{"id":340911,"date":"2016-09-28T02:00:00","date_gmt":"2016-09-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/no-siempre-tiene-que-operar\/"},"modified":"2016-09-28T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-28T00:00:00","slug":"no-siempre-tiene-que-operar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-siempre-tiene-que-operar\/","title":{"rendered":"No siempre tiene que operar"},"content":{"rendered":"

El riesgo de recidiva en la diverticulitis aguda no complicada es menor de lo que se supone, y un segundo episodio de diverticulitis aguda no es una indicaci\u00f3n obligatoria de resecci\u00f3n. La ecograf\u00eda es un examen eficaz que no resulta estresante para el paciente y que en muchos casos hace innecesaria la tomograf\u00eda computerizada. La diverticulitis aguda no complicada puede tratarse de forma ambulatoria en pacientes por lo dem\u00e1s sanos, incluso sin antibi\u00f3ticos. La colonoscopia debe evitarse durante la diverticulitis aguda. Una vez curada la diverticulitis, normalmente al cabo de unas seis semanas, debe realizarse la colonoscopia. Los pacientes con diverticulitis complicada deben ser hospitalizados.<\/strong><\/p>\n

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Los nuevos conocimientos sobre la patogenia, la terapia y el curso natural de la diverticulosis han dado lugar a cambios relevantes en la estrategia de tratamiento de esta enfermedad com\u00fan . El valor de la terapia antibi\u00f3tica es cuestionable en la diverticulitis aguda no complicada. Un segundo episodio de diverticulitis ya no es una indicaci\u00f3n para la resecci\u00f3n. Las terapias ambulatorias son posibles si el paciente se encuentra en buen estado general sin comorbilidad relevante. Estos y otros aspectos nuevos y relevantes de la enfermedad diverticular para la pr\u00e1ctica se destacan y explican en el siguiente art\u00edculo.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda y  Patog\u00e9nesis<\/h2>\n

La diverticulosis es una enfermedad muy com\u00fan, cuya prevalencia muestra fuertes diferencias geogr\u00e1ficas y un marcado aumento con la edad. En el mundo occidental, donde la enfermedad es especialmente frecuente, rara vez se da en menores de 40 a\u00f1os (menos del 5%). La prevalencia aumenta de forma constante con la edad: entre las personas de 70 a\u00f1os, se supone una prevalencia de hasta el 65%.<\/p>\n

Los mecanismos que subyacen al desarrollo de divert\u00edculos no se han aclarado en detalle, pero es probable que correspondan a una compleja interacci\u00f3n de la gen\u00e9tica, la motilidad col\u00f3nica (degeneraci\u00f3n neural  de las c\u00e9lulas del plexo mient\u00e9rico y las c\u00e9lulas de Cajal), los factores nutricionales, el microbioma y los procesos inflamatorios. En el desarrollo de la diverticulitis, la estasis fecal, el sobrecrecimiento bacteriano local, la reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n en la zona de los vasa rectos y, finalmente, la microperforaci\u00f3n desempe\u00f1an un papel patog\u00e9nico. El desarrollo de una diverticulitis aguda no complicada o complicada depende esencialmente de los factores de defensa locales y sist\u00e9micos del paciente.<\/p>\n

Los divert\u00edculos del colon izquierdo son “pseudodivert\u00edculos”, ya que s\u00f3lo la mucosa y la submucosa sobresalen a trav\u00e9s de los huecos musculares en la zona del paso de los vasa recta (Fig.1 y 2). <\/strong>Estos pseudodivert\u00edculos suelen aparecer acentuados en el colon sigmoide, que se conoce como la “zona de alta presi\u00f3n” del colon (Fig.3). <\/strong>Los divert\u00edculos del lado derecho del colon son verdaderos divert\u00edculos porque toda la pared del colon sobresale por aqu\u00ed. Esta entidad se observa principalmente en la regi\u00f3n asi\u00e1tica y es una rareza en el mundo occidental. Los estudios colonosc\u00f3picos de Jap\u00f3n muestran una prevalencia  de divert\u00edculos del lado derecho del 21,6% [1].<\/p>\n

