{"id":341019,"date":"2016-08-30T02:00:00","date_gmt":"2016-08-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-actual-de-los-carcinomas-vesicales\/"},"modified":"2016-08-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-30T00:00:00","slug":"terapia-actual-de-los-carcinomas-vesicales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-actual-de-los-carcinomas-vesicales\/","title":{"rendered":"Terapia actual de los carcinomas vesicales"},"content":{"rendered":"

La mayor\u00eda de los carcinomas de vejiga no son m\u00fasculo-invasivos, por lo que la vejiga puede preservarse. Debido al riesgo de recidiva, se requiere un seguimiento invasivo del tumor durante a\u00f1os. Tras la cistectom\u00eda con derivaci\u00f3n urinaria, debe prestarse atenci\u00f3n a la funci\u00f3n renal y a la hipovitaminosis (\u00e1cido f\u00f3lico, vitamina B12) en el curso a largo plazo. El factor de riesgo modificable m\u00e1s importante del c\u00e1ncer de vejiga es el tabaquismo; se debe apoyar a los pacientes para que dejen de fumar. En el caso de los carcinomas metast\u00e1sicos de vejiga, la paliaci\u00f3n suele ser la \u00fanica opci\u00f3n, pero hay esperanza gracias a los nuevos inhibidores de los puntos de control inmunitarios.<\/strong><\/p>\n

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La mayor\u00eda de los tumores malignos de la vejiga urinaria en nuestras latitudes son carcinomas uroteliales cl\u00e1sicos. M\u00e1s raros son los carcinomas de c\u00e9lulas escamosas o rarezas como los adenocarcinomas originados en el uraco. El carcinoma de vejiga no es una enfermedad tumoral frecuente, pero tampoco rara; la incidencia por 100.000 personas-a\u00f1o en Suiza es de 17 en hombres y 4 en mujeres (850 nuevos casos al a\u00f1o en hombres, 270 en mujeres). Esto ha hecho que, en ocasiones, se haya prestado poca atenci\u00f3n a este tipo de c\u00e1ncer en los \u00faltimos a\u00f1os. Como resultado, ninguna estrategia terap\u00e9utica realmente nueva, ya sea quir\u00fargica, radiooncol\u00f3gica o medicamentosa, se ha abierto camino en la cl\u00ednica en los \u00faltimos 20 a\u00f1os. Por cierto, la mayor\u00eda de los pacientes y fumadores desconocen que el tabaquismo es el principal factor de riesgo del carcinoma urotelial [1].<\/p>\n

Los carcinomas uroteliales tienen una elevada tendencia a la recidiva tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica, lo que da lugar a un seguimiento complejo e invasivo en . Los c\u00e1lculos de costes han demostrado que el c\u00e1ncer de vejiga conlleva los costes de tratamiento por paciente m\u00e1s elevados de todos los c\u00e1nceres en Europa y Norteam\u00e9rica [2]. Es necesario educar mejor a los pacientes, especialmente a los fumadores, e invertir m\u00e1s en investigaci\u00f3n para garantizar que esta enfermedad costosa, debilitante y potencialmente mortal se produzca con menos frecuencia en el futuro.<\/p>\n

Terapia del carcinoma vesical no m\u00fasculo-invasivo<\/h2>\n

Los carcinomas vesicales no m\u00fasculo-invasivos (CCNMI) incluyen el carcinoma in situ y los carcinomas uroteliales papilares y s\u00f3lidos confinados en la mucosa de la vejiga. Aproximadamente tres cuartas partes de los tumores son NMIBC en el momento del diagn\u00f3stico. El principal objetivo terap\u00e9utico en los CMNMI es preservar la vejiga urinaria. Para ello, los tumores se resecan mediante resecci\u00f3n transuretral (RTU) para su diagn\u00f3stico y tratamiento (Fig. 1) <\/strong>. Al cabo de 2-6 semanas, la mayor\u00eda de los tumores histol\u00f3gicamente no invasivos para los m\u00fasculos se someten a una posresecci\u00f3n para confirmar la resecci\u00f3n completa y la ausencia de invasi\u00f3n de los m\u00fasculos de la vejiga.<\/p>\n

