{"id":341062,"date":"2016-08-22T02:00:00","date_gmt":"2016-08-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-cribado-de-la-malnutricion-es-util-en-todos-los-pacientes-con-cancer\/"},"modified":"2016-08-22T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-22T00:00:00","slug":"el-cribado-de-la-malnutricion-es-util-en-todos-los-pacientes-con-cancer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-cribado-de-la-malnutricion-es-util-en-todos-los-pacientes-con-cancer\/","title":{"rendered":"El cribado de la malnutrici\u00f3n es \u00fatil en todos los pacientes con c\u00e1ncer"},"content":{"rendered":"

Entre el 30 y el 80% de todos los pacientes con c\u00e1ncer est\u00e1n desnutridos en el momento del diagn\u00f3stico. La desnutrici\u00f3n aumenta la mortalidad y la morbilidad y reduce la tolerabilidad de las terapias tumorales. La detecci\u00f3n de la malnutrici\u00f3n mediante instrumentos de medici\u00f3n establecidos forma parte de toda terapia tumoral. Los objetivos de la terapia nutricional escalonada son tratar la desnutrici\u00f3n, mejorar la calidad de vida, mejorar el efecto de las terapias tumorales y reducir los efectos secundarios. No se recomienda una dieta cetog\u00e9nica. <\/strong><\/p>\n

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Un hallazgo com\u00fan en los pacientes con c\u00e1ncer es la caquexia tumoral. La caquexia es una p\u00e9rdida de peso causada predominantemente por un estado metab\u00f3lico alterado, generalmente debido al propio tumor. Se trata de una afecci\u00f3n metab\u00f3lica-endocrina compleja. La p\u00e9rdida de peso no s\u00f3lo afecta al porcentaje de grasa corporal, sino tambi\u00e9n a los m\u00fasculos. Los pacientes que sufren caquexia tambi\u00e9n pueden presentar p\u00e9rdida de apetito.<\/p>\n

Se distinguen tres etapas de la caquexia: la precaquexia, la caquexia y la caquexia refractaria. La precaquexia se produce cuando la p\u00e9rdida de peso es inferior al 5% y se presentan cambios metab\u00f3licos. La caquexia refractaria suele aparecer en la fase terminal de las enfermedades tumorales. El metabolismo es entonces catab\u00f3lico y la esperanza de vida restante suele ser inferior a tres meses.<\/p>\n

Dependiendo de la progresi\u00f3n y la localizaci\u00f3n del tumor, entre el 30 y el 80% de los pacientes ya est\u00e1n desnutridos en el momento del diagn\u00f3stico. Ya en 1980, Dewys et al. muestran que entre el 31 y el 87% de los pacientes estaban desnutridos antes del diagn\u00f3stico. En el momento del diagn\u00f3stico, el 16% de los pacientes estaban gravemente desnutridos (Tabla 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Causas de la malnutrici\u00f3n<\/h2>\n

Los cambios metab\u00f3licos asociados al tumor conducen a la malnutrici\u00f3n . Una de las causas es la reducci\u00f3n de la ingesta de alimentos. Esto se debe, entre otras cosas, a una reducci\u00f3n del apetito, cambios en el gusto, efectos psicol\u00f3gicos y xerostom\u00eda. Pero la deshidrataci\u00f3n y la sarcopenia tambi\u00e9n son determinantes caracter\u00edsticos. Un papel central lo desempe\u00f1a la activaci\u00f3n sistem\u00e1tica de las citocinas proinflamatorias y catab\u00f3licas (factor de necrosis tumoral-\u03b1, interleucina-1, interleucina-6, interleucina-8, interfer\u00f3n-\u03b3). Adem\u00e1s, aumentan la lip\u00f3lisis, la oxidaci\u00f3n de l\u00edpidos y la degradaci\u00f3n de prote\u00ednas. El catabolismo de las prote\u00ednas musculares es promovido adem\u00e1s por las citoquinas procac\u00e9ticas. La tasa metab\u00f3lica basal puede aumentar entre un 14 y un 41%. Una situaci\u00f3n hormonal alterada (testosterona, tiroides y hormonas del crecimiento) tambi\u00e9n contribuye al desarrollo de la caquexia (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Como consecuencia de la malnutrici\u00f3n, aumenta la mortalidad. El riesgo de morbilidad tambi\u00e9n aumenta. Se trata de trastornos en la cicatrizaci\u00f3n de heridas, mayor riesgo de dec\u00fabito, infecciones y disfunci\u00f3n de \u00f3rganos. Adem\u00e1s, se reduce la tolerancia de las terapias tumorales.<\/p>\n