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El espectro de la enfermedad abarca desde la diverticulosis asintom\u00e1tica a la diverticulitis aguda (sin complicaciones y complicada), pasando por la enfermedad diverticular cr\u00f3nica (con las complicaciones cl\u00e1sicas de f\u00edstulas, estenosis y tumor conglomerado) y la hemorragia diverticular. Todo el espectro de enfermedades est\u00e1 bien representado en la directriz actual de la Sociedad Alemana de Enfermedades Digestivas y Metab\u00f3licas (DGVS)  (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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El t\u00e9rmino enfermedad diverticular sintom\u00e1tica no complicada (SUDD, tipo 3a) es nuevo, un cuadro cl\u00ednico que muestra solapamientos con el colon irritable y es dif\u00edcil de distinguir de \u00e9ste. La enfermedad tambi\u00e9n est\u00e1 asociada a una mayor sensibilidad visceral. Otra entidad poco frecuente (alrededor del 1%, con predominio masculino) es la SCAD (colitis segmentaria asociada a diverticulosis), que se presenta con dolor y hematoquecia e histol\u00f3gicamente se asemeja a la enfermedad inflamatoria intestinal. Especialmente desde el punto de vista quir\u00fargico, se sigue utilizando la clasificaci\u00f3n de Hinchey, que clasifica a\u00fan m\u00e1s la diverticulitis complicada y define el procedimiento quir\u00fargico (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Evoluci\u00f3n natural de la enfermedad<\/h2>\n

Mientras que cerca del 75% de los pacientes con diverticulosis permanecen libres de s\u00edntomas, alrededor del 25% desarrollan enfermedad sintom\u00e1tica. Los factores de riesgo para desarrollar diverticulitis son la obesidad, el tabaquismo, el uso de AINE, la terapia con esteroides y los opi\u00e1ceos. La aparici\u00f3n de diverticulitis es un acontecimiento m\u00e1s raro de lo que se supon\u00eda. El estudio de m\u00e1s de 2.000 pacientes con diverticulosis demostrada endosc\u00f3picamente mostr\u00f3 en el seguimiento de m\u00e1s de once a\u00f1os que s\u00f3lo un buen 4% de los pacientes sufre diverticulitis, con una mediana de tiempo hasta la aparici\u00f3n de siete a\u00f1os [2].<\/p>\n

Los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con diverticulosis tienen un mayor riesgo de desarrollar diverticulitis, con un 24% menos de riesgo de diverticulitis por d\u00e9cada de vida [3].<\/p>\n

El riesgo de recidiva tras una diverticulitis tratada de forma conservadora tambi\u00e9n es menor de lo que se supon\u00eda anteriormente. Hoy en d\u00eda, suponemos que el riesgo de una primera recidiva es de alrededor del 13% y de una segunda recidiva de alrededor del 4%.<\/p>\n

En resumen, puede afirmarse que las recidivas tras una diverticulitis son b\u00e1sicamente poco frecuentes, que una recidiva complicada tras una diverticulitis no complicada es rara (<5%), que dos o m\u00e1s recidivas no aumentan el riesgo de complicaciones y que, incluso tras la resecci\u00f3n, persisten las molestias cr\u00f3nicas en aproximadamente una quinta parte de los pacientes [4]. Estos hallazgos m\u00e1s recientes han hecho que se abandone en gran medida la estrategia de realizar una resecci\u00f3n tras un segundo episodio de diverticulitis. La situaci\u00f3n es diferente tras una diverticulitis complicada; aqu\u00ed el riesgo de recidiva es de hasta el 50%, seg\u00fan el estudio, y suele recomendarse la resecci\u00f3n “a froid”.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de la diverticulitis aguda: el TAC no siempre es necesario<\/h2>\n

La primera prioridad en el diagn\u00f3stico es la anamnesis y la exploraci\u00f3n cl\u00ednica (examen del abdomen y tacto rectal). La qu\u00edmica de laboratorio debe incluir un hemograma, PCR y an\u00e1lisis de orina como programa m\u00ednimo. El diagn\u00f3stico cl\u00ednico de la diverticulitis basado en la historia cl\u00ednica, el laboratorio y la exploraci\u00f3n no es fiable. La sensibilidad es baja, aproximadamente del 60-70%, dependiendo del trabajo considerado [5].<\/p>\n