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La instilaci\u00f3n de un agente quimioterap\u00e9utico intravesical en las primeras horas tras la RTU puede reducir la tasa de recurrencia a 5 a\u00f1os de los tumores papilares bien diferenciados a moderadamente diferenciados en un 14% (de 59 a 45%) [3]. Las pacientes con tumores poco diferenciados o carcinoma in situ requieren terapias adyuvantes m\u00e1s intensivas y prolongadas. La quimioterapia intravesical repetitiva consigue buenos resultados en este caso, pero es inferior a la inmunoterapia intravesical con la vacuna viva contra la tuberculosis BCG (Bacillus Calmette Gu\u00e9rin). La activaci\u00f3n del sistema inmunitario mediante BCG se lleva a cabo inicialmente con instilaciones realizadas seis veces a intervalos semanales, seguidas de una terapia de mantenimiento durante al menos un a\u00f1o. La terapia con BCG puede reducir el riesgo de recurrencia en un 32% y el riesgo de progresi\u00f3n en un 27%, por lo que es una de las inmunoterapias de mayor \u00e9xito utilizadas en la cl\u00ednica [4]. En el carcinoma in situ, la terapia BCG es el m\u00e9todo m\u00e1s eficaz para salvar a la paciente de una cistectom\u00eda.<\/p>\n

En el caso de los tumores poco diferenciados, suele ser necesario realizar ex\u00e1menes de seguimiento durante el resto de la vida del paciente debido al riesgo de recidiva y progresi\u00f3n. Los m\u00e9todos pertinentes son la cistoscopia flexible ambulatoria, la citolog\u00eda de lavado de la vejiga urinaria y los controles anuales del tracto urinario superior con tomograf\u00eda computarizada excretora [4].<\/p>\n

Terapia del carcinoma vesical m\u00fasculo-invasivo<\/h2>\n

En caso de invasi\u00f3n demostrada de los m\u00fasculos de la vejiga por el carcinoma urotelial (carcinoma de vejiga con invasi\u00f3n muscular, MIBK), est\u00e1 indicada la extirpaci\u00f3n radical de la vejiga con linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica simult\u00e1nea. En los hombres, esta operaci\u00f3n consiste en la extirpaci\u00f3n de la pr\u00f3stata y las ves\u00edculas seminales; en las mujeres, en la extirpaci\u00f3n del \u00fatero y la pared vaginal anterior. Por regla general, se recomienda la quimioterapia neoadyuvante con cisplatino antes de la cirug\u00eda si el estado general de la paciente lo permite. Con ello se puede conseguir una mejora de la supervivencia global del 45 al 50% [5]. Para la quimioterapia adyuvante, la situaci\u00f3n de los datos s\u00f3lo es claramente positiva en lo que respecta a la supervivencia sin progresi\u00f3n; para la supervivencia global, la situaci\u00f3n de los datos sigue sin estar clara [6].<\/p>\n

A la hora de drenar la orina tras la extirpaci\u00f3n de la vejiga, se hace una distinci\u00f3n b\u00e1sica entre procedimientos continentes e incontinentes. Varias secciones del tracto gastrointestinal pueden utilizarse como drenaje, por lo que el \u00edleon distal o la regi\u00f3n ileocecal se han establecido aqu\u00ed. El procedimiento de derivaci\u00f3n urinaria para incontinentes m\u00e1s utilizado en todo el mundo es el conducto ileal. La vejiga ileal de sustituci\u00f3n seg\u00fan Studer se ha establecido en Suiza como un procedimiento de sustituci\u00f3n vesical continente y ortot\u00f3pico (Fig. 2)<\/strong>. La reabsorci\u00f3n de los componentes de la orina por el respectivo segmento intestinal ileal utilizado provoca una acidosis metab\u00f3lica que puede tener que corregirse. Dado que se utiliza parte del \u00edleon distal, la vitamina B12 y el \u00e1cido f\u00f3lico deben controlarse regularmente y sustituirse si es necesario. Debido a la interrupci\u00f3n de la circulaci\u00f3n enterohep\u00e1tica por la secci\u00f3n de \u00edleon eliminada, los pacientes afectados tambi\u00e9n son m\u00e1s propensos a tener c\u00e1lculos renales de oxalato c\u00e1lcico. El seguimiento regular de la funci\u00f3n renal es muy importante, especialmente el diagn\u00f3stico precoz y el tratamiento de las afecciones renales postrenales y la optimizaci\u00f3n de los factores internos de riesgo de insuficiencia renal.<\/p>\n

