{"id":340859,"date":"2016-10-04T02:00:00","date_gmt":"2016-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opciones-de-tratamiento-quirurgico-de-los-aneurismas-intracraneales\/"},"modified":"2016-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-04T00:00:00","slug":"opciones-de-tratamiento-quirurgico-de-los-aneurismas-intracraneales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-de-tratamiento-quirurgico-de-los-aneurismas-intracraneales\/","title":{"rendered":"Opciones de tratamiento quir\u00fargico de los aneurismas intracraneales"},"content":{"rendered":"

Un aneurisma intracraneal es una afecci\u00f3n potencialmente mortal y debe ser remitido a una cl\u00ednica especializada para su evaluaci\u00f3n. El tratamiento es posible tanto por v\u00eda quir\u00fargica como endovascular y debe ser decidido por un equipo que domine ambas t\u00e9cnicas. El riesgo del tratamiento es bajo en manos expertas y se compara con el riesgo individual de ruptura. Los aneurismas rotos deben tratarse en 24 horas debido al alto riesgo de ruptura.<\/strong><\/p>\n

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Los aneurismas intracraneales son un reto para el neurocirujano tratante. Adem\u00e1s de los procedimientos de tratamiento, que requieren habilidades t\u00e9cnicas especiales por parte del neurocirujano, el proceso de toma de decisiones sobre si debe tratarse un aneurisma concreto y con qu\u00e9 t\u00e9cnica es especialmente exigente. En el caso de los aneurismas rotos, que suelen ir acompa\u00f1ados de una hemorragia subaracnoidea grave para el paciente, la indicaci\u00f3n de un tratamiento inmediato es clara, ya que aumenta el riesgo de una nueva rotura en las primeras semanas. En el caso de los aneurismas no rotos, el riesgo de rotura debe sopesarse cuidadosamente frente al riesgo del tratamiento y discutirse en detalle con el paciente. En principio, existen dos enfoques de tratamiento bien establecidos tanto para los aneurismas rotos como para los no rotos: Adem\u00e1s del cierre quir\u00fargico microquir\u00fargico del aneurisma con un clip de titanio desde el exterior (clipaje microquir\u00fargico), tambi\u00e9n existe la posibilidad de cerrar el aneurisma mediante un microcat\u00e9ter a trav\u00e9s de la ingle introduciendo chips de platino (espiral endovascular). Existen ventajas e inconvenientes para ambos procedimientos y otras opciones de tratamiento menos frecuentes, que hoy en d\u00eda se determinan de forma interdisciplinar y en funci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

Introducci\u00f3n (epidemiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda y factores de riesgo)<\/h2>\n

Los aneurismas intracraneales son abultamientos de la pared arterial que se producen sobre todo en las ramas de los vasos y tienen una prevalencia de alrededor del 3,2% en la poblaci\u00f3n adulta [1,2]. Los tipos m\u00e1s comunes de aneurisma son los aneurismas saculares, seguidos de los aneurismas fusiformes, que afectan a todo un segmento del vaso (Fig. 1A)<\/strong>. Se desconoce la causa exacta de los aneurismas intracraneales, pero se cree que hay una serie de factores que intervienen en su desarrollo. Adem\u00e1s de una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, el estr\u00e9s hemodin\u00e1mico y las reacciones inflamatorias en la zona de la pared vascular tambi\u00e9n pueden provocar su remodelaci\u00f3n y favorecer el desarrollo de aneurismas [2,3]. Los pacientes que padecen poliquistosis renal y enfermedades del tejido conjuntivo como el s\u00edndrome de Marfan tambi\u00e9n tienen un mayor riesgo de desarrollar un aneurisma. Los factores de riesgo cardiovascular como el consumo de cigarrillos y la hipertensi\u00f3n, as\u00ed como los pacientes con antecedentes familiares positivos, tambi\u00e9n est\u00e1n asociados al desarrollo de aneurismas [2].<\/p>\n

\"\"<\/h2>\n

Tratamiento de aneurismas no rotos<\/h2>\n

En el caso de los aneurismas no rotos, el riesgo de rotura debe sopesarse cuidadosamente frente al riesgo del tratamiento y discutirse en detalle con el paciente. En la mayor\u00eda de los casos, estos aneurismas se diagnostican como hallazgos incidentales en ex\u00e1menes de IRM o TC y los pacientes afectados no presentan s\u00edntomas. Especialmente en esta situaci\u00f3n, es muy importante una discusi\u00f3n detallada con el paciente, que incluya la identificaci\u00f3n de los factores de riesgo y una explicaci\u00f3n de las posibles opciones de tratamiento y sus riesgos [4].<\/p>\n