Reconocer la desnutrici\u00f3n<\/h2>\n

El cribado de la malnutrici\u00f3n mediante instrumentos de medici\u00f3n establecidos forma parte de toda terapia tumoral. La Puntuaci\u00f3n de Riesgo Nutricional-2002 (NRS-2002) o la Evaluaci\u00f3n Global Subjetiva Generada por el Paciente (PG-SGA) son adecuadas para este fin. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, la NRS-2002 ha demostrado ser un instrumento de cribado validado (Tab. 2) <\/strong>. <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Consiste en un examen previo con cuatro preguntas:<\/p>\n

    \n
  1. \u00bfEl IMC es inferior a 20,5 kg\/m2?<\/li>\n
  2. \u00bfP\u00e9rdida de peso en los \u00faltimos  tres meses?<\/li>\n
  3. \u00bfHa reducido la ingesta de alimentos en la \u00faltima semana?<\/li>\n
  4. \u00bfHay alguna enfermedad grave?<\/li>\n<\/ol>\n

    Si se responde afirmativamente a una pregunta, debe completarse el cribado. La terapia nutricional debe iniciarse en \u22653 puntos (v\u00e9ase el ejemplo del caso).<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Un estudio de aplicaci\u00f3n realizado en Dinamarca demostr\u00f3 que la evaluaci\u00f3n del estado de riesgo de los pacientes por parte de los profesionales sanitarios y del investigador principal era casi siempre la misma, independientemente de si el cribado lo realizaban nutricionistas o enfermeras utilizando la NRS-2002. Kondrupt et al. pudieron demostrar la facilidad de uso de la NRS-2002 mediante el cribado del 99% de los 750 pacientes que ingresaron en el hospital.<\/p>\n

    Principios de la terapia nutricional para el c\u00e1ncer<\/h2>\n

    No existen pruebas claras de que la terapia nutricional para la desnutrici\u00f3n mejore el pron\u00f3stico. Sin embargo, los pacientes se benefician de una mejor respuesta al tratamiento del tumor, as\u00ed como de la reducci\u00f3n de los efectos secundarios durante la terapia. Los objetivos de la terapia nutricional para pacientes con c\u00e1ncer son:<\/p>\n

      \n
    1. Reconocimiento, prevenci\u00f3n y tratamiento de la malnutrici\u00f3n<\/li>\n
    2. Mejorar la calidad de vida<\/li>\n
    3. Mejorar el efecto de las terapias tumorales<\/li>\n
    4. Reducir los efectos secundarios de las terapias tumorales.<\/li>\n<\/ol>\n

      La terapia nutricional para pacientes tumorales desnutridos se divide en seis etapas. La estrategia nutricional de la terapia nutricional es una directriz v\u00e1lida de la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional (DGEM), la Sociedad Europea de Nutrici\u00f3n Parenteral y Enteral (ESPEN) y la Sociedad Alemana de Geriatr\u00eda (DGG). A partir de un NRS-2002 \u22653, la terapia nutricional est\u00e1 indicada (Tab. 3) <\/strong>. Lo ideal es que la terapia nutricional comience en la fase de precaquexia, pero como muy tarde en la fase de caquexia. En la fase de caquexia refractaria, el beneficio de la terapia nutricional ya no est\u00e1 presente.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      Necesidades energ\u00e9ticas y prote\u00ednicas<\/h2>\n

