{"id":341021,"date":"2016-08-31T02:00:00","date_gmt":"2016-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opciones-diagnosticas-en-el-carcinoma-urotelial\/"},"modified":"2016-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-31T00:00:00","slug":"opciones-diagnosticas-en-el-carcinoma-urotelial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-diagnosticas-en-el-carcinoma-urotelial\/","title":{"rendered":"Opciones diagn\u00f3sticas en el carcinoma urotelial"},"content":{"rendered":"

La base del diagn\u00f3stico en el carcinoma urotelial es la uretrocistoscopia, la citolog\u00eda de irrigaci\u00f3n vesical y la tomograf\u00eda computerizada con fase de excreci\u00f3n. Las t\u00e9cnicas de mejora de la imagen aumentan la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de la uretrocistoscopia y, por tanto, pueden mejorar la supervivencia sin recidiva en el carcinoma urotelial superficial de la vejiga urinaria y el tracto urinario superior. La FDG-PET\/TC no ofrece ninguna ventaja relevante en el diagn\u00f3stico primario de las met\u00e1stasis ganglionares en el carcinoma urotelial invasivo. A pesar de los \u00faltimos avances en diagn\u00f3stico por imagen, se encuentran met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos (pN+) en el 25% de los pacientes sometidos a cistectom\u00eda por carcinoma urotelial invasivo que fueron clasificados preoperatoriamente como ganglios linf\u00e1ticos negativos (cN0). Por lo tanto, debe realizarse una linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica extensa como parte de la cistectom\u00eda, incluso en el estadio cN0.<\/strong><\/p>\n

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El carcinoma urotelial es el sexto c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en el mundo occidental [1] y uno de los m\u00e1s costosos desde el punto de vista econ\u00f3mico [2]. Adem\u00e1s de los costes de las intervenciones quir\u00fargicas, que no son insignificantes sobre todo debido a la elevada tasa de recidiva del c\u00e1ncer de vejiga, las aclaraciones diagn\u00f3sticas son tambi\u00e9n una de las principales causas de los elevados costes. En vista de ello, es importante observar con ojo cr\u00edtico los diagn\u00f3sticos en constante evoluci\u00f3n. A continuaci\u00f3n se analizan las distintas opciones de diagn\u00f3stico del carcinoma urotelial.<\/p>\n

Examen de orina<\/h2>\n

Aparte de la anamnesis (\u00bfmacrohematuria?), el primer paso en el diagn\u00f3stico es el examen de orina. La prueba de la tira tiene una sensibilidad muy alta para la microhematuria (hasta el 97%), pero puede dar falsos positivos en orinas alcalinas, hem\u00f3lisis, mioglobinuria, despu\u00e9s de la eyaculaci\u00f3n o debido a oxidantes (incluida la bethadina). Por lo tanto, en caso de una prueba de tira positiva, el hallazgo debe confirmarse siempre mediante un examen microsc\u00f3pico de la orina. Tambi\u00e9n es importante minimizar los falsos positivos en los an\u00e1lisis de orina recogiendo la orina correctamente (orina del chorro medio, si es necesario orina de cat\u00e9ter desechable para las mujeres).<\/p>\n

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Si se sospecha de un tumor de vejiga, debe realizarse una citolog\u00eda de orina. La forma m\u00e1s sensible de obtener una citolog\u00eda de orina es mediante la denominada citolog\u00eda de lavado vesical, en la que se exfolian las c\u00e9lulas de la pared de la vejiga mediante una sonda desechable y el posterior lavado de la vejiga urinaria con soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica. La citolog\u00eda de orina muestra una elevada sensibilidad, especialmente en el diagn\u00f3stico de los tumores de vejiga con mala diferenciaci\u00f3n (alto grado: G3\/4). En el carcinoma in situ (CIS), la sensibilidad de la citolog\u00eda del lavado vesical alcanza el 97% y se considera suficiente para iniciar la inmunoterapia con BCG intravesical en ausencia de tumor s\u00f3lido. Sin embargo, la citolog\u00eda de orina no puede utilizarse para sacar conclusiones sobre el origen de las c\u00e9lulas tumorales (vejiga o tracto urinario superior).<\/p>\n

