{"id":340910,"date":"2016-09-20T02:00:00","date_gmt":"2016-09-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-medicamentos-para-que-pacientes\/"},"modified":"2016-09-20T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-20T00:00:00","slug":"que-medicamentos-para-que-pacientes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-medicamentos-para-que-pacientes\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 medicamentos para qu\u00e9 pacientes?"},"content":{"rendered":"

Las nuevas directrices para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se presentaron en el congreso de este a\u00f1o de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda a finales de mayo. Las nuevas directrices introducen la “insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n media” (ICfmrEF; FEVI del 40-49%). El nuevo concepto terap\u00e9utico de los inhibidores de la neprilisina del receptor de la angiotensina (INRA) ha ampliado considerablemente las opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico. La terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca debe administrarse ahora a pacientes con una FEVI \u226435% y una duraci\u00f3n del QRS \u2265130 mseg. ser evaluados.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En la actualidad, la insuficiencia cardiaca se define como un s\u00edndrome cl\u00ednico en el que los pacientes padecen s\u00edntomas t\u00edpicos como disnea y reducci\u00f3n de la capacidad de ejercicio, y en el que est\u00e1n presentes signos cl\u00ednicos (por ejemplo, venas yugulares congestionadas, estertores pulmonares, edema perif\u00e9rico) causados por el deterioro de la funci\u00f3n cardiaca [1]. El desarrollo y el uso terap\u00e9utico de inhibidores neurohumorales pueden ralentizar la progresi\u00f3n de la enfermedad, evitar hospitalizaciones y reducir la mortalidad [1].<\/p>\n

El campo del diagn\u00f3stico y la terapia de la insuficiencia cardiaca est\u00e1 sujeto a cambios constantes, por lo que se esperaban con urgencia las nuevas directrices de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda. Estas directrices se presentaron en el congreso de este a\u00f1o de la Asociaci\u00f3n de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda, celebrado en Florencia a finales de mayo de 2016. Este art\u00edculo presenta los principales cambios relativos a la terapia de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica y una selecci\u00f3n de enfermedades concomitantes comunes, teniendo en cuenta las necesidades de la pr\u00e1ctica general.<\/p>\n

Terminolog\u00eda revisada<\/h2>\n

La terminolog\u00eda com\u00fan de la insuficiencia cardiaca ha crecido hist\u00f3ricamente y se basa esencialmente en la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (FEVI) [1]. Las directrices anteriores distingu\u00edan la insuficiencia card\u00edaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada (ICFpEF; FEVI \u226550%) de la insuficiencia card\u00edaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (ICFrEF; FEVI <40%) [2]. Las nuevas directrices tambi\u00e9n introducen la insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n media (ICfmrEF; FEVI del 40-49%). Los criterios diagn\u00f3sticos adicionales para la HFpEF y la HFmrEF fueron s\u00edntomas y signos de insuficiencia cardiaca, as\u00ed como p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos elevados y al menos uno de los siguientes:<\/p>\n

    \n
  1. Cardiopat\u00eda estructural relevante (hipertrofia ventricular izquierda y\/o agrandamiento de la aur\u00edcula izquierda) o<\/li>\n
  2. Disfunci\u00f3n diast\u00f3lica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Es bien sabido que los datos sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca dependen de la funci\u00f3n sist\u00f3lica del VI, con datos especialmente escasos en el intervalo de 40-50% de FEVI. La introducci\u00f3n del HFmrEF pretende, por tanto, estimular la investigaci\u00f3n en este \u00e1mbito en particular [1].<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico de la insuficiencia card\u00edaca<\/h2>\n

    En la situaci\u00f3n cl\u00ednica no aguda, la sospecha diagn\u00f3stica de insuficiencia cardiaca se basa en los siguientes factores b\u00e1sicos: Historia cl\u00ednica, exploraci\u00f3n f\u00edsica y ECG. Si, por ejemplo, existen indicaciones anamn\u00e9sicas t\u00edpicas, como enfermedad coronaria conocida, hipertensi\u00f3n arterial conocida, ortopnea, disnea parox\u00edstica nocturna, uso de diur\u00e9ticos o f\u00e1rmacos cardiot\u00f3xicos o radiaci\u00f3n en el pasado, la insuficiencia cardiaca se convierte en algo probable. Esto se apoya adem\u00e1s en los signos cl\u00ednicos correspondientes: estertores sobre los pulmones, edema de tobillos, soplos card\u00edacos, venas del cuello congestionadas, etc. Un ECG anormal tambi\u00e9n es indicativo.<\/p>\n

