

    Traqueteo de terminales<\/h2>\n

    Como caso especial de disnea, a veces se trata el llamado carching o estertor terminal. Se trata de una respiraci\u00f3n ruidosa provocada por la turbulencia del aire en las secreciones que se acumulan en la orofaringe y las ramas bronquiales de los pacientes terminales cuando ya no son capaces de eliminarlas tosiendo o tragando. Aunque es cuestionable que el carping est\u00e9 asociado a la disnea, la cuesti\u00f3n del procedimiento adecuado se plantea una y otra vez debido a la carga que supone para los familiares y el personal.<\/p>\n

    Informar a los familiares sobre la naturaleza del carping ha demostrado ser la medida m\u00e1s importante. No se recomienda la aspiraci\u00f3n porque el est\u00edmulo del cat\u00e9ter de aspiraci\u00f3n suele provocar m\u00e1s secreci\u00f3n de la que podr\u00eda aspirarse. La restricci\u00f3n de l\u00edquidos tiene sentido, y si se sospecha una sobrehidrataci\u00f3n, tambi\u00e9n un ensayo con diur\u00e9ticos. Los anticolin\u00e9rgicos, como el Buscopan\u00ae o la atropina, se utilizan para inhibir la secreci\u00f3n, pero las pruebas son modestas y s\u00f3lo se recomienda su uso si los familiares o cuidadores est\u00e1n agobiados por el ruido [10].<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Teunissen SC, et al: Prevalencia de s\u00edntomas en pacientes con c\u00e1ncer incurable: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 94-104.<\/li>\n
    2. Bausewein C, et al.: Dificultad respiratoria y tos en pacientes en cuidados paliativos. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 563-72.<\/li>\n
    3. Bausewein C, et al.: Intervenciones no farmacol\u00f3gicas para la disnea en fases avanzadas de enfermedades malignas y no malignas. Cochrane Database Syst Rev 2008(2): CD005623.<\/li>\n
    4. Galbraith S, et al: \u00bfMejora la disnea cr\u00f3nica el uso de un ventilador de mano? Un ensayo aleatorizado, controlado y cruzado. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 831-8.<\/li>\n
    5. Barnes H, et al: Opi\u00e1ceos para la paliaci\u00f3n de la disnea refractaria en adultos con enfermedad avanzada y terminal. Cochrane Database Syst Rev 2016; (3): CD011008.<\/li>\n
    6. Sykes N, et al: El uso de opi\u00e1ceos y sedantes al final de la vida. Lancet Oncology 2003, Vol.4, 312-318.<\/li>\n
    7. Abernethy AP, et al: Efecto del ox\u00edgeno paliativo frente al aire ambiente en el alivio de la disnea en pacientes con disnea refractaria: un ensayo controlado aleatorizado doble ciego. Lancet 2010; 376: 784-93.<\/li>\n
    8. Huber G, et al: Komplement\u00e4re Sterbebegleitung, Haug 2011.<\/li>\n
    9. Wee B, et al: Manejo de la tos cr\u00f3nica en pacientes que reciben cuidados paliativos: revisi\u00f3n de las pruebas y recomendaciones de un grupo de trabajo de la Asociaci\u00f3n de Medicina Paliativa de Gran Breta\u00f1a e Irlanda. Palliat Med 2012; 26: 780-7.<\/li>\n
    10. Bennett M, et al: Uso de f\u00e1rmacos antimuscar\u00ednicos en el tratamiento del estertor de muerte: directrices basadas en la evidencia para los cuidados paliativos. Palliat Med 2002; 16: 369-74.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2016; 4(6): 25-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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