{"id":340952,"date":"2016-09-13T02:00:00","date_gmt":"2016-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mareos-como-aclararlos-y-tratarlos-en-la-practica-general\/"},"modified":"2016-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-13T00:00:00","slug":"mareos-como-aclararlos-y-tratarlos-en-la-practica-general","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mareos-como-aclararlos-y-tratarlos-en-la-practica-general\/","title":{"rendered":"Mareos: \u00bfc\u00f3mo aclararlos y tratarlos en la pr\u00e1ctica general?"},"content":{"rendered":"

Un enfoque sistem\u00e1tico ayuda a mantener la visi\u00f3n de conjunto. En el v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno, a menudo se puede proporcionar a los pacientes un alivio r\u00e1pido. Maniobras de reposicionamiento selectivo en lugar de Brandt-Daroff en la medida de lo posible. Todas las im\u00e1genes “perif\u00e9rico-vestibulares” pueden imitarse a nivel central.<\/strong><\/p>\n

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Los s\u00edntomas del v\u00e9rtigo suelen plantear dificultades diagn\u00f3sticas. La lista de posibles diagn\u00f3sticos diferenciales es larga y en un principio no puede trazarse una frontera clara entre algunos cuadros cl\u00ednicos (por ejemplo, entre la migra\u00f1a y la enfermedad de Meniere). Otras carecen de criterios diagn\u00f3sticos claros (por ejemplo, el v\u00e9rtigo cervicog\u00e9nico). A menudo, lo \u00fanico que queda al final de la investigaci\u00f3n es una sospecha. Por lo tanto, un enfoque sistem\u00e1tico es a\u00fan m\u00e1s importante. Una evaluaci\u00f3n inicial y un triaje eficaces por parte de los m\u00e9dicos de cabecera no s\u00f3lo tienen importancia individual, sino tambi\u00e9n econ\u00f3mica. Numerosas causas de mareo pueden ser tratadas exclusivamente por m\u00e9dicos generalistas sin necesidad de recurrir a servicios especializados o de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 aclaraciones en la consulta familiar?<\/h2>\n

Anamnesis: <\/strong>La anamnesis es el principal instrumento en el diagn\u00f3stico del v\u00e9rtigo y, a menudo, la \u00fanica “se\u00f1al” para el diagn\u00f3stico. La experiencia de los pacientes es el centro de atenci\u00f3n: \u00bfqu\u00e9 sienten exactamente? \u00bfExiste un componente de movimiento (v\u00e9rtigo direccional)? \u00bfSobre qu\u00e9 plano gira (m\u00e1s bien horizontal o verticalmente)? \u00bfCu\u00e1nto duran los s\u00edntomas graves (seg\u00fan un resumen publicado recientemente sobre los posibles diagn\u00f3sticos diferenciales en funci\u00f3n de la duraci\u00f3n [1])? \u00bfExisten factores desencadenantes (esfuerzo, movimientos, cambio de posici\u00f3n de la cabeza)? \u00bfHay que mantener la cabeza inm\u00f3vil para aliviar las molestias? \u00bfHay s\u00edntomas card\u00edacos, auditivos o neurol\u00f3gicos asociados? Adem\u00e1s, son importantes el perfil de riesgo cardiovascular, los antecedentes de traumatismos craneales o corporales, las enfermedades de los ojos, del sistema musculoesquel\u00e9tico y, en general, los episodios similares precedentes. Un diario de s\u00edntomas puede hacer posible la diferenciaci\u00f3n, a veces dif\u00edcil, entre la migra\u00f1a vestibular y la enfermedad de Meniere al documentar numerosos episodios.<\/p>\n

Estado:<\/strong> Adem\u00e1s del examen general del interior del cuerpo, se incluir\u00e1n otras regiones en funci\u00f3n del perfil de la queja: Sistema musculoesquel\u00e9tico, estado neurol\u00f3gico, estado ORL (hallazgos en el o\u00eddo, senos paranasales, movilidad cervical y tensi\u00f3n muscular) con examen vestibular o examen de agudeza visual. Un ejemplo de ello: La paciente de 18 a\u00f1os remitida por unos mareos inusuales mostr\u00f3 en la exploraci\u00f3n una inflamaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos cervicales que pas\u00f3 desapercibida subjetivamente. Las investigaciones posteriores revelaron que la causa de los mareos era un linfoma de Hodgkin. Esto subraya la importancia de la condici\u00f3n de internista general como base de la evaluaci\u00f3n primaria.<\/p>\n

