{"id":340901,"date":"2016-09-29T02:00:00","date_gmt":"2016-09-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-y-opciones-quirurgicas\/"},"modified":"2016-09-29T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-29T00:00:00","slug":"diagnostico-y-opciones-quirurgicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-opciones-quirurgicas\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y opciones quir\u00fargicas"},"content":{"rendered":"

Los ganglios linf\u00e1ticos del cuello agrandados que persistan durante m\u00e1s de dos semanas deben aclararse. La ecograf\u00eda y la aspiraci\u00f3n con aguja fina son el patr\u00f3n oro. \u00a1Las biopsias abiertas est\u00e1n inicialmente contraindicadas! El diagn\u00f3stico por imagen debe ser organizado directamente por la cl\u00ednica que tratar\u00e1 posteriormente al paciente o en consulta con los m\u00e9dicos responsables de la misma. As\u00ed se evitan gastos innecesarios. La probabilidad de met\u00e1stasis a distancia aumenta con los estadios T y N m\u00e1s altos (tumor primario y estado de los ganglios linf\u00e1ticos). En este caso, un examen PET-TAC puede complementar de forma \u00fatil las im\u00e1genes tomogr\u00e1ficas para la cirug\u00eda o la planificaci\u00f3n de la radiaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Los tumores de cabeza y cuello son la sexta entidad tumoral m\u00e1s frecuente en Suiza y en todo el mundo. Alrededor del 90% son carcinomas de c\u00e9lulas escamosas m\u00e1s o menos bien diferenciados.<\/p>\n

Mientras que la incidencia de los carcinomas inducidos por el VPH est\u00e1 disminuyendo lentamente en nuestro pa\u00eds, la incidencia de los tumores de faringe inducidos por el VPH (especialmente la am\u00edgdala y la base de la lengua) est\u00e1 aumentando r\u00e1pidamente. \u00c9stos tienen un pron\u00f3stico significativamente mejor (en el mismo estadio tumoral) que los tumores inducidos por agentes nocivos [1]. Esto se ha atribuido durante mucho tiempo a la mayor radiosensibilidad de los carcinomas inducidos por el VPH, pero no parece que sea cierto. En un estudio multic\u00e9ntrico realizado en Suiza, las pacientes con tumores inducidos por el VPH que “s\u00f3lo” recibieron tratamiento quir\u00fargico tambi\u00e9n tuvieron un mejor pron\u00f3stico que las pacientes negativas al VPH [2]. En general, dependiendo de la etiolog\u00eda (agentes nocivos, VPH, ambos, ninguno) y del estadio del tumor en el momento del diagn\u00f3stico, el pron\u00f3stico se sit\u00faa en torno al 50-70% de supervivencia a largo plazo.<\/p>\n

Sintomatolog\u00eda y diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los pacientes acuden al m\u00e9dico con uno o varios bultos indoloros en el cuello. Es importante pensar en un tumor en la regi\u00f3n bucofar\u00edngea en caso de ganglios linf\u00e1ticos cervicales indolentes; no es infrecuente que los tumores primarios sean peque\u00f1os (t\u00edpicamente en los tumores de VPH) y asintom\u00e1ticos o que se “escondan” en lugares poco accesibles (criptas amigdalares, base de la lengua, suelo posterior de la boca, etc.).<\/p>\n

Las investigaciones de elecci\u00f3n a este respecto son la ecograf\u00eda y la aspiraci\u00f3n con aguja fina. Las biopsias abiertas est\u00e1n contraindicadas por varias razones: Existe un riesgo nada desde\u00f1able de diseminaci\u00f3n tumoral a los tejidos blandos del cuello al abrir la met\u00e1stasis de los ganglios linf\u00e1ticos, y las biopsias abiertas comprometen la posterior segunda operaci\u00f3n en el sentido de que aumenta el riesgo de complicaciones. Numerosos estudios han demostrado que la aspiraci\u00f3n con aguja fina no supone ning\u00fan riesgo con respecto a la propagaci\u00f3n de c\u00e9lulas tumorales [3].<\/p>\n