Se sabe que el tama\u00f1o del aneurisma es un importante factor de riesgo de ruptura. En un estudio prospectivo multic\u00e9ntrico (ISUIA), adem\u00e1s del tama\u00f1o del aneurisma, se demostr\u00f3 que la localizaci\u00f3n del aneurisma tambi\u00e9n influye en el riesgo de rotura [5,6]. Los aneurismas en la zona del estroma vertebrobasilar tienen un mayor riesgo de ruptura. Adem\u00e1s de estos criterios radiol\u00f3gicos, los factores espec\u00edficos del paciente (edad, origen \u00e9tnico, hipertensi\u00f3n arterial y consumo de nicotina), as\u00ed como un SAB previo debido a otro aneurisma intracraneal, son factores de riesgo importantes que deben tenerse en cuenta en la decisi\u00f3n del tratamiento [2]. Bas\u00e1ndose en estudios cl\u00ednicos, en los \u00faltimos a\u00f1os se han publicado algunas puntuaciones, como la puntuaci\u00f3n PHASES, para ayudar en la toma de decisiones [7,8]. Si el riesgo de ruptura supera el riesgo de tratamiento, se recomienda el tratamiento del aneurisma. Hoy en d\u00eda, estas decisiones se toman en grandes centros -como el nuestro, el Hospital Universitario de Z\u00farich- en una conferencia neurovascular interdisciplinar y despu\u00e9s se discuten con el paciente.<\/p>\n

Una vez tomada la decisi\u00f3n de tratar un aneurisma, hay que encontrar el mejor procedimiento posible para el paciente de forma individualizada. En principio, hoy en d\u00eda se dispone de dos m\u00e9todos de tratamiento para cerrar el aneurisma: el cierre quir\u00fargico microquir\u00fargico del aneurisma con un clip de titanio (clipaje microquir\u00fargico) y el procedimiento basado en microcat\u00e9teres a trav\u00e9s de la ingle con cierre del aneurisma mediante la inserci\u00f3n de chips de platino en la luz del aneurisma (espiral endovascular) (Fig. 1B)<\/strong> [2]. Existen ventajas e inconvenientes en ambos procedimientos y en otras terapias menos utilizadas. En pacientes de edad avanzada y aneurismas situados en la circulaci\u00f3n posterior, se prefiere el tratamiento endovascular, ya que el riesgo del tratamiento quir\u00fargico es bastante mayor que el del tratamiento endovascular. Los aneurismas que tienen un cuello estrecho son muy susceptibles de tratamiento endovascular. Se recomienda el clipaje quir\u00fargico en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, los aneurismas con un cuello ancho y los aneurismas especialmente distales (por ejemplo, los aneurismas de la bifurcaci\u00f3n medial), ya que no siempre pueden eliminarse por completo con la t\u00e9cnica endovascular. Adem\u00e1s, el riesgo de recidiva es significativamente menor en los pacientes clipados, que es precisamente lo que hay que tener en cuenta en los pacientes j\u00f3venes. Si el clipaje no es posible en un tipo especial de aneurisma con una pared aneurism\u00e1tica muy fina y fr\u00e1gil (aneurisma ampollar), el aneurisma puede tratarse con ayuda de la t\u00e9cnica de envoltura, en la que la pared del vaso se sujeta con m\u00fasculo, algod\u00f3n o tefl\u00f3n. En raras ocasiones, cuando el aneurisma afecta a toda la pared del vaso (aneurismas fusiformes), \u00e9ste puede reconstruirse por v\u00eda endovascular con una endopr\u00f3tesis especial (por ejemplo, un “desviador de flujo”); sin embargo, en este caso a\u00fan no se dispone de datos. (Fig.1B). <\/strong>Si la zona distal del cerebro est\u00e1 suficientemente irrigada por otros vasos, el vaso tambi\u00e9n puede cerrarse por completo (“atrapamiento”). Si el aporte sangu\u00edneo es insuficiente, a veces es necesario mantener el flujo en la secci\u00f3n del vaso que se va a ocluir mediante un bypass extracraneal-intracraneal. Un bypass de este tipo tambi\u00e9n puede utilizarse en aneurismas saculares complejos con una salida vascular incorporada al aneurisma.<\/p>\n

En raras ocasiones, tambi\u00e9n puede plantearse una derivaci\u00f3n intracraneal-intracraneal si dos vasos se encuentran anat\u00f3micamente en una relaci\u00f3n posicional muy estrecha entre s\u00ed (por ejemplo, en el caso de aneurismas de la arteria cerebelosa inferior posterior) (Fig. 1C)<\/strong>. Estas intervenciones complejas s\u00f3lo se ofrecen en centros altamente especializados.<\/p>\n