    Los p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos son adecuados para descartar la insuficiencia cardiaca. Si los valores est\u00e1n por debajo del umbral respectivo (BNP <35 pg\/ml o NT-proBNP <125 pg\/ml), la insuficiencia cardiaca es muy improbable.<\/p>\n

    Dado que la ecocardiograf\u00eda desempe\u00f1a un papel central en el diagn\u00f3stico, debe solicitarse una ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica si se superan los valores umbral o si la determinaci\u00f3n de los p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos no se realiza de forma rutinaria. Si se confirma el diagn\u00f3stico de insuficiencia cardiaca, est\u00e1n indicadas otras investigaciones sobre la etiolog\u00eda.<\/p>\n

    Terapia de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica<\/h2>\n

    Adem\u00e1s de tratar los s\u00edntomas con diur\u00e9ticos, los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de corticoides minerales (ARA) siguen siendo los f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n en el tratamiento de la IC-FEr. Estos f\u00e1rmacos deben administrarse en dosis m\u00e1ximas toleradas.<\/p>\n

    La introducci\u00f3n de un nuevo concepto terap\u00e9utico, a saber, los inhibidores de la neprilisina del receptor de la angiotensina (IRA), ha ampliado significativamente las opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico. El primer compuesto LCZ 696 combina las propiedades farmacol\u00f3gicas del bloqueante de los receptores de angiotensina (ARA) valsart\u00e1n con las de un inhibidor de la neprilisina. La inhibici\u00f3n de la neprilisina retrasa la degradaci\u00f3n de los p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos (ANP, BNP, bradiquinina, etc.), lo que provoca un aumento de la diuresis, la natriuresis, la relajaci\u00f3n mioc\u00e1rdica y la deseable inversi\u00f3n del remodelado mioc\u00e1rdico. El bloqueo selectivo del receptor AT-1 tambi\u00e9n previene la vasoconstricci\u00f3n, la hipertrofia mioc\u00e1rdica y la retenci\u00f3n de sodio y agua [3,4]. La superioridad de esta nueva sustancia sobre el inhibidor de la ECA enalapril qued\u00f3 impresionantemente demostrada en el estudio PARADIGM-HF [5]. Por lo tanto, se esperaba con especial inter\u00e9s la posici\u00f3n de la nueva sustancia dentro del r\u00e9gimen de tratamiento de la insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n de bomba reducida. En particular, si los pacientes pueden tolerar la dosis m\u00e1xima tolerada de inhibidor de la ECA o ARA, deben cambiarse a un IRA (Clase I, Nivel de evidencia B). Los ARA-II siguen siendo sustitutos, como en las directrices de 2012, si no se toleran los inhibidores de la ECA.<\/p>\n

    Otro agente que afecta al sistema renina-angiotensina-aldosterona es el inhibidor de la renina aliskiren, que se prob\u00f3 frente al enalapril en pacientes con ICrEF en el ensayo ATMOSPHERE publicado recientemente [6]. Por desgracia, los autores no pudieron demostrar ninguna ventaja para los pacientes tratados con el inhibidor de la renina.
    \nDebe seguir consider\u00e1ndose el uso de ivabradina para reducir el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular si los pacientes no alcanzan una frecuencia cardiaca en reposo <70\/min a pesar de un tratamiento prolongado con betabloqueantes [7,8].<\/p>\n

    En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la cuesti\u00f3n de la importancia de la digoxina se plantea en pacientes individuales. Aunque no hay estudios que prueben el efecto de la digoxina en terapia concomitante con betabloqueantes, puede considerarse que la digoxina reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes sintom\u00e1ticos con IC-FEr en ritmo sinusal (clase IIb, nivel de evidencia B) [1].<\/p>\n