El estadio tumoral se determina en funci\u00f3n del tama\u00f1o y la extensi\u00f3n del tumor primario y del tama\u00f1o y el n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos afectados. La norma internacional UICC\/AJCC tambi\u00e9n se aplica en Suiza [4]. Si se parte de la base de que un tumor es inducido por sustancias nocivas (nicotina y\/o consumo excesivo de alcohol), se produce la llamada carcinizaci\u00f3n de campo. Esto significa que el da\u00f1o gen\u00e9tico no s\u00f3lo se ha producido en el lugar del tumor, sino potencialmente en todo el tracto aerodigestivo superior. En esta situaci\u00f3n, es importante excluir segundos tumores sincr\u00f3nicos, que se producen con una incidencia del 2-8%. Aunque la realizaci\u00f3n de una panendoscopia (reflejo de la totalidad de los conductos a\u00e9reos y alimentarios superiores) se considera est\u00e1ndar para este fin, con la mejor calidad actual de las im\u00e1genes por cortes (TC, RMN, PET-TC, recientemente PET-RM) tambi\u00e9n es posible prescindir de dicho examen con anestesia adicional [5]. Sin embargo, si se planea una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, a veces s\u00f3lo un examen bajo anestesia puede aclarar si un tumor es operable y c\u00f3mo; el examen en las heces no siempre es concluyente debido a las fuertes arcadas, la falta de complacencia y el dolor.<\/p>\n

Para un diagn\u00f3stico completo, la mayor\u00eda de los tumores (salvo los muy peque\u00f1os) requieren siempre un corte de imagen. Si la cirug\u00eda es probable, la resonancia magn\u00e9tica suele ser el examen de elecci\u00f3n en la cavidad oral y la faringe. En el caso de neoplasias malignas en la laringe, la TC con contraste ser\u00e1 la opci\u00f3n preferida, ya que hay m\u00e1s artefactos de degluci\u00f3n al realizar una RM debido al mayor tiempo de adquisici\u00f3n. Si la probabilidad de met\u00e1stasis a distancia aumenta debido a un estadio T o N elevado (T3,4; N2b,N2c,N3), se recomienda realizar una PET-TC para excluirlas.<\/p>\n

Si se dispone de un “esquema” con examen cl\u00ednico, diagn\u00f3stico citol\u00f3gico y\/o histopatol\u00f3gico, exclusi\u00f3n de segundos carcinomas y met\u00e1stasis a distancia, as\u00ed como im\u00e1genes de cortes, la presentaci\u00f3n tiene lugar en la junta tumoral interdisciplinaria, donde se determina el plan terap\u00e9utico. Los enfoques terap\u00e9uticos curativos incluyen la cirug\u00eda, la radio (quimio) o radio (inmuno) terapia, o una combinaci\u00f3n de ambas. Un peque\u00f1o porcentaje de pacientes ya no pueden ser tratados de forma curativa debido al tama\u00f1o del tumor, las met\u00e1stasis a distancia o factores relacionados con el paciente; \u00e9stos suelen tratarse con quimioterapia paliativa o inmunoterapia.<\/p>\n

Terapia quir\u00fargica del tumor primario<\/h2>\n

Si un tumor se localiza en la cavidad oral (lengua, suelo de la boca, enc\u00eda, mejilla, paladar duro), se optar\u00e1 por la terapia quir\u00fargica siempre que sea posible, ya que el \u00e9xito de la radiaci\u00f3n primaria en esta zona es desproporcionadamente bajo en el \u00e1mbito curativo (tasa de curaci\u00f3n aproximada del 30-40%) [6]. Dependiendo del tama\u00f1o del defecto de resecci\u00f3n, puede ser necesaria la reconstrucci\u00f3n con una transferencia de tejido en forma de colgajo libre (colgajo radial, femoral, fibular, etc.). Se levanta un colgajo correspondiente al defecto, se cose en la zona del antiguo tumor y sus vasos se conectan a los vasos del cuello mediante microcirug\u00eda.<\/p>\n