Tratamiento de los aneurismas rotos<\/h2>\n

La incidencia de la rotura de aneurisma con hemorragia subaracnoidea (RSA) es de aproximadamente seis a ocho por cada 100.000 al a\u00f1o y el 50-60% de estos pacientes fallecen directamente o como consecuencia de la RSA [2]. El riesgo de reruptura en una hemorragia subaracnoidea por aneurisma es muy elevado y se sit\u00faa en torno al 2% diario en las dos primeras semanas, el 40% al cabo de un mes y el 50% a los seis meses si no se trata el aneurisma [2]. Por este motivo, el tratamiento de un aneurisma roto se recomienda pr\u00e1cticamente en 24 h. Los procedimientos de tratamiento son an\u00e1logos a los de los aneurismas no rotos, pero hoy en d\u00eda se recomienda realizar primero una angiograf\u00eda por sustracci\u00f3n digital (ASD) en pacientes estables para visualizar con precisi\u00f3n el aneurisma y excluir otros aneurismas; en la misma sesi\u00f3n puede realizarse un intento de cierre endovascular [9,10]. Si no es posible un espiralado completo, debe realizarse un tratamiento quir\u00fargico con clipaje. En pacientes j\u00f3venes, buen estado cl\u00ednico, ciertas localizaciones aneurism\u00e1ticas perif\u00e9ricas (bifurcaci\u00f3n de la ACM) o pacientes con hemorragia intracerebral adicional que requieran una evacuaci\u00f3n adicional del hematoma, suele recomendarse el clipaje quir\u00fargico como opci\u00f3n primaria.<\/p>\n

A pesar del cierre regular del aneurisma y del baj\u00edsimo riesgo de ruptura resultante, siguen existiendo otros riesgos para los pacientes con SAB durante las primeras semanas tras el episodio hemorr\u00e1gico. Adem\u00e1s de un trastorno del flujo de salida del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo debido a componentes hemorr\u00e1gicos en el sistema ventricular (hidrocefalia) y un posible ataque epil\u00e9ptico, esto incluye el vasoespasmo cerebral, que puede llegar a ser sintom\u00e1tico hasta en un 20% de los pacientes y puede provocar una isquemia grave [2]. Por este motivo, los pacientes con SAB aneurism\u00e1tico deben someterse a un estrecho seguimiento neurol\u00f3gico en una unidad de cuidados intensivos especializada para iniciar de inmediato un tratamiento quir\u00fargico de la hidrocefalia (creaci\u00f3n de un drenaje ventricular externo o una derivaci\u00f3n ventr\u00edculo-peritoneal) o un tratamiento farmacol\u00f3gico\/endovascular del vasoespasmo en caso necesario.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda se dispone tanto de procedimientos microquir\u00fargicos como endovasculares para el tratamiento de los aneurismas cerebrales. La t\u00e9cnica que se elija debe determinarse en funci\u00f3n del paciente y sobre una base interdisciplinar. Los aneurismas rotos deben tratarse inmediatamente debido al alto riesgo de ruptura, aunque en el caso de los aneurismas incisionales y asintom\u00e1ticos, debe sopesarse el riesgo de ruptura frente al riesgo de tratamiento.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Vlak MH, et al: Prevalencia de aneurismas intracraneales no rotos, con \u00e9nfasis en el sexo, la edad, la comorbilidad, el pa\u00eds y el periodo de tiempo: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis. Lancet Neurol 2011; 10:  626-636.<\/li>\n
  2. Fusco MR, et al: Tratamiento quir\u00fargico y endovascular de los aneurismas cerebrales. Int Anesthesiol Clin 2015; 53: 146-165.<\/li>\n
  3. Hashimoto T, et al: Aneurismas intracraneales: v\u00ednculos entre inflamaci\u00f3n, hemodin\u00e1mica y remodelaci\u00f3n vascular. Neurol Res 2006; 28: 372-380.<\/li>\n
  4. Burkhardt JK, et al.: [Aneurisma intracerebral: opciones de tratamiento, consentimiento informado y aspectos legales]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011; 105: 535-541.<\/li>\n
  5. Houdart E: Comentario sobre el art\u00edculo “Aneurismas intracraneales no rotos: riesgo de rotura y riesgos de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica”. Investigadores del Estudio internacional de aneurismas intracraneales no rotos”. N Engl J Med 1998; 339: 1725-1733.<\/li>\n
  6. Wiebers DO, et al: Estudio internacional de aneurismas intracraneales no rotos I. Aneurismas intracraneales no rotos: historia natural, resultados cl\u00ednicos y riesgos del tratamiento quir\u00fargico y endovascular. Lancet 2003; 362: 103-110.<\/li>\n
  7. Backes D, et al: Puntuaci\u00f3n PHASES para la predicci\u00f3n del crecimiento del aneurisma intracraneal. Ictus 2015; 46: 1221-1226.<\/li>\n
  8. Etminan N, et al: La puntuaci\u00f3n del tratamiento del aneurisma intracraneal no roto: un consenso multidisciplinar. Neurolog\u00eda 2015; 85: 881-889.<\/li>\n
  9. Molyneux A, et al: International Subarachnoid Aneurysm Trial Collaborative G. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1267-1274.<\/li>\n
  10. Spetzler RF, et al: The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results. J Neurosurg 2015; 123: 609-617.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(5): 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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