La ecograf\u00eda abdominal se ha consolidado como un examen sencillo, ampliamente disponible y que no resulta gravoso para el paciente (Fig. 3)<\/strong>. En el diagn\u00f3stico de la diverticulitis, la ecograf\u00eda es pr\u00e1cticamente igual a la tomograf\u00eda computarizada y alcanza una sensibilidad y una especificidad de un buen 90% cada una en los metaan\u00e1lisis [6]. La tomograf\u00eda computarizada puede ofrecer ventajas diagn\u00f3sticas en la localizaci\u00f3n especial (diverticulitis sigmoidea profunda) y en los abscesos a distancia, as\u00ed como en situaciones cl\u00ednicas poco claras.<\/p>\n

La colonoscopia no es necesaria para el diagn\u00f3stico y debe evitarse siempre que sea posible durante una diverticulitis aguda debido a un posible aumento de la tasa de perforaci\u00f3n. En situaciones poco claras, especialmente si se sospecha una neoplasia maligna, puede realizarse una aclaraci\u00f3n endosc\u00f3pica en casos excepcionales, incluso en la fase aguda, si se ha descartado una perforaci\u00f3n cubierta mediante tomograf\u00eda computarizada. Entonces recomendamos una endoscopia muy cuidadosa con un instrumento fino hasta la patolog\u00eda correspondiente sin pasarla.<\/p>\n

Terapia de la diverticulitis no complicada<\/h2>\n

La diverticulitis no complicada, es decir, sin evidencia de absceso, puede tratarse de forma ambulatoria en un paciente por lo dem\u00e1s sano que pueda comer por v\u00eda oral. Nuevos estudios han demostrado que tambi\u00e9n se puede prescindir de la terapia antibi\u00f3tica, hasta ahora est\u00e1ndar en el tratamiento de la diverticulitis aguda. En un estudio sueco con m\u00e1s de 600 pacientes, no se encontraron diferencias en cuanto a las complicaciones (absceso, perforaci\u00f3n, resecci\u00f3n, recidiva), independientemente de que se administrara o no terapia antibi\u00f3tica [7]. Este trabajo se cita a menudo como un hito para esta nueva estrategia de terapia de la diverticulitis. Cabe se\u00f1alar que en este estudio s\u00f3lo se incluyeron pacientes sin comorbilidad relevante o inmunosupresi\u00f3n.<\/p>\n

Terapia de la diverticulitis complicada<\/h2>\n

Si se encuentra un absceso peridiverticul\u00edtico (diverticulitis complicada), se recomienda la hospitalizaci\u00f3n. La terapia con antibi\u00f3ticos sigue siendo la norma aqu\u00ed. En el caso de un absceso con un tama\u00f1o inferior a 3-4 cm (Hinchey I), normalmente se puede prescindir del drenaje: En series peque\u00f1as, no hubo diferencias en el resultado cuando se utiliz\u00f3 terapia antibi\u00f3tica sola o terapia antibi\u00f3tica con drenaje adicional [8]. Si el absceso es mayor de unos 4 cm, debe drenarse adem\u00e1s de la terapia antibi\u00f3tica. Puede introducirse por tomograf\u00eda computarizada o tambi\u00e9n controlarse por ecograf\u00eda. No existen datos prospectivos ni aleatorios de este concepto terap\u00e9utico, que se utiliza con frecuencia y tiene \u00e9xito en la cl\u00ednica.<\/p>\n

Los pacientes con perforaci\u00f3n libre con peritonitis deben ser operados tras el diagn\u00f3stico. Si es posible, la operaci\u00f3n (resecci\u00f3n sigmoidea) se realiza por v\u00eda laparosc\u00f3pica con continuidad primaria con inserci\u00f3n de una ileostom\u00eda protectora de doble ca\u00f1\u00f3n. En pacientes s\u00e9pticos e inestables, se realiza una cirug\u00eda de Hartmann (resecci\u00f3n sigmoidea, cierre rectal, descendostom\u00eda) con restablecimiento secundario de la continuidad.<\/p>\n

