{"id":340961,"date":"2016-09-11T02:00:00","date_gmt":"2016-09-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-hijastro-olvidado-con-gran-relevancia-tambien-para-los-dermatologos\/"},"modified":"2016-09-11T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-11T00:00:00","slug":"el-hijastro-olvidado-con-gran-relevancia-tambien-para-los-dermatologos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-hijastro-olvidado-con-gran-relevancia-tambien-para-los-dermatologos\/","title":{"rendered":"El &#8220;hijastro&#8221; olvidado con gran relevancia tambi\u00e9n para los dermat\u00f3logos"},"content":{"rendered":"<p><strong>Los ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos forman parte de la vida cotidiana en la pr\u00e1ctica dermatol\u00f3gica. Se utilizan para el examen preliminar de la terap\u00e9utica del sistema, para el examen de la afectaci\u00f3n del sistema, para el diagn\u00f3stico de s\u00edndromes, para el examen de causas y complicaciones y para el seguimiento de tumores. Tenemos que aventurarnos m\u00e1s all\u00e1 de la piel. En la actualidad somos demasiado poco conscientes de lo \u00fatiles que son la radiograf\u00eda convencional, la resonancia magn\u00e9tica y la tomograf\u00eda computarizada para detectar la afectaci\u00f3n del sistema de enfermedades como la sarcoidosis pulmonar en presencia de sarcoidosis cicatricial, las malposiciones que conducen a la formaci\u00f3n de clavos, las complicaciones de las \u00falceras y la inmunosupresi\u00f3n, y para realizar diagn\u00f3sticos de genodermatosis. Sin el m\u00e9dico de cabecera, el cirujano ortop\u00e9dico y el radi\u00f3logo, estamos ciegos de un ojo.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La imagen radiol\u00f3gica es un hijastro en dermatolog\u00eda y, sin embargo, se necesita casi a diario. \u00bfPor qu\u00e9 necesitamos radiograf\u00edas, resonancias magn\u00e9ticas, tomograf\u00edas computarizadas y ecograf\u00edas?<\/p>\n<ul>\n<li>Para el diagn\u00f3stico o la exclusi\u00f3n de infecciones y tumores cuando se utiliza inmunosupresi\u00f3n y productos biol\u00f3gicos.<\/li>\n<li>Para el seguimiento tumoral en melanomas malignos, linfomas, tumores de c\u00e9lulas de Merkel, espinalioma, dermatofibrosarcoma, etc. (exclusi\u00f3n de met\u00e1stasis y estadificaci\u00f3n).<\/li>\n<li>para la b\u00fasqueda de afectaci\u00f3n sist\u00e9mica\/esquel\u00e9tica de enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, psoriasis, gota<\/li>\n<li>para la b\u00fasqueda de afectaci\u00f3n sist\u00e9mica\/esquel\u00e9tica de enfermedades hereditarias<\/li>\n<li>para la b\u00fasqueda de afectaci\u00f3n sist\u00e9mica\/esquel\u00e9tica de ETS, artritis reactiva, enfermedad de Lyme, TbC<\/li>\n<li>por complicaciones e infecciones<\/li>\n<li>para la b\u00fasqueda de cambios estructurales que den lugar a afecciones dermatol\u00f3gicas.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"inmunosupresores-y-biologicos-terapias-dirigidas\">Inmunosupresores y biol\u00f3gicos (terapias dirigidas)<\/h2>\n<p>En primer lugar, los inmunosupresores y los biol\u00f3gicos, es decir, las denominadas terapias dirigidas [1]. Durante el examen de detecci\u00f3n se realiza una radiograf\u00eda de t\u00f3rax (im\u00e1genes DV y laterales) antes del uso de inmunosupresores y productos biol\u00f3gicos, cuyos efectos sobre las enfermedades preexistentes no se han aclarado del todo. El objetivo es excluir tumores, especialmente el linfoma de Hodgkin, as\u00ed como la tuberculosis <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong> [2].<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-7586\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb1_dp4_s18.jpg\" style=\"height:713px; width:800px\" width=\"887\" height=\"791\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Esto se aplica en particular al uso de metotrexato, micofenolato mofetilo, infliximab, adalimumab, etanercept, ustekinumab, apremilast, secukinumab e ixekizumab. Tambi\u00e9n se recomienda la exclusi\u00f3n del linfoma antes del uso de ciclosporina en la dermatitis at\u00f3pica grave y, en general, en la dermatitis refractaria con afectaci\u00f3n de todo el cuerpo, adem\u00e1s de la biopsia cut\u00e1nea. <strong>La tabla&nbsp;1<\/strong> ofrece informaci\u00f3n sobre las dem\u00e1s indicaciones de una radiograf\u00eda de t\u00f3rax en dermatolog\u00eda.