La diferenciaci\u00f3n entre la g\u00e9nesis vestibular central y la perif\u00e9rica en el s\u00edndrome vestibular agudo<\/em> es posible gracias a las tres pruebas resumidas bajo la abreviatura HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) [2]. A partir de ah\u00ed, hay tres indicios que apuntan a una causa vestibular central (principalmente un derrame cerebral): 1. una prueba de impulso cef\u00e1lico normal (ausencia de sacada correctiva visible con rotaci\u00f3n r\u00e1pida de la cabeza del paciente de 10 a 20\u00b0 horizontalmente y fijaci\u00f3n en la nariz del examinador), o bien 2. nistagmo horizontal en la direcci\u00f3n de la mirada (nistagmo derecho al mirar a la derecha, nistagmo izquierdo al mirar a la izquierda), o 3. Un estrabismo vertical (movimientos de ajuste vertical durante la prueba de la tapa alternante).<\/p>\n

En la enfermedad de M\u00e9ni\u00e8re<\/em>, se observa un nistagmo agudo mixto torsional-horizontal, inicialmente ipsilesional, dirigido contralesionalmente hacia el final del ataque, y una p\u00e9rdida de audici\u00f3n ipsilesional. Los signos de lateralizaci\u00f3n transitoria pueden ser congruentes o incongruentes con la direcci\u00f3n del nistagmo. Tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta con respecto al examen vestibular que nunca debe omitirse el examen de la posici\u00f3n.<\/p>\n

El v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno<\/em> (VPPB) es una de las causas de v\u00e9rtigo que con m\u00e1s frecuencia se pasan por alto. Dado que la detectabilidad puede estar ausente de forma intermitente, se recomienda repetir la prueba de posicionamiento en un segundo momento del examen si los antecedentes son sugestivos. El diagn\u00f3stico de BPLS puede establecerse normalmente en pacientes muy sintom\u00e1ticos incluso sin gafas de Frenzel (e incluso con los p\u00e1rpados cerrados). Para algunos pacientes de edad avanzada, se recomienda utilizar la maniobra Bojrab-Calvert en lugar de la maniobra Dix-Hallpike, ya que la posici\u00f3n lateral se percibe como menos amenazadora a pesar de la elevaci\u00f3n del hombro. (Fig. 1).<\/strong> En la mayor\u00eda de los pacientes, est\u00e1 afectado el o\u00eddo que est\u00e1 hacia abajo durante el dolor m\u00e1s intenso, lo que permite una elecci\u00f3n inicial de la terapia incluso sin una observaci\u00f3n detallada del nistagmo. Si se sospecha un mareo no org\u00e1nico, puede ser \u00fatil la prueba de hiperventilaci\u00f3n (hiperventilar al paciente durante un minuto y pedirle que describa los s\u00edntomas desencadenados por ello). Sin embargo, la hiperventilaci\u00f3n tambi\u00e9n puede desencadenar s\u00edntomas en enfermedades org\u00e1nicas (aqu\u00ed normalmente con el correspondiente nistagmo), por ejemplo en la paroxismia vestibular o el schwannoma vestibular.
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Otras investigaciones<\/h2>\n

La tabla 1<\/strong> muestra otros ex\u00e1menes, enumerados por \u00e1reas problem\u00e1ticas, que pueden realizarse o concertarse en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. En situaciones subagudas y en casos con sospecha de patolog\u00eda intracraneal, est\u00e1 indicado el diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico. Salvo algunas excepciones, como en la b\u00fasqueda de f\u00edstulas perilinf\u00e1ticas o de dehiscencia de la arcada superior, debe preferirse el examen por RM. Adem\u00e1s de las im\u00e1genes ponderadas en difusi\u00f3n, tambi\u00e9n deber\u00eda incluir angiograf\u00eda, im\u00e1genes post-KM y -en el caso del schwannoma vestibular- secuencias CISS (“interferencia constructiva en estado estacionario”).<\/p>\n

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V\u00e9rtigo ORL – \u00bfc\u00f3mo tratarlo?<\/h2>\n

