{"id":340938,"date":"2016-09-08T02:00:00","date_gmt":"2016-09-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/existe-una-terapia-optima\/"},"modified":"2016-09-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-08T00:00:00","slug":"existe-una-terapia-optima","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/existe-una-terapia-optima\/","title":{"rendered":"\u00bfExiste una terapia \u00f3ptima?"},"content":{"rendered":"

Los conceptos terap\u00e9uticos en el tratamiento de los queloides deben determinarse individualmente. Se recomienda una combinaci\u00f3n de varias modalidades de terapia. Deber\u00edan observarse \u00e9xitos visibles del tratamiento al cabo de tres a seis meses, de lo contrario deber\u00e1 ajustarse la terapia. Los mejores \u00e9xitos con la terapia conservadora se consiguen con cicatrices que a\u00fan est\u00e1n “activas”. Por regla general, las intervenciones quir\u00fargicas deben realizarse como muy pronto un a\u00f1o despu\u00e9s de la formaci\u00f3n de la cicatriz, s\u00f3lo despu\u00e9s de haber agotado las opciones conservadoras y siempre en combinaci\u00f3n con una terapia de rayos X blandos.<\/strong><\/p>\n

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Las lesiones e inflamaciones de la piel pueden ir acompa\u00f1adas de cicatrices. Debido a una causa que a\u00fan no se ha aclarado de forma concluyente, en algunos casos se produce una cicatrizaci\u00f3n patol\u00f3gica excesiva.<\/p>\n

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Aqu\u00ed se distingue entre la cicatriz hipertr\u00f3fica (Fig. 1)<\/strong> y el queloide (Fig. 2) <\/strong>. Mientras que la cicatriz hipertr\u00f3fica se limita a la zona de la lesi\u00f3n original, el queloide crece m\u00e1s all\u00e1 de la lesi\u00f3n original. En la tabla 1 <\/strong>se resumen otros criterios diagn\u00f3sticos.<\/p>\n

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Patog\u00e9nesis<\/h2>\n

La etiolog\u00eda no est\u00e1 clara. En el contexto de una fase inflamatoria prolongada, la proliferaci\u00f3n de fibroblastos y el aumento de la s\u00edntesis de prote\u00ednas de la matriz extracelular que la acompa\u00f1a conducen a una formaci\u00f3n excesiva de tejido cicatricial.<\/p>\n

A diferencia de las cicatrices hipertr\u00f3ficas, se sabe que los queloides tienen una disposici\u00f3n gen\u00e9tica. Se han descrito tanto herencias autos\u00f3micas dominantes como autos\u00f3micas recesivas. La incidencia de queloides aumenta con el incremento de la pigmentaci\u00f3n de la piel (15-20 veces mayor en asi\u00e1ticos y negros africanos) y disminuye con la edad.<\/p>\n

S\u00edntomas<\/h2>\n

El deterioro est\u00e9tico suele estar en primer plano. Los pacientes suelen quejarse tambi\u00e9n de sensibilidad al tacto, dolor y un picor insoportable. Puede observarse una restricci\u00f3n funcional especialmente con cicatrices en la zona de las articulaciones. Dependiendo de la gravedad y la localizaci\u00f3n, las cicatrices pueden ser muy estresantes psicol\u00f3gicamente para el paciente.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La mayor\u00eda de las veces se trata de un diagn\u00f3stico visual. Si los hallazgos cl\u00ednicos no son claros (por ejemplo, aumento de las marcas vasculares, bordes borrosos y ulceraciones), deben considerarse como diagn\u00f3sticos diferenciales el carcinoma de c\u00e9lulas basales (Fig. 3), el<\/strong> carcinoma de c\u00e9lulas escamosas o el dermatofibrosarcoma protuberante. En esta situaci\u00f3n, debe realizarse una biopsia, que puede desencadenar adicionalmente la formaci\u00f3n de queloides.<\/p>\n