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7587 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/tab1_dp4_s20.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 857px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 857\/756;height:706px; width:800px\" width=\"857\" height=\"756\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"enfermedad-pulmonar-intersticial\">Enfermedad pulmonar intersticial<\/h2>\n<p>La enfermedad pulmonar intersticial se da en pacientes dermatol\u00f3gica y cl\u00ednicamente inmunol\u00f3gicos:<\/p>\n<ul>\n<li>en las enfermedades autoinmunes: Esclerosis sist\u00e9mica, dermatomiositis <strong>(Fig.&nbsp;<\/strong> <strong> 2<\/strong> <strong>), <\/strong>lupus eritematoso sist\u00e9mico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoide, enfermedad de Wegener <strong>(Fig.&nbsp;3)<\/strong>.<\/li>\n<li>para infecciones at\u00edpicas: Chlamydia tr., Tbc, P. carinii<\/li>\n<li>en sarcoidosis, fibrosis idiop\u00e1tica, silicosis, neumon\u00eda por hipersensibilidad<\/li>\n<li>cuando tome medicaci\u00f3n: antibi\u00f3ticos, quimioter\u00e1picos, amiodarona, estatinas.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7588 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb2_dp4_s19.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 902px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 902\/663;height:588px; width:800px\" width=\"902\" height=\"663\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A menudo, los cambios no pueden evaluarse de forma concluyente mediante una radiograf\u00eda de t\u00f3rax convencional y pueden corresponder a una patolog\u00eda fibrosante (sarcoidosis), una alveolitis (por ejemplo, el s\u00edndrome de Jo-1 antisintetasa) o una inflamaci\u00f3n granulomatosa (por ejemplo, la enfermedad de Wegener). Pueden ser reticulares <em>y <\/em>planares (por ejemplo, en el lupus eritematoso), por lo que se requiere una tomograf\u00eda computarizada o una resonancia magn\u00e9tica para una diferenciaci\u00f3n m\u00e1s precisa <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong> [3].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7589 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb3_dp4.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/399;height:399px; width:1100px\" width=\"1100\" height=\"399\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"cambios-radiologicos-en-el-lupus-eritematoso\">Cambios radiol\u00f3gicos en el lupus eritematoso<\/h2>\n<p>La principal preocupaci\u00f3n aqu\u00ed es buscar una implicaci\u00f3n sist\u00e9mica: En la radiograf\u00eda de t\u00f3rax buscamos pericarditis <strong>(Fig.&nbsp;4),<\/strong> afectaci\u00f3n pulmonar (pleures\u00eda, enfermedad pulmonar intersticial inflamatoria y fibr\u00f3tica, hemorragia alveolar, pulm\u00f3n encogido, hipertensi\u00f3n pulmonar, bronquiolitis) y eventos tromboemb\u00f3licos.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7590 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb4_dp4_s20.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 909px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 909\/756;height:665px; width:800px\" width=\"909\" height=\"756\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"cambios-radiologicos-en-la-sifilis\">Cambios radiol\u00f3gicos en la s\u00edfilis<\/h2>\n<p>Las alteraciones \u00f3seas de la s\u00edfilis cong\u00e9nita [4] afectan principalmente a las met\u00e1fisis de los huesos largos con mineralizaci\u00f3n reducida. A continuaci\u00f3n se forman las tibias de sable. Radiogr\u00e1ficamente, hay bandas ligeras metafisarias, posiblemente causadas por una inflamaci\u00f3n granulomatosa. M\u00e1s espec\u00edfica es la destrucci\u00f3n l\u00edtica de la met\u00e1fisis proximal medial de la tibia (signo de Wimberger). Adem\u00e1s, hay un dibujo de la met\u00e1fisis en forma de hoja de sierra (&#8220;met\u00e1fisis en diente de sierra&#8221;). La mesoaortitis\/estenosis a\u00f3rtica es la rara consecuencia de la infecci\u00f3n\/inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica en el estadio III de la s\u00edfilis; sin embargo, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax convencional s\u00f3lo puede interpretarse tras realizar una resonancia magn\u00e9tica para la aortitis y un ecograma cardiaco para cualquier estenosis a\u00f3rtica. Aqu\u00ed llegamos a los l\u00edmites de la radiograf\u00eda convencional.