      Las necesidades energ\u00e9ticas <\/em>se calculan del siguiente modo:
      \nPacientes inm\u00f3viles: 20-25 kcal\/kgKG\/d\u00eda
      \nSin p\u00e9rdida de peso: 30-35 kcal\/kgKG\/d\u00eda
      \nCon p\u00e9rdida de peso: 35-40 kcal\/kgKG\/d\u00eda<\/p>\n

      La necesidad de prote\u00ednas <\/em>se calcula de la siguiente manera:
      \nSin p\u00e9rdida de peso: 1,2-1,5 g\/kgKG\/d\u00eda
      \nCon p\u00e9rdida de peso: 1,5-2,0 g\/kgKG\/d\u00eda<\/p>\n

      Las necesidades de hidratos de carbono<\/em> se sit\u00faan entre el 40 y el 50% de la ingesta energ\u00e9tica total. Las necesidades de carbohidratos en la terapia del c\u00e1ncer se debaten tanto en foros no especializados como en revistas profesionales. Hay dos preguntas: \u00bfLa dieta cetog\u00e9nica previene o reduce el crecimiento tumoral? \u00bfUna dieta rica en prote\u00ednas y grasas reduce la progresi\u00f3n tumoral o el riesgo de recidiva?<\/p>\n

      Existen muchos estudios sobre la dieta cetog\u00e9nica en pacientes con c\u00e1ncer para reducir el crecimiento tumoral. En bases de datos electr\u00f3nicas como Pubmed y Cochrane Library, aparecen m\u00e1s de 270 estudios, tanto en humanos como en animales. En los estudios con animales se ha constatado una diferencia en el crecimiento y la supervivencia de los tumores, pero a\u00fan no se ha demostrado en los estudios con humanos. Por lo tanto, se desiste de recomendar una dieta cetog\u00e9nica.<\/p>\n

      No se puede afirmar con certeza si una dieta rica en prote\u00ednas y grasas reduce el riesgo de recidiva. El estudio observacional prospectivo de Meyerhardt publicado en 2012 muestra una correlaci\u00f3n significativa entre la carga gluc\u00e9mica resp. de la ingesta total de carbohidratos y el riesgo de recurrencia. En los pacientes con c\u00e1ncer que est\u00e1n perdiendo peso y presentan una mayor resistencia a la insulina, se recomienda aumentar la ingesta de grasas a expensas de la de hidratos de carbono (proporci\u00f3n 50:50), por un lado para reducir la carga gluc\u00e9mica y por otro para aumentar la densidad energ\u00e9tica de la dieta.<\/p>\n

      Dieta alta en energ\u00eda<\/h2>\n

      En la mayor\u00eda de los casos es necesaria una dieta muy energ\u00e9tica. La base de la terapia nutricional es el enriquecimiento de los alimentos. Esto mantiene o mejora la ingesta de energ\u00eda a pesar de la reducci\u00f3n de la ingesta de alimentos. El enriquecimiento se consigue a trav\u00e9s de alimentos con alta densidad energ\u00e9tica como los aceites vegetales, la nata entera, la mantequilla, los frutos secos, los aguacates, la leche de coco, la miel, el birnel, la leche condensada, la cuajada de nata, etc. Si estas medidas no son suficientes, la maltodextrina y las prote\u00ednas en polvo tambi\u00e9n pueden mezclarse con los alimentos y las bebidas. Una cucharada de maltodextrina aporta unos 9 g de hidratos de carbono y 38 kcal, una cucharada de prote\u00edna en polvo aporta unos 9 g de prote\u00ednas y 38 kcal.<\/p>\n