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Prevenci\u00f3n<\/h2>\n

El riesgo de cicatrizaci\u00f3n excesiva puede reducirse cerrando la herida sin tensi\u00f3n, teniendo en cuenta las l\u00edneas de hendidura de la piel. Deben evitarse los estados inflamatorios prolongados, por ejemplo debidos a contaminaci\u00f3n (por ejemplo, cuerpos extra\u00f1os) o infecciones de heridas. El uso de material de sutura absorbible, subcut\u00e1neo e intracut\u00e1neo favorece la formaci\u00f3n de cicatrices hipertr\u00f3ficas. Esto debe tenerse en cuenta especialmente para las operaciones en la cara. En cualquier caso, la paciente debe ser informada de la necesidad de una protecci\u00f3n solar postoperatoria adecuada.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

B\u00e1sicamente, las cicatrices hipertr\u00f3ficas y los queloides son de naturaleza benigna, aunque estos \u00faltimos tambi\u00e9n podr\u00edan denominarse semimalignos debido a su crecimiento destructivo en la piel sana. La terapia se basa principalmente en las necesidades (por ejemplo, est\u00e9ticas) o dolencias (por ejemplo, picor, dolor, contracciones) de la paciente. Los conceptos terap\u00e9uticos deben determinarse individualmente, en funci\u00f3n de la extensi\u00f3n, la localizaci\u00f3n, la edad y el tipo de cicatriz, as\u00ed como del tipo de piel del paciente. Una terapia combinada tiene sentido en la mayor\u00eda de los casos. Deber\u00edan observarse \u00e9xitos visibles del tratamiento al cabo de tres a seis meses, de lo contrario deber\u00e1 ajustarse la terapia. La documentaci\u00f3n fotogr\u00e1fica es \u00fatil para la evaluaci\u00f3n. Adem\u00e1s, hoy en d\u00eda existen diferentes escalas: Escala de Cicatrices de Vancouver (VSS), Escala de Evaluaci\u00f3n de Cicatrices por el Paciente (POSAS) y Escala Visual Anal\u00f3gica (VAS). Entre otras cosas, se cuantifican la altura, la consistencia, la pigmentaci\u00f3n y los s\u00edntomas (picor\/dolor) de la cicatriz.<\/p>\n

Pomadas para cicatrices:<\/strong> El uso de pomadas para cicatrices que contengan heparina y\/o extracto de cebolla es una opci\u00f3n de tratamiento bien tolerada. Se postula que tanto la producci\u00f3n de col\u00e1geno como los procesos inflamatorios son inhibidos por los ingredientes contenidos. La terapia debe iniciarse poco despu\u00e9s de la tracci\u00f3n con hilos y debe llevarse a cabo durante varios meses. La pomada debe masajearse varias veces al d\u00eda durante unos minutos, ya que el masaje puede ser tan importante como el propio principio activo.<\/p>\n

Vendas de silicona y de compresi\u00f3n:<\/strong> Especialmente en el caso de lesiones de gran superficie o tras una escisi\u00f3n quir\u00fargica, es posible utilizar ap\u00f3sitos de silicona de acci\u00f3n oclusiva. Deben llevarse durante 12-24 horas al d\u00eda durante uno o dos a\u00f1os. Como alternativa, puede aplicarse un tratamiento de presi\u00f3n con vendas de compresi\u00f3n (10-40 mmHg) todo el d\u00eda durante 6-24 meses. En el caso de queloides en la zona del h\u00e9lix y los lobulillos auriculares, pueden utilizarse clips o plantillas epit\u00e9ticas (Fig. 4) <\/strong>. Debe iniciarse inmediatamente despu\u00e9s de que se complete la cicatrizaci\u00f3n de la herida. La terapia de compresi\u00f3n parece ser especialmente eficaz en los ni\u00f1os. Ambos enfoques terap\u00e9uticos requieren un alto nivel de cumplimiento por parte del paciente.<\/p>\n