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7591 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/tab2_dp4_s20.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 886px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 886\/528;height:477px; width:800px\" width=\"886\" height=\"528\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"radiografia-de-las-extremidades-inferiores\">Radiograf\u00eda de las extremidades inferiores<\/h2>\n<p>Aqu\u00ed los dermat\u00f3logos estamos demasiado desatentos, llegamos demasiado tarde o no somos conscientes de qu\u00e9 exploraciones pueden sernos \u00fatiles para aclarar la etiolog\u00eda de las dolencias y encontrar complicaciones <strong>(Tab.&nbsp;2)<\/strong> [5,6]. Tomemos el ejemplo de un clavo. Si el m\u00e9dico generalista o el ortopedista no examinan los pies radiogr\u00e1ficamente, no encontraremos la malposici\u00f3n subyacente de los dedos, los pies o las estructuras \u00f3seas que sobresalen y no se corregir\u00e1 la causa real. Tambi\u00e9n deben reconocerse las complicaciones de la clavi cr\u00f3nica o perforada <strong>(Fig.&nbsp;5) <\/strong>. <strong>La tabla&nbsp;3<\/strong> ofrece informaci\u00f3n sobre las complicaciones de las clavijas y \u00falceras perforadas.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7592 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/tab3_dp4-s21.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 874px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 874\/532;height:487px; width:800px\" width=\"874\" height=\"532\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7593 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb5_dp4_s20.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1227;height:892px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"1227\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"radiografia-pelvica\">Radiograf\u00eda p\u00e9lvica<\/h2>\n<p>En particular, las inflamaciones de la articulaci\u00f3n ileosacra se buscan y examinan con la llamada radiograf\u00eda de Barsony (ISG en una l\u00ednea). Aqu\u00ed nos centramos en las enfermedades sist\u00e9micas importantes y las artritis reactivas que, por ejemplo, acompa\u00f1an al eritema nodoso, las enfermedades cr\u00f3nicas de transmisi\u00f3n sexual y las dermatosis. La enfermedad de Reiter, la artritis reumatoide, la artritis reactiva (por ejemplo, en infecciones gastrointestinales), la artritis psori\u00e1sica, el lupus eritematoso, la enfermedad de Behcet y el s\u00edndrome SAPHO provocan artritis ISG. Radiol\u00f3gicamente, hay usuras y esclerosidades y una sombra difusa en el espacio articular.<\/p>\n<p>Los cuernos il\u00edacos en la pelvis se encuentran en el s\u00edndrome clavo-patelar y las lesiones parecidas a la cera de las velas son una expresi\u00f3n de osteopoiquilosis en el s\u00edndrome de Buschke-Ollendorf.<\/p>\n<h2 id=\"rayos-x-para-genodermatosis\">Rayos X para genodermatosis<\/h2>\n<p>En muchas genodermatosis, los s\u00edndromes van acompa\u00f1ados de alteraciones esquel\u00e9ticas a veces caracter\u00edsticas, por lo que deben buscarse espec\u00edficamente y, en determinadas circunstancias, pueden evitarse complicaciones como las fracturas patol\u00f3gicas. Las radiograf\u00edas son cruciales para el diagn\u00f3stico (por ejemplo, en el s\u00edndrome de Gorlin, el s\u00edndrome de Goltz, el s\u00edndrome u\u00f1a-patela, el s\u00edndrome de Conradi-H\u00fcnermann).<\/p>\n<h2 id=\"-4\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7594 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb6_dp4_s21.