Aunque existen en el mercado diversos sistemas de marcadores de tumores de vejiga (como UroVysion FISH, Immunocyt\/uCyt +, Ant\u00edgeno del tumor de vejiga, Prote\u00edna de la matriz nuclear 22), ninguno se ha establecido a\u00fan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, ni para el diagn\u00f3stico primario ni como marcador en el seguimiento [3]. En el caso de los tumores bien diferenciados (bajo grado: G1\/2), la sensibilidad es mayor (50-80%) que con la citolog\u00eda, pero tambi\u00e9n la especificidad es significativamente menor. En particular, los cambios benignos en la mucosa de la vejiga pueden dar lugar a falsos positivos.<\/p>\n

An\u00e1lisis de sangre<\/h2>\n

Aunque la anemia hemorr\u00e1gica es un hallazgo com\u00fan en pacientes con carcinoma urotelial invasivo, los an\u00e1lisis de sangre no pueden diagnosticar el carcinoma urotelial porque faltan marcadores tumorales espec\u00edficos del carcinoma urotelial.<\/p>\n

Endoscopia de la vejiga urinaria (uretrocistoscopia)<\/h2>\n

La piedra angular de cualquier diagn\u00f3stico de carcinoma urotelial es la uretrocistoscopia. (Fig.1). <\/strong>En caso de hallazgos positivos, la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica se lleva a cabo mediante resecci\u00f3n transuretral (RTU-B) bajo anestesia raqu\u00eddea o por intubaci\u00f3n. (Fig. 1b).<\/strong> Las partes exof\u00edticas y la base del tumor, que necesariamente debe contener m\u00fasculos de la pared vesical, se extirpan y suelen enviarse por separado para su evaluaci\u00f3n histol\u00f3gica. En el curso de la RTU-B, tambi\u00e9n se realiza un examen bimanual para evaluar la presencia de crecimiento tumoral m\u00e1s all\u00e1 del \u00f3rgano (\u2265cT3). La fijaci\u00f3n de la vejiga a las estructuras vecinas o a la pared p\u00e9lvica sugiere un crecimiento transorg\u00e1nico. Se ha demostrado que la palpaci\u00f3n bimanual ofrece una mejora adicional para la detecci\u00f3n del sobrecrecimiento de \u00f3rganos a pesar del desarrollo masivo de los diagn\u00f3sticos radiol\u00f3gicos [4].<\/p>\n

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Procedimientos cistosc\u00f3picos de mejora de la imagen<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico fotodin\u00e1mico (PDD) se utiliza para mejorar la detecci\u00f3n del carcinoma urotelial durante la uretrocistoscopia. Se instila un tinte fluorescente en la vejiga a trav\u00e9s de una sonda vesical 1-2 horas antes del procedimiento previsto. La acumulaci\u00f3n de fluor\u00f3foros en las c\u00e9lulas malignas hace que brillen de color rosa bajo la luz azul (Fig. 2) <\/strong>. El PDD muestra una tasa de detecci\u00f3n mejorada, especialmente en presencia de CIS. As\u00ed, se pudo demostrar una reducci\u00f3n de la tasa de recidiva despu\u00e9s de 12 meses utilizando la PDD [5]. Sin embargo, faltan resultados a largo plazo sobre las tasas de supervivencia y progresi\u00f3n. Adem\u00e1s, existe una posible desventaja de la PDD debido a la elevada tasa de los denominados falsos positivos.<\/p>\n

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Otros m\u00e9todos para mejorar el diagn\u00f3stico endosc\u00f3pico son la imagen de banda estrecha (NBI) y el sistema de mejora de la imagen profesional de Storz (SPIES), que utilizan filtros (azul\/verde) y mejora \u00f3ptica para conseguir un mejor contraste entre las zonas tumorales hiperperfundidas y la mucosa vesical normal durante la uretrocistoscopia (Fig. 3) <\/strong>[6]. Parece existir una posible ventaja en t\u00e9rminos de supervivencia libre de recidiva en el carcinoma urotelial no invasivo de vejiga urinaria en comparaci\u00f3n con la cistoscopia est\u00e1ndar con luz blanca, pero no en t\u00e9rminos de supervivencia libre de progresi\u00f3n [7]. NBI y SPIES muestran resultados similares [8]. Al tratarse de procedimientos basados exclusivamente en la imagen, los costes adicionales son muy moderados, por lo que es probable que este m\u00e9todo de diagn\u00f3stico se imponga en el futuro.<\/p>\n