    Mientras que los desfibriladores cardioversores implantables (DAI) siguen estando indicados en pacientes con FEVI \u226435% a pesar de una terapia m\u00e9dica prolongada o episodios sintom\u00e1ticos conocidos de aleteo ventricular\/fibrilaci\u00f3n ventricular, la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) deber\u00eda indicarse de nuevo en pacientes con FEVI \u226435% y una duraci\u00f3n del QRS de \u2265130 mseg. ser evaluados. El estudio EchoCRT, iniciado y dirigido desde el Hospital Universitario de Z\u00farich, fue decisivo para elevar la duraci\u00f3n del QRS y no utilizar signos ecocardiogr\u00e1ficos de disincron\u00eda para la indicaci\u00f3n. En este estudio, la TRC demostr\u00f3 ser eficaz en pacientes con un complejo QRS estrecho <130 mseg. no mejora el pron\u00f3stico y aumenta la mortalidad por todas las causas [9].<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n arterial<\/h2>\n

    La hipertensi\u00f3n arterial es un importante factor de riesgo de insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, una terapia agresiva de la hipertensi\u00f3n arterial es una parte esencial de la prevenci\u00f3n. El ensayo SPRINT publicado el a\u00f1o pasado demostr\u00f3 que el tratamiento reduc\u00eda significativamente el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial objetivo (presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica <120 mmHg frente a <140 mmHg) en pacientes \u226575 a\u00f1os o con alto riesgo cardiovascular [10].<\/p>\n

    Dislipidemia<\/h2>\n

    La dislipidemia es tambi\u00e9n una enfermedad cardiovascular concomitante frecuente, por lo que la cuesti\u00f3n del lugar de las estatinas en los pacientes con insuficiencia cardiaca se plantea regularmente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. La mayor\u00eda de los ensayos sobre estatinas han excluido a los pacientes con insuficiencia cardiaca, pero hay dos ensayos que no mostraron ning\u00fan beneficio en esta poblaci\u00f3n de pacientes [11,12]. Por lo tanto, las estatinas no deben reiniciarse en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, si los pacientes con insuficiencia cardiaca ya est\u00e1n recibiendo una estatina, por ejemplo debido a una cardiopat\u00eda coronaria conocida o a una dislipidemia, puede continuarse el tratamiento con estatinas.<\/p>\n

    Anticoagulaci\u00f3n<\/h2>\n

    En la consulta del m\u00e9dico de cabecera tambi\u00e9n surgen con frecuencia preguntas sobre la anticoagulaci\u00f3n de pacientes con una FEVI deteriorada. Aunque antes se pensaba que los pacientes con IC-FEr deb\u00edan recibir anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), estudios recientes no han encontrado pruebas de que los pacientes con IC-FEr sin fibrilaci\u00f3n auricular se beneficien de la ACO o la anticoagulaci\u00f3n. beneficio del \u00e1cido acetilsalic\u00edlico en comparaci\u00f3n con el placebo [13]. A\u00fan no se han completado los estudios con los nuevos anticoagulantes orales (NOAK). Sin embargo, los pacientes con insuficiencia card\u00edaca que est\u00e9n recibiendo OAK para otra indicaci\u00f3n establecida podr\u00e1n seguir haci\u00e9ndolo.<\/p>\n

    Osteoartritis<\/h2>\n

    La osteoartritis es tambi\u00e9n una enfermedad concomitante frecuente y conduce regularmente al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE, por ejemplo ibuprofeno o diclofenaco) o inhibidores de la COX-2 (celecoxib), que pueden da\u00f1ar la funci\u00f3n renal. Estos f\u00e1rmacos tambi\u00e9n aumentan el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y de aumento de las hospitalizaciones, por lo que deben evitarse.<\/p>\n

    Diabetes mellitus<\/h2>\n

    Otra clase de f\u00e1rmacos que deben evitarse en la insuficiencia cardiaca son las tiazolidinedionas (glitazonas), que se utilizan para tratar la diabetes mellitus (DM) tipo 2 [14,15]. Por primera vez, un f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico oral ha demostrado una mejora de la mortalidad en pacientes cardiovasculares de alto riesgo. El tratamiento con el inhibidor 2 del cotransportador de sodio-glucosa (inhibidor SGLT-2) empagliflozina redujo significativamente la mortalidad por todas las causas y tambi\u00e9n la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (clase: IIa, nivel de evidencia B).<\/p>\n