Disfunci\u00f3n vestibular perif\u00e9rica aguda:<\/strong> La disfunci\u00f3n vestibular perif\u00e9rica aguda (sin. neuritis\/neuropat\u00eda vestibular, insuficiencia vestibular) puede tener diferentes grados de gravedad, lo que implica diferentes enfoques. En principio, sin embargo, el diagn\u00f3stico de \u00f3rganos es necesario en todos los casos debido a la posibilidad de que se produzca un derrame cerebral imitador (incluso los HINTS claros no pueden ofrecer una certeza del 100%). En caso de v\u00f3mitos graves e incapacidad para caminar, es necesario un tratamiento hospitalario, en los casos m\u00e1s leves es posible un tratamiento ambulatorio. Los antiem\u00e9ticos y el reposo en cama pueden ser \u00fatiles durante los dos primeros d\u00edas de la enfermedad, tras lo cual se recomienda una movilizaci\u00f3n gradual para lograr una compensaci\u00f3n \u00f3ptima en caso de d\u00e9ficit perif\u00e9rico-vestibular persistente. La fisioterapia de apoyo tiene un alto nivel de evidencia en cuanto a resultados subjetivos. La terapia con esteroides es controvertida, pero existe un ligero beneficio a favor de la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n vestibular seg\u00fan los ensayos controlados aleatorizados que se han realizado, lo que tiene un gran valor a largo plazo. Sin embargo, las dosis iniciales de esteroides superiores a 100 mg de metilprednisolona\/d no pueden justificarse por la bibliograf\u00eda. Un esquema com\u00fan para la terapia ambulatoria durante 16 d\u00edas (tambi\u00e9n llamado “esquema de Basilea” en el noroeste de Suiza) incluye:<\/p>\n

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  • Metilprednisolona (Medrol\u00ae<\/sup>) 32 mg 3-0-0 durante cuatro d\u00edas, despu\u00e9s 2-0-0 durante cuatro d\u00edas, despu\u00e9s<\/li>\n
  • Metilprednisolona (Medrol\u00ae<\/sup>) 16 mg 2-0-0 durante cuatro d\u00edas, despu\u00e9s 1-0-0 durante cuatro d\u00edas.<\/li>\n<\/ul>\n

    Tres meses despu\u00e9s del inicio de la enfermedad, es \u00fatil documentar la recuperaci\u00f3n perif\u00e9rica, ya que la mayor parte de ella se ha completado para entonces.<\/p>\n

    BPLS:<\/strong> El BPLS tambi\u00e9n es conocido por los profanos y a menudo puede tratarse con \u00e9xito. En la tabla 2<\/strong> se ofrece una visi\u00f3n general del diagn\u00f3stico y la terapia.<\/p>\n

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    Enfermedad <\/strong>de M\u00e9ni\u00e8re: La enfermedad de M\u00e9ni\u00e8re sigue a la espera de una opci\u00f3n de tratamiento satisfactoria, no destructiva y eficaz para pacientes y cuidadores. Los esteroides parecen tener cierta eficacia para convertir una actividad alta de la enfermedad en una actividad m\u00e1s baja, pero faltan ensayos controlados aleatorios m\u00e1s amplios que lo respalden. Si un aumento de la dosis de betahistina parec\u00eda prometedor al principio, el escepticismo vuelve a estar justificado tras un nuevo estudio de determinaci\u00f3n de dosis a gran escala [4]. Evitar los factores desencadenantes (estr\u00e9s, deshidrataci\u00f3n o exceso de sal) no suele aportar un beneficio seguro. Sin embargo, lo que no debe ignorarse aqu\u00ed es que incluso los pacientes de Meniere de larga evoluci\u00f3n pueden desarrollar repentinamente un BPLS adicional, que no es infrecuente que les afecte m\u00e1s que la enfermedad subyacente y cuya reversibilidad puede percibirse como muy aliviadora.<\/p>\n

    \u00bfCu\u00e1ndo remitir?<\/h2>\n

    La tabla 3 <\/strong>muestra las indicaciones para remitir a los pacientes con s\u00edntomas vestibulares. El s\u00edndrome vestibular agudo (v\u00e9rtigo agudo con n\u00e1useas, nistagmo y trastornos de la marcha) dentro de la ventana de lisis incluye varios cursos peligrosos evitables, por lo que est\u00e1 indicada la hospitalizaci\u00f3n. Incluso despu\u00e9s de que haya expirado la ventana de lisis, en estos casos es necesaria la hospitalizaci\u00f3n si existe la m\u00e1s m\u00ednima sospecha de una causa neurol\u00f3gica. Lo insidioso de esto es que, por un lado, las causas vestibulares centrales pueden imitar perfectamente los cuadros cl\u00ednicos vestibulares perif\u00e9ricos, mientras que, por otro lado, las lesiones cerebelosas en particular a menudo no pueden detectarse cl\u00ednicamente. S\u00f3lo debido a una evoluci\u00f3n at\u00edpica a medio plazo se levanta entonces la sospecha y se realiza el diagn\u00f3stico mediante RM, o se descubre mucho m\u00e1s tarde por casualidad.<\/p>\n