Inyecci\u00f3n intralesional de glucocorticoides: <\/strong>La inyecci\u00f3n intralesional <\/strong>de glucocorticoides con una dosis inicialmente creciente (por ejemplo, acet\u00f3nido de triamcinolona [TAC] 10-40 mg\/ml, diluido 1:2 a 1:4 con NaCl o lidoca\u00edna) cada cuatro a seis semanas es una terapia adecuada para las lesiones peque\u00f1as e hipertr\u00f3ficas. Especialmente tras la crioterapia inmediatamente anterior (congelaci\u00f3n completa del tejido), este m\u00e9todo es muy eficaz (Fig. 5 y 6A y B)<\/strong>. El glucocorticoide puede introducirse con una jeringa Luerlock o un inyector a presi\u00f3n. A la hora de administrarlas, debe tenerse en cuenta que las inyecciones demasiado superficiales pueden provocar hipopigmentaci\u00f3n y la formaci\u00f3n de telangiectasias, mientras que las inyecciones demasiado profundas en el subcutis pueden provocar atrofia. Se debe educar sobre la posible formaci\u00f3n de ampollas tras la aplicaci\u00f3n de hielo. La tasa de respuesta, especialmente en los queloides, es del 50-100%. Los mejores resultados se obtienen con cicatrices que a\u00fan est\u00e1n “activas”, que pican, duelen y enrojecen. Si existe la sospecha de formaci\u00f3n de queloides postoperatorios, puede inyectarse un glucocorticoide directamente despu\u00e9s de la operaci\u00f3n como medida preventiva (inicialmente 1\u00d7\/semana, en el curso 1\u00d7\/mes). Sin embargo, en ese caso deber\u00eda prescindirse de la crioterapia previa. La aplicaci\u00f3n t\u00f3pica de glucocorticoides no tiene ning\u00fan efecto.<\/p>\n

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5-Fluorouracilo y bleomicina:<\/strong> En los queloides resistentes a la terapia, puede considerarse la inyecci\u00f3n intralesional de 5-fluorouracilo (50 mg\/ml cada una o dos semanas), si es necesario en combinaci\u00f3n con glucocorticoides. La aplicaci\u00f3n no est\u00e1 indicada en la etiqueta. Deben tomarse muestras de sangre a intervalos regulares para descartar anemia, leucopenia, trombocitopenia e infecci\u00f3n. La bleomicina (1,5 UI\/ml, 2 ml\/cm2<\/sup> piel) est\u00e1 disponible como producto eficaz alternativo. Tras su aplicaci\u00f3n, se introduce en la cicatriz con una aguja.<\/p>\n

Imiquimod e interfer<\/strong> \u00f3n: En la literatura actual, se habla cada vez m\u00e1s de la aplicaci\u00f3n t\u00f3pica de imiquimod y de la aplicaci\u00f3n intralesional de interfer\u00f3n (en combinaci\u00f3n con glucocorticoides). El efecto de ambas terapias se basa en una inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis de col\u00e1geno mediada por el interfer\u00f3n. Pocos estudios demuestran la eficacia de estas sustancias y su uso a\u00fan no se recomienda, entre otras cosas por su elevado coste.<\/p>\n

Escisi\u00f3n quir\u00fargica:<\/strong> Si las opciones terap\u00e9uticas conservadoras no son prometedoras, puede considerarse la escisi\u00f3n quir\u00fargica como muy pronto un a\u00f1o despu\u00e9s de la formaci\u00f3n de la cicatriz (posiblemente antes en caso de limitaciones funcionales y est\u00e9ticas). Esto debe combinarse siempre con una terapia posterior, principalmente con radiaci\u00f3n blanda de rayos X. En el caso de las cicatrices hipertr\u00f3ficas, es mejor esperar, ya que a menudo se observa una regresi\u00f3n espont\u00e1nea. Especialmente en el caso de los queloides, el paciente debe ser informado del riesgo de una recidiva postoperatoria, posiblemente acompa\u00f1ada de una cicatriz m\u00e1s grande. Adem\u00e1s de la escisi\u00f3n de cicatrices, otra opci\u00f3n para la cirug\u00eda de cicatrices es el alivio de la tensi\u00f3n de la zona afectada mediante una plastia de colgajo Z-\/W- o la correspondiente plastia de colgajo.<\/p>\n