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Un nuevo enfoque consiste en combinar anticuerpos espec\u00edficos contra tumores (incluido el CD47) con fluor\u00f3foros. Estos anticuerpos conjugados se instilan en la vejiga y despu\u00e9s se lavan. Posteriormente, las zonas tumorales pueden detectarse mediante uretrocistoscopia con luz azul. Los primeros resultados muestran una sensibilidad (83%) y una especificidad (>90%) muy elevadas [9].<\/p>\n

Informaci\u00f3n general sobre el diagn\u00f3stico por imagen<\/h2>\n

El examen ecogr\u00e1fico puede dar los primeros indicios de un tumor de vejiga. Sin embargo, dado que tanto la especificidad como, sobre todo, la sensibilidad son bajas, la ecograf\u00eda, a diferencia de la tomograf\u00eda computarizada (TC; incluida la fase excretora) o la resonancia magn\u00e9tica (RM), no forma parte del diagn\u00f3stico est\u00e1ndar del carcinoma urotelial. Suele preferirse el examen por TC a la RM porque en el TC puede aclararse mejor el tracto urinario superior (\u00bfcarcinoma urotelial secundario extravesical?) en la fase excretora.<\/p>\n

Imagen del tumor primario<\/h2>\n

Para evaluar si se trata de un carcinoma urotelial superficial o invasivo, la RTU-B diagn\u00f3stica es superior a cualquier imagen no invasiva disponible previamente. Sin embargo, la RTU-B y la palpaci\u00f3n bimanual por s\u00ed solas subestiman la extensi\u00f3n extravesical (\u2265T3) en aproximadamente un 40% [1]. En cuanto a la evaluaci\u00f3n de la extensi\u00f3n extravesical, la IRM din\u00e1mica con contraste parece ofrecer una ventaja diagn\u00f3stica del 10-33% sobre el examen por TC [10], con una precisi\u00f3n del 40-67% en la evaluaci\u00f3n de la profundidad de la invasi\u00f3n mediante IRM [10,11]. Las im\u00e1genes multiparam\u00e9tricas por RM no mejoraron significativamente la precisi\u00f3n de la estadificaci\u00f3n tumoral (52-85%) [11]. La mejor predicci\u00f3n del estadio tumoral histol\u00f3gico definitivo puede lograrse combinando la imagen y la palpaci\u00f3n bimanual (sensibilidad 66%; especificidad 89%) [4].<\/p>\n

Im\u00e1genes de los ganglios linf\u00e1ticos<\/h2>\n

El 25% de las pacientes clasificadas como ganglios linf\u00e1ticos negativos (cN0) en el preoperatorio mediante TC o RM resultan ser ganglios linf\u00e1ticos positivos (pN+) histol\u00f3gicamente tras una linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica ampliada. Teniendo en cuenta que los ex\u00e1menes moleculares de los ganglios linf\u00e1ticos muestran adem\u00e1s c\u00e9lulas tumorales en los ganglios linf\u00e1ticos hasta en un 30% de los pacientes pN0, hay que suponer que aproximadamente un 30-40% de las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos se pasan por alto s\u00f3lo con el examen por TC [12]. Las met\u00e1stasis especialmente peque\u00f1as (<6 mm) suelen pasar desapercibidas, mientras que los ganglios linf\u00e1ticos aumentados de tama\u00f1o de forma reactiva suelen interpretarse err\u00f3neamente como positivos. Por lo tanto, es obvio que se necesitan nuevas t\u00e9cnicas de imagen.<\/p>\n