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    Si el examen revela un BPLS y existen reservas sobre la reducci\u00f3n en la consulta, es aconsejable una r\u00e1pida remisi\u00f3n a un colega que trabaje en ORL o neurolog\u00eda. Sin embargo, las reservas sobre la BPLS no siempre son adecuadas: una terapia espec\u00edfica y r\u00e1pida (con \u00e9xito) en el centro de atenci\u00f3n primaria es el caso ideal tanto para los pacientes como para los m\u00e9dicos de cabecera. Sin embargo, si no hay mejor\u00eda o cambio en los hallazgos tras varias maniobras de reducci\u00f3n, est\u00e1 indicado un cuestionamiento cr\u00edtico del diagn\u00f3stico (Tab. 4 <\/strong>), que puede llevar entonces a la derivaci\u00f3n.<\/p>\n

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    …\u00bfy si no se encuentra ninguna causa?<\/h2>\n

    Una causa en parte controvertida que a menudo s\u00f3lo puede detectarse por exclusi\u00f3n es el desencadenante cervicog\u00e9nico. En este caso, est\u00e1 justificado un ensayo de fisioterapia o, en funci\u00f3n del grado de queja, un enfoque m\u00e1s “suave” mediante osteopat\u00eda. Los indicios de causas no org\u00e1nicas pueden encontrarse en los antecedentes, el comportamiento llamativo o las sensaciones durante la prueba de hiperventilaci\u00f3n.<\/p>\n

    El “v\u00e9rtigo f\u00f3bico” no es infrecuente que se produzca tras un trastorno vestibular org\u00e1nico y se caracteriza por sensaciones de v\u00e9rtigo m\u00e1s bien indirigidas que duran segundos, sobre todo al estar de pie o al caminar, y que a menudo se producen en situaciones aterradoras. La exclusi\u00f3n de las causas org\u00e1nicas constituye el elemento central del acompa\u00f1amiento de estos pacientes.<\/p>\n

    Los “mareos multifactoriales” y los “mareos de la vejez” son otros problemas a los que se enfrentan a menudo los m\u00e9dicos de cabecera. Incluso sin un diagn\u00f3stico claro y en casos cr\u00f3nicos, la fisioterapia vestibular puede aportar mejoras subjetivas sustanciales. Un intento de terapia farmacol\u00f3gica sintom\u00e1tica con betahistina o cinnagerona puede lograr ocasionalmente un efecto positivo. Los preparados de ginkgo gozan de buena aceptaci\u00f3n entre los pacientes, aunque su eficacia para estas indicaciones no est\u00e1 suficientemente probada.<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Tarnutzer A, et al: Avances actuales en el diagn\u00f3stico del v\u00e9rtigo. Foro M\u00e9dico Suizo 2016; 16(16): 369-374.<\/li>\n
    2. Zamaro E, et al: “HINTS” en el mareo agudo: \u00bfperif\u00e9rico o central? Foro m\u00e9dico suizo 2016; 16(01): 21-23.<\/li>\n
    3. Miller AJ, et al: Diagn\u00f3stico diferencial de los mareos. En: Calhoun KH: Gu\u00eda del experto en otorrinolaringolog\u00eda. Colegio Americano de M\u00e9dicos, Filadelfia 2000.<\/li>\n
    4. Adrion C, et al: Eficacia y seguridad del tratamiento con betahistina en pacientes con enfermedad de Meniere: resultados primarios de un ensayo a largo plazo, multic\u00e9ntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y con dosis definidas (ensayo BEMED). BMJ 2016; 352(01).<\/li>\n
    5. Soto-Varela A, et al: Criterios revisados para la sospecha de v\u00e9rtigo posicional no benigno. Q J Med 2013; 106: 317-321.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(8): 27-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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