Aplicaci\u00f3n del l\u00e1ser:<\/strong> El tratamiento con l\u00e1ser se ha hecho cada vez m\u00e1s popular en los \u00faltimos a\u00f1os como alternativa a la cirug\u00eda. Se distingue entre procedimientos ablativos(CO2<\/sub>, l\u00e1ser Er:YAG) y no ablativos (l\u00e1ser de colorante pulsado bombeado por l\u00e1mpara de destello [FPDL]). Los l\u00e1seres ablativos son especialmente adecuados para el cepillado de cicatrices hipertr\u00f3ficas inactivas. En el caso de los queloides, se recomienda precauci\u00f3n, especialmente con la monoterapia, debido al mayor riesgo de recidiva. El l\u00e1ser FPD se dirige a las estructuras vasculares del tejido cicatricial, creando necrosis. Esto conduce principalmente a una reducci\u00f3n del eritema. Los tratamientos deben repetirse aproximadamente cada seis semanas hasta obtener los resultados deseados.<\/p>\n

Radiaci\u00f3n<\/strong> de rayos X blandos:<\/strong> Tras la cirug\u00eda o la terapia l\u00e1ser, la radiaci\u00f3n de rayos X blandos es adecuada como terapia adyuvante para la profilaxis de la recidiva. Si es posible, la primera sesi\u00f3n debe tener lugar el mismo d\u00eda de la operaci\u00f3n. La radiaci\u00f3n ionizante tiene un efecto antiproliferativo y antiinflamatorio, y con una dosis de radiaci\u00f3n adecuada (dosis total de 9-12 Gy en 6-10 unidades cada uno a tres d\u00edas) no se retrasa la cicatrizaci\u00f3n de la herida.<\/p>\n

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Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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  • Poetschke J, et al.: Opciones actuales para el tratamiento de las cicatrices patol\u00f3gicas. J Dtsch Dermatol Ges 2016 mayo; 14(5): 467-477.<\/li>\n
  • Shah VV, et al.: El 5-fluorouracilo en el tratamiento de queloides y cicatrices hipertr\u00f3ficas: una revisi\u00f3n exhaustiva del<\/li>\n
  • Literatura. Dermatol Ther Heidelberg 2016 Jun; 6(2): 169-183.<\/li>\n
  • Jones CD, et al: El uso de quimioter\u00e1picos para el tratamiento de cicatrices queloides. Informes de Dermatolog\u00eda 2015 21 de mayo; 7(2): 5880.<\/li>\n
  • Arno A, et al: Enfoque actualizado para el tratamiento de queloides y cicatrices hipertr\u00f3ficas: una gu\u00eda \u00fatil. Quemaduras 2014 nov; 40(7): 1255-1266.<\/li>\n
  • Rabello FB, et al: Actualizaci\u00f3n sobre el tratamiento de las cicatrices hipertr\u00f3ficas. Cl\u00ednicas (Sao Paulo) 2014 Ago; 69(8): 565-573.<\/li>\n
  • Trisliana PA, et al: Avances recientes en el uso de inyecciones intralesionales para el tratamiento de queloides. Arch Plast Surg 2014 nov; 41(6): 620-629.<\/li>\n
  • Nast A, et al.: Directrices alemanas S2k para la terapia de cicatrices patol\u00f3gicas (cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides). J Dtsch Dermatol Ges 2012 Oct; 10(10): 747-762.<\/li>\n
  • Fearmonti R, et al: Revisi\u00f3n de las escalas de cicatrizaci\u00f3n y los dispositivos de medici\u00f3n de cicatrices. Eplastia 2010 jun 21; 10:e43.<\/li>\n
  • Naeini FF, et al: El tatuaje con bleomicina como modalidad terap\u00e9utica prometedora en grandes queloides y cicatrices hipertr\u00f3ficas. Dermatol Surg 2006 ago; 32(8): 1023-1029.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nPR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2016; 26(4): 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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