El valor del lavado y drenaje peritoneal laparosc\u00f3pico sin resecci\u00f3n (para la diverticulitis perforada y la peritonitis purulenta, Hinchey III) a\u00fan no est\u00e1 totalmente aclarado. En la directriz actual de la DGVS, se menciona como una opci\u00f3n terap\u00e9utica y su uso individual se considera justificado [9]. Sin embargo, seg\u00fan los datos actuales, sigue sin estar claro qu\u00e9 pacientes se benefician de este procedimiento y si debe realizarse una resecci\u00f3n despu\u00e9s. Las estenosis cl\u00ednicamente relevantes, as\u00ed como las f\u00edstulas (colo-vesicales, colo-vaginales, colo-cut\u00e1neas) y los tumores conglomerados suelen ser indicaciones quir\u00fargicas claras.<\/p>\n

Procedimiento tras diverticulitis<\/h2>\n

La tasa de recidiva tras una diverticulitis aguda depende de su gravedad. La resecci\u00f3n no es necesaria tras una diverticulitis aguda no complicada y tampoco tras su recidiva. Tras una diverticulitis complicada, el riesgo de recidiva es alto, por lo que la resecci\u00f3n sigmoidea debe discutirse con el paciente. En principio se recomienda una colonoscopia despu\u00e9s de que la diverticulitis se haya curado (normalmente al cabo de 4-6 semanas), aunque los datos al respecto son m\u00e1s bien escasos [10]. En principio, el objetivo es confirmar el diagn\u00f3stico y excluir otras patolog\u00edas, especialmente una neoplasia maligna.<\/p>\n

Por desgracia, no existe ninguna estrategia probada para prevenir la reaparici\u00f3n de la diverticulitis. A pesar de la falta de una base de datos clara, en general se recomienda la ingesta de una dieta rica en fibra . La mesalazina, los probi\u00f3ticos y la rifaximina (un antibi\u00f3tico no absorbible) no tienen ning\u00fan efecto protector y, en general, no deben prescribirse [11].
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Literatura:<\/p>\n

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  1. Yamada E, et al: Asociaci\u00f3n entre la localizaci\u00f3n de la enfermedad diverticular y el s\u00edndrome del intestino irritable: un estudio multic\u00e9ntrico en Jap\u00f3n. Am J Gastroenterol 2014; 109(12): 1900-1905.<\/li>\n
  2. Shahedi K, et al: Riesgo a largo plazo de diverticulitis aguda entre pacientes con diverticulosis incidental detectada durante una colonoscopia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(12): 1609-1613.<\/li>\n
  3. Strate LL, et al: La enfermedad diverticular como enfermedad cr\u00f3nica: evoluci\u00f3n de los conocimientos epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos. Am J Gastroenterol 2012; 107(10): 1486-1493.<\/li>\n
  4. Regenbogen SE, et al: Cirug\u00eda de la diverticulitis en el siglo XXI: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. JAMA Surg 2014; 149(3): 292-303.<\/li>\n
  5. Schwerk WB, et al: Ecograf\u00eda en la diverticulitis col\u00f3nica aguda. Un estudio prospectivo. Dis Colon Rectum 1992; 35(11): 1077-1184.<\/li>\n
  6. Lameris W, et al: Ecograf\u00eda de compresi\u00f3n graduada y tomograf\u00eda computarizada en la diverticulitis col\u00f3nica aguda. Eur Radiol 2008; 18(11): 2498-2511.<\/li>\n
  7. Chabok A, et al: Ensayo cl\u00ednico aleatorizado de antibi\u00f3ticos en la diverticulitis aguda no complicada. Br J Surgery 2012; 99(4): 532-539.<\/li>\n
  8. Brandt et al: Drenaje percut\u00e1neo guiado por TC frente a antibioterapia sola para la diverticulitis Hinchey II: un estudio de casos y controles. Dis Colon Rectum 2006; 49(10): 1533-1538.<\/li>\n
  9. Directriz S2k de la enfermedad diverticular\/diverticulitis. Sociedad Alemana de Gastroenterolog\u00eda, Enfermedades Digestivas y Metab\u00f3licas, DGVS, 2014.<\/li>\n
  10. De Vries HS, et al: La colonoscopia rutinaria no es necesaria en la diverticulitis no complicada: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Surg Endosc 2014; 28(7): 2039-2047.<\/li>\n
  11. Tursi A: Prevenci\u00f3n de la diverticulitis aguda recurrente con terapias farmacol\u00f3gicas. Ther Adv Chronic Dis 2013; 4(6): 277-286.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2016; 11(9): 14-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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