Se puede conseguir una mejora utilizando la RM ponderada por difusi\u00f3n (sensibilidad: 64-79%, especificidad 79-85%), especialmente cuando se combina con la RM USPIO (part\u00edculas supermagn\u00e9ticas ultrapeque\u00f1as de \u00f3xido de hierro), utilizando estas part\u00edculas de hierro “supermagn\u00e9ticas” como agente de contraste (Fig. 4)<\/strong> [13]. Aunque este examen complejo puede mejorar la tasa de detecci\u00f3n de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos no agrandados, el 25-35% de los ganglios linf\u00e1ticos positivos siguen sin detectarse en el preoperatorio. Por lo tanto, siempre debe realizarse una linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica precisa y extensa como parte de la cistectom\u00eda a pesar de que las im\u00e1genes sean negativas. Tanto m\u00e1s cuanto que el drenaje linf\u00e1tico en el carcinoma urotelial de vejiga urinaria var\u00eda de un paciente a otro, como demuestran los ex\u00e1menes SPECT-CT [14]. \u00c9sta es una de las razones por las que el concepto de ganglio linf\u00e1tico centinela no funciona en el carcinoma urotelial, junto con el hecho de que el tejido metast\u00e1sico en los ganglios linf\u00e1ticos o los vasos linf\u00e1ticos impide la captaci\u00f3n del trazador radiactivo y da lugar a v\u00edas de derivaci\u00f3n linf\u00e1ticas secundarias.<\/p>\n

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PET-TAC<\/h2>\n

Dado que en el carcinoma urotelial tanto el tumor primario como las met\u00e1stasis muestran un mayor consumo de glucosa, la PET\/TC con fluorodesoxiglucosa (FDG) parece prometedora para el diagn\u00f3stico. Mientras que los resultados iniciales en 2010 mostraron resultados prometedores para el diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos (sensibilidad del 46%, especificidad del 97%), los datos publicados recientemente por Aljabery et al. Aleccionador: La FDG-PET\/TC no mostr\u00f3 ninguna ventaja sobre el examen habitual con TC ni en sensibilidad (41% frente a 41%) ni en especificidad (86% frente a 89%) [15,16].<\/p>\n

Otros diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Para completar la estadificaci\u00f3n, se recomienda tanto la TC tor\u00e1cica como la gammagraf\u00eda esquel\u00e9tica, ya que los lugares predilectos para la met\u00e1stasis hemat\u00f3gena en el carcinoma urotelial son los pulmones y los huesos [3].<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