      Los alimentos bebibles son otra ayuda en la terapia nutricional de los pacientes tumorales desnutridos. Se ha demostrado su eficacia con un nivel de evidencia de A para la radiaci\u00f3n, alto riesgo nutricional de 10 a 14 d\u00edas antes de la cirug\u00eda mayor y para todos los pacientes de cinco a siete d\u00edas antes de la cirug\u00eda abdominal mayor (Directrices ESPEN Oncolog\u00eda 2006). En pacientes tumorales desnutridos y ambulantes, los estudios de Poulsen y Usler pudieron demostrar una mejor cobertura de las necesidades energ\u00e9ticas y prote\u00ednicas, aunque no se evidenci\u00f3 una mejora significativa de la calidad de vida. Por lo tanto, es esencial una discusi\u00f3n detallada con los pacientes sobre las posibilidades y beneficios de la alimentaci\u00f3n por sorbos (Tab. 4<\/strong>).<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      Situaciones nutricionales especiales<\/h2>\n

      En las enfermedades tumorales y las terapias, pueden aparecer molestias como cambios en el gusto, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, diarrea, xerostom\u00eda y estomatitis, sobre todo en la boca, la garganta y el tracto gastrointestinal. El tratamiento nutricional de estas dolencias es muy importante y requiere  un asesoramiento nutricional individual que apoye y acompa\u00f1e espec\u00edficamente a los afectados.<\/p>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1. van Cutsem E, et al: Las causas y consecuencias de la malnutrici\u00f3n asociada al c\u00e1ncer. Europ J Oncology Nursing 2005; Supplt 2: S51-63.<\/li>\n
      2. DeWys WD, et al: Efecto pron\u00f3stico de la p\u00e9rdida de peso antes de la quimioterapia en pacientes con c\u00e1ncer. Am J Med 1980; 69: 491-497.<\/li>\n
      3. Kondrup J, et al: Cribado del riesgo nutricional (NRS 2002): un nuevo m\u00e9todo basado en un an\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos controlados. Clin Nutr 2003; 22(3): 321-336.<\/li>\n<\/ol>\n

        Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

          \n
        • van Eys J: Efecto del estado nutricional en la respuesta a la terapia. Cancer Research 1982; (Suppl.) 42: 747s-753a.<\/li>\n
        • Fredix EW, et al: Efecto de diferentes tipos de tumores en el gasto energ\u00e9tico en reposo. Cancer Res 1991; 51(22): 6138-6141.<\/li>\n
        • Arends J, et al: Directrices ESPEN sobre nutrici\u00f3n enteral: oncolog\u00eda no quir\u00fargica. Clin Nutr 2006; 2: 245-259.<\/li>\n
        • Farber G, et al: C\u00e1ncer y nutrici\u00f3n. Onkologe 2011; 17: 906-912.<\/li>\n
        • Meyerhardt JA, et al: Carga gluc\u00e9mica de la dieta y recurrencia del c\u00e1ncer y supervivencia en pacientes con c\u00e1ncer de colon en estadio 3. J Natl Cancer Inst 2012; 104(22): 1702-1711.<\/li>\n
        • Poulsen GM, et al: Ensayo aleatorizado de los efectos del asesoramiento nutricional individual en pacientes con c\u00e1ncer. Clin Nutr 2014; 33: 749-753.<\/li>\n
        • Uster A, et al.: Influencia de una intervenci\u00f3n nutricional sobre la ingesta alimentaria y la calidad de vida en pacientes con c\u00e1ncer: Un ensayo controlado aleatorizado. Clin Nutr 2013; 29: 1342-1349.<\/li>\n
        • Evans WJ, et al: Caquexia: una nueva definici\u00f3n. Clin Nutr 2008; 27: 793-799.<\/li>\n
        • Kondrup J, et al: Incidencia del riesgo nutricional y causas de una atenci\u00f3n nutricional inadecuada en los hospitales. Clin Nutr 2002; 21: 461-468.<\/li>\n
        • Valenthi L, et al.: Directriz de la Sociedad Alemana de Nutrici\u00f3n. Aktuelle Ern.medizin 2013; 38: 97-111.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(9-10): 26-30<\/em><\/p>\n

          PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(8): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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