    D\u00e9ficit de hierro<\/h2>\n

    En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha demostrado que los pacientes con insuficiencia cardiaca suelen tener carencia de hierro, lo que provoca anemia y\/o debilidad musculoesquel\u00e9tica y se asocia a un peor pron\u00f3stico [16\u201318]. Aunque no se ha completado ning\u00fan estudio de resultados definitivo, seg\u00fan los datos disponibles de dos estudios, debe considerarse la administraci\u00f3n de suplementos de hierro intravenoso en pacientes con IC-FEr y una ferritina s\u00e9rica <100 \u00b5g\/l o una ferritina s\u00e9rica de 100-299 \u00b5g\/l y una saturaci\u00f3n de transferrina <20% para mejorar los s\u00edntomas de la insuficiencia cardiaca y aumentar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

    El tratamiento de la IC-FEr y sus comorbilidades sigue siendo un reto a pesar de las nuevas y mejoradas opciones terap\u00e9uticas. Por lo tanto, la cooperaci\u00f3n entre los m\u00e9dicos de cabecera y los especialistas en insuficiencia cardiaca reviste una especial importancia.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC), Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016.<\/li>\n
    2. McMurray JJ, et al: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Desarrollado en colaboraci\u00f3n con la Asociaci\u00f3n de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.<\/li>\n
    3. King JB, et al: Inhibici\u00f3n de la neprilisina en la insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida: una revisi\u00f3n cl\u00ednica. Farmacoterapia 2015; 35: 823-837.<\/li>\n
    4. Mangiafico S, et al: La inhibici\u00f3n de la endopeptidasa neutra y el sistema del p\u00e9ptido natriur\u00e9tico: una estrategia en evoluci\u00f3n en la terap\u00e9utica cardiovascular. Eur Heart J 2013; 34: 886-893c.<\/li>\n
    5. McMurray JJ, et al: Inhibici\u00f3n de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.<\/li>\n
    6. McMurray JJ, et al: Aliskiren, enalapril, o aliskiren y enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2016; 374: 1521-1532.<\/li>\n
    7. Bohm M, et al: La frecuencia cardiaca como factor de riesgo en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica (SHIFT): la asociaci\u00f3n entre la frecuencia cardiaca y los resultados en un ensayo aleatorio controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 886-894.<\/li>\n
    8. Swedberg K, et al: Ivabradina y resultados en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica (SHIFT): un estudio aleatorizado controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.<\/li>\n
    9. Ruschitzka F, et al: Terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca en la insuficiencia cardiaca con complejo QRS estrecho. N Engl J Med 2013; 369: 1395-1405.<\/li>\n
    10. Group SR, et al: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.<\/li>\n
    11. Kjekshus J, et al: Rosuvastatina en pacientes mayores con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica. N Engl J Med 2007; 357: 2248-2261.<\/li>\n
    12. Tavazzi L, et al: Efecto de la rosuvastatina en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica (ensayo GISSI-HF): ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Lancet 2008; 372: 1231-1239.<\/li>\n
    13. Homma S, et al: Warfarina y aspirina en pacientes con insuficiencia cardiaca y ritmo sinusal. N Engl J Med 2012; 366: 1859-1869.<\/li>\n
    14. Komajda M, et al: Eventos de insuficiencia cardiaca con rosiglitazona en diabetes tipo 2: datos del ensayo cl\u00ednico RECORD. Eur Heart J 2010; 31: 824-831.<\/li>\n
    15. Hern\u00e1ndez AV, et al: Tiazolidinedionas y riesgo de insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 o con alto riesgo de padecerla: un metan\u00e1lisis y un metan\u00e1lisis de regresi\u00f3n de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados controlados con placebo. Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11: 115-128.<\/li>\n
    16. Jankowska EA, et al: La deficiencia de hierro definida como reservas de hierro agotadas acompa\u00f1adas de necesidades celulares de hierro no cubiertas identifica a los pacientes con mayor riesgo de muerte tras un episodio de insuficiencia cardiaca aguda. Eur Heart J 2014; 35: 2468-2476.<\/li>\n
    17. Jankowska EA, et al: Estado del hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. Eur Heart J 2013; 34: 827-834.<\/li>\n
    18. Jankowska EA, Ponikowski P: Deficiencia de hierro en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica que requieren hemodi\u00e1lisis: \u00bfcontribuyen significativamente la inflamaci\u00f3n y la hepcidina sobreexpresada? Pol Arch Med Wewn 2013; 123: 68-69.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(8): 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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