Si un tumor se localiza en la zona de la orofaringe, la funcionalidad postoperatoria esperada suele determinar la conveniencia de la cirug\u00eda. Si un tumor afecta, por ejemplo, a grandes partes del paladar blando o la base de la lengua, cabe esperar problemas que no deben subestimarse incluso tras una reconstrucci\u00f3n cuidadosa, por ejemplo, reflujo nasal, obstrucci\u00f3n nasal completa (s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o) o dificultades para tragar con aspiraci\u00f3n; en este caso se optar\u00e1 m\u00e1s bien por la radioquimioterapia primaria.<\/p>\n

En el caso de tumores en la hipofaringe que se extienden a la laringe, puede ser necesaria una laringofaringectom\u00eda, especialmente en el marco de una cirug\u00eda de salvamento (cirug\u00eda de rescate en caso de radiaci\u00f3n infructuosa); en este caso, se extirpa toda la mucosa far\u00edngea y los m\u00fasculos junto con la laringe. Tambi\u00e9n en este caso la reconstrucci\u00f3n se realiza mediante un colgajo tubular libre (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Los tumores peque\u00f1os de laringe suelen poder extirparse con el l\u00e1ser sin p\u00e9rdida importante de la voz. Para los tumores de mayor tama\u00f1o, se prefiere la radiaci\u00f3n por razones funcionales. Si esto no tiene \u00e9xito, la \u00fanica opci\u00f3n suele ser la laringectom\u00eda completa, que a veces tambi\u00e9n puede realizarse con una carretilla elevadora (Fig. 2) <\/strong>. La rehabilitaci\u00f3n postoperatoria de la voz y la degluci\u00f3n suele ir muy bien; afortunadamente, los d\u00edas de la “voz de robot” con el dispositivo Servox han pasado a la historia desde que se dispone de pr\u00f3tesis del habla implantables.<\/p>\n

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Tratamiento de los ganglios linf\u00e1ticos cervicales<\/h2>\n

El tratamiento de los ganglios linf\u00e1ticos cervicales forma parte casi siempre del concepto terap\u00e9utico. El cuello se divide en seis subregiones, denominadas niveles (Fig. 3) <\/strong>. Si los ganglios linf\u00e1ticos ya est\u00e1n afectados, los niveles I-IV suelen extirparse por completo (disecci\u00f3n del cuello).<\/p>\n

Si no hay pruebas cl\u00ednicas o de imagen de afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos, sigue existiendo un riesgo de met\u00e1stasis oculta en niveles de riesgo individuales, en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n del tumor primario. A continuaci\u00f3n, se extirpan quir\u00fargicamente (disecci\u00f3n electiva del cuello). Las excepciones son las situaciones en las que los pacientes tienen un alto riesgo de anestesia o si el tumor primario es extremadamente peque\u00f1o (<1 cm): En este caso, la “espera vigilante” est\u00e1 justificada. Como soluci\u00f3n de compromiso, existe la posibilidad de realizar una biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela, especialmente en el caso de los carcinomas de la cavidad oral, en la que se identifican y extirpan los ganglios linf\u00e1ticos con mayor riesgo de met\u00e1stasis (Fig. 4) <\/strong>. Si los ganglios linf\u00e1ticos centinela son negativos, el riesgo de que se vean afectados otros ganglios linf\u00e1ticos es muy peque\u00f1o (<5%) [7]. Si los ganglios linf\u00e1ticos centinela son positivos, se realiza una disecci\u00f3n cl\u00e1sica del cuello.<\/p>\n

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Desarrollos recientes: L\u00e1seres y robots<\/h2>\n