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/540;height:393px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"540\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-5\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"sindrome-sapho\">S\u00edndrome SAPHO<\/h2>\n<p>El s\u00edndrome SAPHO (sinovitis, acn\u00e9, pustulosis, hiperostosis y oste\u00edtis) [7] es una superposici\u00f3n de enfermedades psori\u00e1sicas y acneiformes. Est\u00e1 fuertemente activada por el sistema inmunitario innato (&#8220;inato&#8221;) con una inflamaci\u00f3n rica en neutr\u00f3filos, y la imagen radiol\u00f3gica es muy importante. A veces se encuentran hiperostosis, esclerosis, hipertrofia (sobre todo esternoclavicular) en cerca del 80% de los pacientes Afectaci\u00f3n segmentaria de la columna vertebral, sobre todo tor\u00e1cica, en cerca del 33% de los pacientes Afectaci\u00f3n de los huesos largos en cerca del 30% de los pacientes.<\/p>\n<h2 id=\"sindrome-de-sonozaki\">S\u00edndrome de Sonozaki<\/h2>\n<p>El s\u00edndrome de Sonozaki est\u00e1 relacionado con la psoriasis y tambi\u00e9n muestra solapamiento con el s\u00edndrome SAPHO. Se caracteriza por palmoplantapustulosis eruptiva y osteoartritis con afectaci\u00f3n frecuente de la articulaci\u00f3n esternoclavicular <strong>(Fig. 7 <\/strong>).  <\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7595 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb7-dp4_s21.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1064;height:774px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"1064\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Es un subgrupo de la artritis seronegativa (como la artritis psori\u00e1sica, la enfermedad de Reiter o la enfermedad de Bechterew). Se observa un aumento de la sedimentaci\u00f3n y de la leucocitosis. Los anticuerpos son negativos, el HLA B27 es negativo y a menudo se requiere una terapia inmunosupresora fuerte. Se describe el uso de: CyA MTX, esteroides, colchicinas, sulfasalazinas y AINE.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em><strong>Agradecimientos:<\/strong> Dr. med. Thomas Kluckert, Radiolog\u00eda del Hospital Cantonal de St. Gallen, por su revisi\u00f3n cr\u00edtica y la comunicaci\u00f3n de hallazgos importantes para un no especialista.<br \/>\nradi\u00f3logos, Prof. Dr. med. Johannes von Kempis y Dr. med. R\u00fcdiger M\u00fcller, Reumatolog\u00eda KS St.&nbsp;Gallen, por su colaboraci\u00f3n con los pacientes reumatol\u00f3gicos-dermatol\u00f3gicos.<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Kolios AGA, Yawalkar N, Anliker M, et al: Directrices suizas S1 sobre el tratamiento sist\u00e9mico de la psoriasis vulgar. Dermatolog\u00eda 2016, 21 de junio. doi:10.1159\/000445681.  [Epub ahead of print]<\/li>\n<li>Cantini F, et al: Gu\u00eda para el manejo de pacientes con infecci\u00f3n tuberculosa latente que requieren terapia biol\u00f3gica en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica de reumatolog\u00eda y dermatolog\u00eda. Autoinmune Rev 2015 Jun; 14(6): 503-509.<\/li>\n<li>Ohno Y, et al: Im\u00e1genes de \u00faltima generaci\u00f3n del pulm\u00f3n para enfermedades del tejido conectivo (CTD). Curr Rheumatol Rep 2015 dic; 17(12): 69.<\/li>\n<li>Barbin CM, et al: Caracter\u00edsticas tomogr\u00e1ficas computarizadas y morfol\u00f3gicas de la s\u00edfilis de la aorta. Am J Cardiol 2015 Oct 15; 116(8): 1311-1314.<\/li>\n<li>Williamson D, Sibbald RG: Osteomielitis multifocal recurrente cr\u00f3nica: una rara asociaci\u00f3n con el pioderma gangrenoso en adultos. Br J Dermatol 2002 Sep; 147(3): 611-613.<\/li>\n<li>Bonchak JG, et al: Calcifilaxis: una serie de casos y el papel de la radiolog\u00eda en el diagn\u00f3stico. Int J Dermatol 2016 mayo; 55(5): e275-e279.<\/li>\n<li>Li C, et al: S\u00edndrome de sinovitis, acn\u00e9, pustulosis, hiperostosis y oste\u00edtis: estudio unic\u00e9ntrico de una cohorte de 164 pacientes. Reumatolog\u00eda 2016 Jun; 55(6): 1023-1030.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2016; 26(4): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos forman parte de la vida cotidiana en la pr\u00e1ctica dermatol\u00f3gica. 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