A pesar de los importantes avances t\u00e9cnicos, la uretrocistoscopia combinada con la citolog\u00eda de lavado vesical sigue siendo la piedra angular del diagn\u00f3stico en el c\u00e1ncer de vejiga. La variedad de sistemas de marcadores tumorales para el an\u00e1lisis de orina no puede ocultar el hecho de que tanto la sensibilidad como la especificidad de estos sistemas son demasiado bajas para un diagn\u00f3stico significativo. Las t\u00e9cnicas de imagen m\u00e1s recientes pueden mejorar la estadificaci\u00f3n, pero est\u00e1n lejos de predecir con alta probabilidad incluso la diseminaci\u00f3n extravesical (\u2265 T3). Adem\u00e1s, aunque las t\u00e9cnicas modernas de diagn\u00f3stico por imagen pueden mejorar ligeramente la detecci\u00f3n de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos, el 25% de los pacientes con ganglios linf\u00e1ticos positivos siguen clasific\u00e1ndose err\u00f3neamente como ganglios linf\u00e1ticos negativos en el preoperatorio. Por lo tanto, siempre debe realizarse una linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica ampliada como parte de la cistectom\u00eda, independientemente del estado preoperatorio de los ganglios linf\u00e1ticos.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Rais-Bahrami S, et al: Papel contempor\u00e1neo de la imagen avanzada para la estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de vejiga. Urol Oncol 2016; 34(3): 124-33.<\/li>\n
  2. Svatek RS, et al: La econom\u00eda del c\u00e1ncer de vejiga: costes y consideraciones del cuidado de esta enfermedad. Eur Urol 2014; 66(2): 253-62.<\/li>\n
  3. Directrices de la EAU sobre el c\u00e1ncer de vejiga, 2015.<\/li>\n
  4. Rozanski AT, et al: \u00bfSigue siendo necesario el examen bajo anestesia para la estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de vejiga en la era de la imagen moderna? C\u00e1ncer de vejiga 2015; 1(1): 91-96.<\/li>\n
  5. O’Brian T, et al: Ensayo prospectivo aleatorizado de la resecci\u00f3n transuretral del tumor vesical asistida por fotodin\u00e1mica con hexilaminolevulinato (TURBT) m\u00e1s mitomicina C intravesical de disparo \u00fanico frente a la TURBT convencional con luz blanca m\u00e1s mitomicina C en el c\u00e1ncer de vejiga no m\u00fasculo-invasivo de reciente presentaci\u00f3n.  BJU Int 2013; 112(8): 1096-1104.<\/li>\n
  6. Cauberg EC, et al: La cistoscopia por imagen de banda estrecha mejora la detecci\u00f3n del c\u00e1ncer de vejiga no m\u00fasculo-invasivo. Urolog\u00eda 2010; 76(3): 658-663.<\/li>\n
  7. Herr H: Ensayo aleatorizado de cistoscopia de banda estrecha frente a cistoscopia con luz blanca para la reestadificaci\u00f3n (segunda exploraci\u00f3n) de la resecci\u00f3n transuretral de tumores de vejiga. Eur Urol 2015; 67(4): 605-608.<\/li>\n
  8. Lee JY, et al: Un metaan\u00e1lisis en red de los resultados terap\u00e9uticos tras la resecci\u00f3n transuretral asistida por nueva tecnolog\u00eda de imagen para el c\u00e1ncer de vejiga no m\u00fasculo-invasivo: fluorescencia del \u00e1cido 5-aminolaevul\u00ednico frente a fluorescencia del hexilaminolevulinato frente a imagen de banda estrecha. BMC Cancer 2015; 15: 566.<\/li>\n
  9. Pan Y, et al: Imagen molecular endosc\u00f3pica del c\u00e1ncer de vejiga humano mediante un anticuerpo CD47. Sci Transl Med 2014; 6(260): 260.<\/li>\n
  10. Barentsz JO, et al: Estadificaci\u00f3n primaria del carcinoma de vejiga urinaria: papel de la IRM y comparaci\u00f3n con la TC. Eur Radiol 1996; 6: 129-133.<\/li>\n
  11. De Leon AD: Papel de la RM multiparam\u00e9trica en las neoplasias malignas del tracto urogenital. Magn Reson Imaging Clin N Am 2016; 24(1): 187-204.<\/li>\n
  12. Paik ML, et al: Limitaciones de la tomograf\u00eda computerizada en la estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de vejiga invasivo antes de la cistectom\u00eda radical. J Urol 2000; 163: 1693-1696.<\/li>\n
  13. Birkh\u00e4user FD, et al: La combinaci\u00f3n de part\u00edculas superparamagn\u00e9ticas ultrapeque\u00f1as de \u00f3xido de hierro con im\u00e1genes de resonancia magn\u00e9tica potenciadas y ponderadas por difusi\u00f3n facilita la detecci\u00f3n de met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos p\u00e9lvicos de tama\u00f1o normal de pacientes con c\u00e1ncer de vejiga y pr\u00f3stata. Eur Urol 2013; 64(6): 953-960.<\/li>\n
  14. Roth B, et al.: Una nueva t\u00e9cnica multimodal cartograf\u00eda con precisi\u00f3n los puntos de aterrizaje linf\u00e1tico primario de la vejiga. Eur Urol 2010; 57(2): 205-211.<\/li>\n
  15. Swinnen G, et al: FDG-PET\/CT para la estadificaci\u00f3n preoperatoria de los ganglios linf\u00e1ticos del c\u00e1ncer de vejiga invasivo. Eur Urol 2010; 57(4): 641-647.<\/li>\n
  16. Aljabery F, et al: PET\/TC frente a TC convencional para la detecci\u00f3n de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos en pacientes con c\u00e1ncer de vejiga localmente avanzado. BMC Urol 2015; 15: 87.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2016; 4(5): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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