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Como alternativa a la cirug\u00eda, la quimiorradioterapia es una opci\u00f3n para el tratamiento curativo del carcinoma en situaciones seleccionadas [7]. No existen estudios comparativos entre estas dos modalidades de tratamiento curativo. La tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os de la MIBK se ha mantenido sin cambios en torno al 50% durante d\u00e9cadas [8]. En este caso, se requieren enfoques terap\u00e9uticos avanzados para mejorar el pron\u00f3stico de los pacientes.<\/p>\n

Terapia del carcinoma metast\u00e1sico de vejiga<\/h2>\n

La terapia del carcinoma urotelial metast\u00e1sico es mayoritariamente de naturaleza paliativa y consiste en medidas quir\u00fargicas locales paliativas (RTU paliativa de vejiga, cistectom\u00eda paliativa), radiaci\u00f3n hemost\u00edtica (hemost\u00e1tica), radiaci\u00f3n de met\u00e1stasis y quimioterapia paliativa. Hay esperanza para los pacientes con enfermedad tumoral progresiva tras la quimioterapia en los nuevos inhibidores de puntos de control inmunitarios anti-PD1 y anti-PDL1, que han logrado tasas de respuesta notables en ensayos de fase I e incluso han conducido a remisiones completas en casos individuales [9,10]. Futuros estudios mostrar\u00e1n si estos prometedores resultados pueden confirmarse en grupos de pacientes m\u00e1s amplios.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n y factores de riesgo<\/h2>\n

Varios factores aumentan el riesgo de padecer c\u00e1ncer de vejiga. El factor de riesgo m\u00e1s importante es el tabaquismo. Numerosos estudios han demostrado que los fumadores (tanto de cigarrillos como de pipa) tienen un riesgo aproximadamente tres veces mayor de padecer c\u00e1ncer de vejiga que los no fumadores. Se cree que aproximadamente la mitad de los pacientes con c\u00e1ncer de vejiga tienen tumores causados por el tabaco.<\/p>\n

Por lo tanto, la medida m\u00e1s importante en la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de vejiga es dejar de fumar. Recomendar y apoyar activamente el abandono del tabaco es tambi\u00e9n crucial en la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas para los fumadores activos. Hasta ahora faltan estudios prospectivos sobre la influencia del abandono del tabaco en la evoluci\u00f3n oncol\u00f3gica. Estudios retrospectivos han demostrado que dejar de fumar en pacientes con c\u00e1ncer de vejiga reduc\u00eda el riesgo de recurrencia en aproximadamente un 40% al cabo de diez a\u00f1os [11]. Diversas organizaciones, muchos hospitales y la Liga Pulmonar Suiza, en colaboraci\u00f3n con las ligas pulmonares cantonales, ofrecen servicios adecuados para dejar de fumar. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n es necesario concienciar a los m\u00e9dicos sobre este importante factor de riesgo modificable. Por ejemplo, seg\u00fan un estudio estadounidense, s\u00f3lo el 20% de los ur\u00f3logos informaron siempre a los fumadores que padec\u00edan c\u00e1ncer de vejiga sobre la necesidad de dejar de fumar [12].  <\/p>\n