Desde la d\u00e9cada de 1980, el l\u00e1ser de CO2 tambi\u00e9n se utiliza para la escisi\u00f3n. En la cavidad oral y la regi\u00f3n far\u00edngea, sin embargo, esto ofrece una ventaja sobre la resecci\u00f3n con el bistur\u00ed monopolar o el bistur\u00ed\/tijeras s\u00f3lo en casos individuales. El l\u00e1ser se utiliza principalmente en los tumores de laringe o en las zonas de dif\u00edcil acceso (por ejemplo, en la base de la lengua). La desventaja es la l\u00ednea recta libre de obst\u00e1culos que necesita el rayo l\u00e1ser para ser eficaz, aunque desde hace diez a\u00f1os tambi\u00e9n existen cables de fibra \u00f3ptica que permiten una aplicaci\u00f3n “a la vuelta de la esquina”.<\/p>\n

El robot quir\u00fargico DaVinci se utiliza con \u00e9xito en cirug\u00eda visceral y urol\u00f3gica desde la d\u00e9cada de 1990. Desde 2005, su aplicaci\u00f3n se ha extendido tambi\u00e9n a la regi\u00f3n de la cabeza y el cuello [8]. La denominada TORS (cirug\u00eda rob\u00f3tica transoral) permite el acceso transoral a lugares a los que antes s\u00f3lo se pod\u00eda llegar por una v\u00eda de acceso mutilante (por ejemplo, abriendo la mand\u00edbula). De este modo, los tumores pueden extirparse con una visi\u00f3n tridimensional \u00f3ptima (Fig. 5) <\/strong>. Estos sistemas se perfeccionan constantemente y pronto estar\u00e1 disponible un “sistema de puerto \u00fanico” para el robot DaVinci (Fig. 6) <\/strong>. DaVinci tambi\u00e9n tiene competencia por primera vez con el sistema Medrobotics.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Ang KK, et al: Virus del papiloma humano y supervivencia de los pacientes con c\u00e1ncer orofar\u00edngeo. N Engl J Med 2010; 363(1): 24-35.<\/li>\n
  2. Broglie MA, et al: Impacto del VPH de alto riesgo en los resultados de los pacientes con c\u00e1ncer orofar\u00edngeo tratados con cirug\u00eda primaria (presentado).<\/li>\n
  3. Shah KS, et al: Siembra tumoral tras aspiraci\u00f3n con aguja fina y biopsia central de cabeza y cuello: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Br J Oral Maxillofac Surg 2016 abr; 54(3): 260-265.<\/li>\n
  4. uicc Uni\u00f3n Internacional Contra el C\u00e1ncer: Clasificaci\u00f3n TNM de los tumores malignos,7\u00aa<\/sup> edici\u00f3n, Wiley-Blackwell.<\/li>\n
  5. Strobel K, et al: Carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) – detecci\u00f3n de primarios sincr\u00f3nicos con (18)F-FDG-PET\/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(6): 919-927.<\/li>\n
  6. Studer G, et al: IMRT en el c\u00e1ncer de cavidad oral. Radiat Oncol 2007; 2: 16.<\/li>\n
  7. Stoeckli SJ: Biopsia del ganglio centinela para el carcinoma oral y orofar\u00edngeo de c\u00e9lulas escamosas de cabeza y cuello. Laringoscopio 2007; 117(9): 1539-1551.<\/li>\n
  8. O’Malley BW, et al: Cirug\u00eda rob\u00f3tica transoral (TORS) para neoplasias de la base de la lengua. Laringoscopio 2006; 116(8): 1465-1472.
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    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2016; 4(6): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Los ganglios linf\u00e1ticos del cuello agrandados que persistan durante m\u00e1s de dos semanas deben aclararse. La ecograf\u00eda y la aspiraci\u00f3n con aguja fina son el patr\u00f3n oro. \u00a1Las biopsias abiertas…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":59688,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tumores en la zona de la boca, la garganta y el cuello","footnotes":""},"category":[11346,11478,11336,11393,11552],"tags":[40960,30851,26291,40965,40754,24543],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340901","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-oncologia","category-orl-es","category-rx-es","tag-boca-es","tag-cirugia","tag-cuello","tag-cuentas-linfaticas-del-cuello","tag-garganta","tag-tumor-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-30 01:37:45","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340901","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340901"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340901\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/59688"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340901"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340901"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340901"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340901"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}