Otros aspectos de la prevenci\u00f3n se refieren principalmente a la exposici\u00f3n profesional a sustancias qu\u00edmicas. Se conocen unas 50 sustancias qu\u00edmicas que favorecen el desarrollo del c\u00e1ncer de vejiga. Gracias a la moderna seguridad laboral, hoy en d\u00eda apenas hay contacto con la mayor\u00eda de las sustancias cancer\u00edgenas. Sin embargo, a menudo pasan d\u00e9cadas entre la exposici\u00f3n y el brote de la enfermedad, por lo que incluso hoy en d\u00eda las personas con una exposici\u00f3n ocupacional previa pueden tener un mayor riesgo.
\nOtros factores de riesgo para el desarrollo del c\u00e1ncer de vejiga son la radiaci\u00f3n en la pelvis menor y las infecciones cr\u00f3nicas del tracto urinario. En estos \u00faltimos, sin embargo, suele desarrollarse un carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de la vejiga urinaria.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Westhoff E, et al: Escaso conocimiento de los factores de riesgo entre los supervivientes de c\u00e1ncer de vejiga: Nuevas pruebas y una visi\u00f3n general de la literatura. Eur J Cancer 2016; 60: 136-145.<\/li>\n
  2. Sievert KD, et al: Aspectos econ\u00f3micos del c\u00e1ncer de vejiga: \u00bfcu\u00e1les son los beneficios y los costes? World J Urol 2009; 27: 295-300.<\/li>\n
  3. Sylvester RJ, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metan\u00e1lisis de datos de pacientes individuales de ensayos aleatorizados que comparan una \u00fanica instilaci\u00f3n inmediata de quimioterapia tras la resecci\u00f3n transuretral con la resecci\u00f3n transuretral sola en pacientes con carcinoma urotelial de vejiga en estadio pTa-pT1: \u00bfQu\u00e9 pacientes se benefician de la instilaci\u00f3n? Eur Urol 2016; 69: 231-244.<\/li>\n
  4. Babjuk M, et al: Directrices de la EAU sobre el carcinoma urotelial no m\u00fasculo-invasivo de vejiga: actualizaci\u00f3n 2013. Eur Urol 2013; 64: 639-653.<\/li>\n
  5. Witjes JA, et al: Directrices de la EAU sobre el c\u00e1ncer de vejiga m\u00fasculo-invasivo y metast\u00e1sico: resumen de las directrices de 2013. Eur Urol 2014; 65: 778-792.<\/li>\n
  6. Sternberg CN, et al: Quimioterapia inmediata frente a quimioterapia diferida tras cistectom\u00eda radical en pacientes con carcinoma urotelial de vejiga pT3-pT4 o N+ M0 (EORTC 30994): un ensayo intergrupo, abierto, aleatorizado de fase 3. Lancet Oncol 2015; 16: 76-86.<\/li>\n
  7. James ND, et al: Radioterapia con o sin quimioterapia en el c\u00e1ncer de vejiga m\u00fasculo-invasivo. N Engl J Med 2012; 366: 1477-1488.<\/li>\n
  8. Zehnder P, et al: Resultados oncol\u00f3gicos inalterados de la cistectom\u00eda radical con linfadenectom\u00eda ampliada a lo largo de tres d\u00e9cadas. BJU Int 2013; 112: E51-58.<\/li>\n
  9. Elizabeth R, et al: Pembrolizumab (MK-3475) para el c\u00e1ncer urotelial avanzado: Resultados actualizados y an\u00e1lisis de biomarcadores de KEYNOTE-012. J Clin Oncol 2015; 33 (suppl; abstract 4502).<\/li>\n
  10. Petrylak DP, et al: Un estudio de fase Ia de MPDL3280A (anti-PDL1): Datos actualizados de respuesta y supervivencia en el c\u00e1ncer urotelial de vejiga (CBU). J Clin Oncol; 2015; 33 (supletorio; resumen 4501).<\/li>\n
  11. Rink M, et al.: Impacto del tabaquismo y de dejar de fumar en los resultados oncol\u00f3gicos del c\u00e1ncer primario de vejiga no m\u00fasculo-invasivo. Eur Urol 2013; 63: 724-732.<\/li>\n
  12. Bjurlin MA, et al: Ayuda para dejar de fumar en pacientes con c\u00e1ncer de vejiga: una encuesta nacional a ur\u00f3logos estadounidenses. J Urol 2010; 184: 1901-1906.<\/li>\n
  13. Studer UE, et al: Neovejiga ileal ortot\u00f3pica. BJU Int 2004; 93(1): 183-193.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2016; 4(5): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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